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Principais questões sobre Primeiro Período do Trabalho de Parto

13 nov 2018

Sistematizamos as principais questões sobre o Primeiro Período do Trabalho de Parto enviadas pelos usuários do Portal durante Encontro com os Especialistas Kelly Borgonove, enfermeira obstétrica no Hospital Sofia Feldman e do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais e vice presidente da Abenfo Nacional, e Edson Borges, médico obstetra, coordenador da residência médica em ginecologia e obstetrícia no Hospital Sofia Feldman.

O objetivo do bom manejo na fase latente do trabalho de parto é evitar a internação da mulher até que ela esteja em uma fase ativa do trabalho de parto. Com isso diminuem as intervenções desnecessárias e complicações decorrentes da “cascata de intervenções”.

Não existem evidências científicas que justifiquem a restrição de dieta durante o trabalho de parto para as mulheres de risco habitual e aquelas que não apresentem risco para uma cesariana iminente. A dieta neste período não é prejudicial e traz benefícios para a mulher e o bebê. Também, a livre deambulação e posições ortostáticas ajudam a reduzir o tempo de trabalho de parto, reduzem o risco de cesariana, da necessidade de uma anestesia peridural e não parece estar associada à aumento das intervenções ou efeito negativo para a mãe e seu bebê.

Quanto ao toque, apesar de sabermos que são intervenções invasivas, com poucas evidências sobre sua efetividade, eles persistem como método padrão para avaliação do progresso do trabalho de parto. As recomendações atuais são de que o toque não seja realizado em períodos menores que 4 horas em gestações onde não há sinais de complicações. A palpação abdominal e o exame clínico também deve ocorrer, a fim de avaliar rotura de bolsa.

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Perguntas & Respostas

1. Em uma maternidade onde o pré-parto apresenta gestantes de alto risco em tratamento clínico, parturientes e seus acompanhantes, e uma ambiência que dificulta a implantação das Boas Práticas e superlotação, como garantir um cuidado adequado?

Precisamos sempre pensar que a ambiência é um fator facilitador. É muito diferente quando a gente tem uma ambiência favorável para o trabalho de parto e quando a gente tem uma ambiência como essa, descrita na pergunta. É importante lembrar que a ambiência é facilitadora, mas não impeditiva, e muito menos provedora. Não adianta ter um pré-parto lindo, ter vários PPP com banheiras se a equipe continuar prestando uma assistência como é hoje a assistência prestada em alguns lugares do país. A ambiência vai facilitar mas não vai se promover se os profissionais não fizerem bom uso dela. Se eu tenho um ambiente aberto, que não favorece a privacidade da mulher por exemplo, eu posso utilizar biombos, solicitar aos acompanhantes que no momento dos toques eles saiam da sala e retornem após. É possível que se adeque cada serviço à sua realidade.

Outra questão desta pergunta é sobre a gestão do leito. Sobre a superlotação, é parte do nosso trabalho, utilizar técnicas modernas e adequadas de gestão de leitos. No exemplo citado, gestante de alto risco em tratamento clínico no pré-parto: essa gestante não deveria estar no pré-parto. É por isso que hoje se propõe modalidades de Casas da Gestante. A gestante de alto risco, assim que for admitida, não deve ocupar uma vaga de leito no pré-parto, pois a permanência dessa mulher geralmente é longa. E o lugar mais adequado para ela, se ela não puder receber alta, é que ela fique nessa Casa da Gestante. Nem mesmo a enfermaria é o local mais adequado.

Outras questões que também fazem parte da gestão de leitos são:

  • Admissão oportuna – se admitirmos uma gestante que não está em trabalho de parto, ela vai ocupar um leito, e não vai progredir. Essa mulher e seus familiares vão ficar tensos e vão começar a cobrar da equipe coisas que não deveriam, como é o exemplo da cascata de intervenções (intervenções que não se justificam clinicamente mas podem ocorrer por pressões de gestantes e acompanhantes).
  • Mulheres em abortamento ou aguardando esvaziamento uterino ocupando leitos do pré-parto por tempo desnecessário. Uma mulher, após curetagem ou AMIU, pode receber alta assim que ela estiver andando e se alimentando. Esses procedimentos podem ser realizados na modalidade “Hospital Dia”.
    A questão da gestão de leitos e adoção de protocolos clínicos, tanto para gestantes em trabalho de parto, como para outros casos como aborto e AMIU, ajuda a otimizar os leitos do pré-parto.
    Lembrar que alguns pré-partos acabam sendo utilizados também como alojamento conjuntos, pois a alta do recém-nascido tem se postergado em alguns lugares. As altas hospitalares devem ser feitas baseadas em evidências científicas e protocolos que movimentam o leito de uma forma mais funcional. Precisamos avançar em maneiras mais eficientes de dar alta para as mulheres que têm partos normais sem complicações e estão conseguindo amamentar. Alguns hospitais no Brasil adotam o padrão de alta com 24h, enquanto outros adotam 48h. Uma enfermaria lotada afeta, de forma negativa, o pré-parto, impedindo as Boas Práticas de ocorrerem.
    Veja postagem do Portal sobre AMIU: quando e como fazer?

 

2. Trabalho em um serviço onde há profissionais resistentes em relação ao novo modelo de assistência, apesar de abordado o tema e sua importância. Como agir para fazer com que a assistência seja pautada dentro deste modelo?

O primeiro item a ser abordado é o trabalho em equipe, não há o que se discutir. Todas as evidências mostram que vamos ter melhores resultados, tanto maternos quanto fetais. A bandeira que levantamos hoje é o trabalho pautado em um modelo colaborativo, centrado na mulher e baseado em evidências científicas.

Acredito que essa questão da resistência é derivada de dois elementos que são muito importantes. A primeira é que a maioria dos profissionais que atuam hoje nas maternidades foram formados em um modelo que desconhece a normalidade do parto. Essa geração, que hoje atua nas maternidades, se formou em um modelo intervencionista. É muito difícil propor que se pratique uma assistência diferente daquela que nós estamos habituados a praticar. A outra questão é que a formação, além de não ser centrada na normalidade, é uma formação distanciada entre os profissionais. Não há, por exemplo, disciplinas em que estudem juntos médicos, enfermeiras, fisioterapeutas. A formação é individualista e na prática os profissionais vão trabalhar juntos. Somos uma geração de profissionais que não conhece a normalidade, que precisa passar a trabalhar em um modelo que inclui, de uma maneira completamente autônoma, a atuação da enfermeira obstétrica onde modelo preponderante ainda é centrado no médico obstetra. A mulher também passa a ter uma maior autonomia, e questionar as intervenções realizadas pela equipe. É lógico que essa situação causa medo e resistência.

Então como fazer para modificar este cenário?

  • Voltar a conhecer a normalidade, e quem conhece normalidade é enfermeira obstétrica, pois o conteúdo principal da formação médica é a patologia.
  • Precisamos aprender a trabalhar em equipe. Isso implica muitas vezes abdicar de vaidades, abdicar de algum poder.
  • Estabelecer protocolos multidisciplinares baseados em evidências científicas. Com isso, você não deixa na mão do profissional que está no plantão, pois os protocolos melhoram essa atuação.
  • Elaborar um plano de ação estratégico. Esse plano precisa ser baseado no diagnóstico situacional. Por isso, não há uma resposta única porque cada maternidade está em um estágio diferente. No plano deve haver inclusive a divisão de tarefas e todos os profissionais que estão na assistência precisam ser envolvidos (enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos, nutricionistas, médicos, etc).
  • E por fim, discutir evidências científicas.

 

3. Como saber, se a evolução do trabalho de parto está dentro dos parâmetros normais?

Nós temos o partograma, que é uma referência. Mas já sabemos hoje que também o partograma tradicional da OMS, com as linhas de alerta e de ação, merece uma reflexão, já que as novas evidências apontam que estas curvas talvez não representem a normalidade do trabalho de parto. Essa discussão inclusive está em uma publicação do Portal de Boas Práticas, chamada “Aplicação prática do Partograma” e eu sugiro que vocês vejam.

Nós monitoramos a evolução do trabalho de parto pela dilatação do colo uterino, pelo toque. Existem também sinais comportamentais que indicam a progressão do trabalho de parto, e isso é muito interessante. Equipes acostumadas a acompanhar partos em Centros de Parto Normal ou em domicílio, muitas vezes nem fazem toque. Elas acompanham a evolução do trabalho de parto pelos sinais, como vocalização, a questão de respiração, de frequência cardíaca, as secreções vaginais. Tudo isso são sinais indicadores de evolução e progressão do trabalho de parto.

Aqueles dogmas e máximas que existiam há algum tempo na obstetrícia, como “duas horas com colo uterino inalterado significa necessidade de cesariana”, isso não é verdade. “Um centímetro por hora”: nem toda mulher dilata um centímetro por hora, isso é a média, mas nós temos as variações da normalidade. Podemos ter, no primeiro período por exemplo, mulheres que dilatam 0,3 ou 0,4 cm na primeira hora, que vão demorar de 6 a 8 horas para progredir de 4 para 6 centímetro de dilatação. É exatamente por isso que não se recomenda toques em intervalos de duas horas. Isso vai levar a um sobre-diagnóstico de distócia, e vamos acabar fazendo cesariana por distócia sem que haja diagnóstico claro, sem que seja necessário.

É importante utilizar partogramas com curvas atuais e direcionar para cada caso. Lembrar por exemplo, que uma mulher que está em trabalho de parto, fruto de uma indução, não vai progredir como uma mulher que está em trabalho de parto espontâneo; uma mulher que tem bolsa íntegra não será como uma mulher com bolsa rota; uma multípara para uma primigesta. Assim como a mulher pode dilatar menos que 1 cm por hora, ela pode dilatar mais que 1 cm por hora. O trabalho de parto precisa de um acompanhamento. Ele deve ser acompanhado. Ele deve ser cuidado. Cuidado não significa toque de uma em uma hora, ou de duas em duas horas. Eu devo adequar o toque à situação que eu tenho no momento. Lembrando que o toque aumenta o índice de infecção, principalmente quando há bolsa rota. Existem outros meios de fazer o monitoramento dessa mulher, da evolução do trabalho de parto, sem ser com toque fixo. A própria descida da ausculta fetal vai nos mostrar se o bebê está descendo ou não.

Vale lembrar que o toque precisa ser autorizado pela mulher, independente do protocolo que a equipe utilize. Também, não se recomenda a utilização de protocolos com intervalos de toque inferiores a 4 horas.

Não devemos fazer revezando ou multiplicação de toques com o objetivo de ensino. Hoje em dia existem métodos ou instrumentos de ensino para o toque. As evidências mostram que o tipo de luva utilizada (estéril ou não), não está relacionado à maior chances de infecção. Por outro lado, o número de toques sim, está diretamente ligado.

 

4. Quais os sinais que mostram que a gestante iniciou o trabalho de parto? E quantas horas levam do início do trabalho de parto até o nascimento?

Para considerarmos um trabalho de parto, há que se ter contrações uterinas regulares e dilatação cervical progressiva. Considerando a diretriz atual do Brasil, a partir de 4 centímetros é a fase ativa.

Não é possível estimar o tempo, se são 2, 3, 10 ou 20 horas. Vai depender de quem estamos falando: quem é essa gestante? Qual a paridade? É trabalho de parto espontâneo? Não é? Houve analgesia? Vai depender de cada caso. Lembrando que o monitoramento do trabalho de parto é que vai dizer se ele está dentro da normalidade ou não. Quantas horas não é possível dizer.
Existem estudos mostrando que as próprias mulheres sabem quando que o trabalho de parto começou. Talvez a gente sempre deve sempre começar o caminho do diagnóstico perguntando pra mulher: “Você acha que você está em trabalho de parto”? Ela vai nos dizer: sim ou não. Ela sabe do que ela está sentindo.

Como dissemos no início, a questão dos 4 cm e a modificação do colo são sinais. Logicamente existem outros sinais, como o aumento da frequência das contrações, a intensidade das contrações. A subjetividade da mulher tem que ser considerada.

Quanto ao manejo da fase de latência do/ trabalho de parto, ela pode durar 1 dia, 2 dias e compreende um período de tempo muito extenso, que vai desde as 37 semanas até 41 semanas. É um período que a mulher ainda está sob os cuidados da atenção primária, que por sua vez não consegue responder as dúvidas dessa mulher, o significado daquelas dores, que são reais. Não devemos nunca dizer que “isso não é nada, você não está em trabalho de parto”. Essa dor, sempre representa alguma coisa. Ela está em fase latente e a gente tem que dar o suporte para essa mulher. A resposta mais correta para uma mulher que nos procura em uma maternidade, que está em fase de latência, portanto não é o momento de internar ainda, é: “você não está em trabalho de parto ainda, o seu bebê está bem. Estamos à disposição”. Talvez isso seja a melhor resposta.

 

5. Sobre clampear o cordão umbilical, é de imediato ou quantos minutos ou segundos após o nascimento?

Vamos falar de um recém-nascido que está saudável, que não precisa de uma assistência imediata após o parto. O cordão deve ser clampeado em momento oportuno. Não existem evidências para o clampeamento imediato para o recém-nascido saudável. Na diretriz atual brasileira esse momento oportuno é de um a três minutos.

O que acontece em muitas maternidades é o clampeamento imediato quando a mãe é Rh negativo. Não existem evidências que suportem essa prática. Não é preciso realizar o clampeamento imediato para a mãe Rh negativo.

 

6. Gostaria de saber explicações sobre o colo do útero quando está apagado. Como eu identifico, ao fazer o toque, se está próximo ou se vai demorar um dia?

Isso faz parte do processo ensino-aprendizagem. Metodologias de ensino que usam manequins devem ser utilizadas. O aprendizado disto se faz com a prática. O que recomendamos é que não se faça toques com o objetivo de ensino e aprendizagem. Não podemos submeter a mulher à toques repetidos para que se faça ensino. O ensino precisa acontecer nos hospitais, nas maternidades, principalmente naquelas que são escolas. Mas é preciso limitar isso. O toque deve ser feito pelo estudante ou residente que está acompanhando aquela mulher. Não deve haver mais de um estudante ou um residente fazendo o toque na mesma mulher. Se necessário, esse toque precisa ser identificado pelo preceptor.

 

7. Existe alguma indicação para episiotomia?

Essa pergunta está muito relacionada com o segundo período do trabalho de parto. Não existe uma indicação clara para episiotomia. Alguns estudiosos acham que não existe indicação nenhuma. Outros ainda acham que existem algumas situações em que ela pode ser indicada, como por exemplo: parto instrumentado, pélvico, prematuro, macrossômico ou cicatriz prévia. Ainda assim, nenhuma dessas indicações têm evidências que sustentem a prática. Na verdade, o que vemos é que pélvico, prematuro e mesmo parto instrumentado, na grande maioria das vezes a episiotomia não é necessária.

Vale lembrar que qualquer intervenção de rotina não tem evidência científica que a sustente. A não ser uma cesariana para uma paciente com placenta prévia total, onde não há o que se questionar.

Veja postagem do Portal sobre Segundo Período do Trabalho de Parto.

 

8. Quando a parturiente está com infusão de ocitocina a movimentação dela deve ser restringida?

De forma alguma. Se o único motivo para a restrição é a infusão de ocitocina, não há evidências de que ela deve ficar restrita.
O que ocorre com o uso da ocitocina sintética, é que ela precisa ser realizada em bomba de infusão. Utilizar ocitocina sintética sem bomba de infusão é uma má prática. Nesse caso, não adianta falar pra mulher que ela pode caminhar com a bomba de infusão se eu não oferecer um suporte que tenha rodinhas para ela caminhar. Não adianta dar um suporte fixo, ou suporte nenhum para a bomba de infusão e falar pra ela que ela pode caminhar.

 

9. Qual o tempo máximo que posso esperar, sem realizar intervenção, depois da ruptura da bolsa?

À medida que o tempo passa após a ruptura da bolsa, aumenta o risco de infecção intra amniótica e endometrite. Mas esse risco aumenta de forma significativa após 18 horas. A princípio, não existe um tempo máximo. A maioria dos serviços brasileiros espera em torno de 6 a 12 horas. No exterior espera-se até mais que 12 horas. Mas é importante que a mulher esteja esclarecida que após 12 ou 18 horas, tempos adicionais de espera estão relacionados com o aumento do risco de infecção intra amniótica e endometrite pós parto. Ainda assim, isso não aumentou de forma significativa o risco de admissão do bebê à uma UTI neonatal.

Importante ressaltar a necessidade de incluir as mulheres e suas famílias no seu cuidado, informando-a sobre os riscos e benefícios das condutas.

 

10. Quais as características clínicas que caracterizam a fase latente do parto que a diferenciam da fase ativa? Existem cuidados específicos para a fase latente e a fase ativa do trabalho de parto?

A característica clínica principal é a dilatação, mas não é a única. Intensidade e progressão das contrações são outras características importantes. A dilatação de 4 cm é um parâmetro. Podemos ter mulheres com 5 ou 6 cm de dilatação que não estão em trabalho de parto franco. Por outro lado, pode haver uma mulher com dilatação inferior e que tenha contrações mais frequentes e intensas. Inclusive, se isso ocorrer é importante que a equipe faça um diagnóstico diferencial de descolamento prematuro de placenta, já que não é usual que uma mulher com pouca dilatação tenha contrações tão frequentes e tão intensas.

Em relação ao cuidado específico da fase latente, o principal cuidado seria o apoio, o acolhimento. Pode-se também utilizar outros instrumentos que e dispositivos que existam na sua Unidade. Alguns hospitais contam com núcleos de terapias integrativas (não são muitos), e lá fazem escalda pés, auriculoterapia. Logicamente, terapias farmacológicas podem ser usadas, mas nem sempre são tão eficazes. Podemos usar Buscopam, ou algum anti histamínico, do qual podemos aproveitar seu efeito sedativo. Isso pode ser utilizado, não temos tantas evidências mas pode.

A fase latente é uma fase muito pouco estudada, sabe-se muito pouco. E talvez por isso a gente maneja de uma maneira tão inadequada. Na fase latente a mulher precisa mais de uma doula e permanecer em casa a ir para uma maternidade. O desejável é que toda mulher tenha uma doula. As doulas têm papel fundamental no manejo da fase de latência do parto e nas demais fases também. Todas as evidências científicas demonstram que a participação de doulas na assistência ao parto melhoram o índice de satisfação da mulher.

O que a gente vê na prática, como principal estratégia para que a gente possa liberar para o domicílio a mulher em fase latente é dizer para ela que o bebê estão bem, e que aquilo faz parte da normalidade do parto, são as contrações preparatórias. E que é melhor que ela fique em casa. Precisamos utilizar nossas habilidades de aconselhamento para fazer isso. Sentar ao lado desta mulher, gastar tempo com ela, com a família dela, até porque muitas vezes a família está mais ansiosa que ela.

 

11. O cuidado à mulher em trabalho de parto e parto deve ser multidisciplinar. Como harmonizar este cuidado respeitando os interesses das categorias profissionais, assegurando parto e nascimento com respeito e humanização na assistência?

Não há dúvida que a assistência deve ser multidisciplinar. Todas as categorias precisam ter muito claro que não é uma disputa por espaço. A assistência ao parto é mão de obra intensiva. O padrão ideal, que está na literatura, é um profissional por paciente, pelo menos na fase ativa do trabalho de parto. É impossível que este nível de cuidado seja ofertado somente por médicos.
A outra questão é que o tipo de assistência que a mulher em trabalho de parto requer, é o tipo de assistência que tem a expertise principal a enfermeira obstétrica. Veja postagem do Portal sobre Trabalho interdisciplinar na assistência ao parto e nascimento: a atuação da enfermagem obstétrica

E para harmonizar isso, é importante que os profissionais médicos percebam que não há uma disputa por espaço. E as enfermeiras com a formação adequada têm competência para assistir, de maneira autônoma, todo trabalho de parto, desde admissão até a alta. Isso é legal, não existe nenhum impedimento na legislação brasileira para que isso aconteça.

A assistência, além de ser legal, é uma assistência qualificada. Os estudos mostram que a assistência por enfermeiras obstétricas oferece melhores resultados em alguns aspectos. Em outros, não há diferenciação dos resultados de cuidado prestado por médicos. Não havendo nenhum resultado onde a assistência prestada por enfermeiras obstétricas tenha sido pior que a prestada por médicos.

Enfermeiras e médicos também precisam conversar mais. A comunicação exige treinamento e aprendizado. Faz parte dos processos de integração das equipes, treinamento em comunicação, existem técnicas para isso.

A ideia é focar na tríade da humanização: cuidado focado na mulher, em equipe multidisciplinar e baseado em evidências científicas.

 

12. Quais intervenções são necessárias e não podemos deixar de fazer no trabalho de parto?

O que não podemos deixar de fazer durante o trabalho de parto é o monitoramento materno e monitoramento fetal.
Veja postagem do portal sobre Avaliação do bem-estar fetal intraparto

Se o trabalho de parto estiver dentro da normalidade, nenhuma intervenção é necessária. O nosso objetivo de monitorar é identificar o desvio da normalidade. Nesse caso, fazemos a intervenção indicada para cada desvio da normalidade.

 

13. Qual é a orientação quanto às posturas possíveis em um quadro onde o feto não está bem encaixado?

Se o bebê que está em OS (occipto sacro), a posição de Gaskin (posição de quatro apoios) ajuda a o bebê a rodar em uma variedade mais favorável, a rodar para OP (occipto pube). Mas se o bebê não está encaixado, não conheço nenhuma posição específica. Ainda assim, as posições verticais e a deambulação são indicadas para todas as situações, independente da altura da apresentação. Provavelmente, um bebê que está mais alto irá se beneficiar de posições mais verticais.

Lembrando a posição do feto só será importante no momento do trabalho de parto. Um feto pélvico, transverso, com 30, 34, 35 semanas em uma mulher que não está em trabalho de parto, não diz nada. Ele pode se movimentar e no trabalho de parto estar cefálico.

 

14. Se houver bolsa rota, a mulher pode ser incentivada a deambular? Aprendi que poderia ter risco de prolapso de cordão. Isso ainda é válido ou o feto, ao descer, fecha o orifício evitando o prolapso?

O prolapso de cordão tem fatores de risco que conhecemos bem: bebê pélvico, prematuro, bolsa rota em manejo conservador, polidramnia. Já uma paciente de risco habitual, que não tenha qualquer um destes fatores de risco, que está progredindo bem no trabalho de parto, que teve a ruptura artificial ou espontânea de membranas, com bebê encaixado, não alto (plano -1 ou até -2), não contra indicamos que a paciente assuma posições verticais. Logicamente devemos continuar o monitoramento fetal e continuar ao lado desta paciente.

Lembrar que uma grande parte dos casos de prolapso de cordão ocorrem por amniotomia precoce, com feto não insinuado. Temos um grande número de casos de prolapso de cordão por iatrogenia.

 

15. Quais os critérios para a realização de amniotomia?

A amniotomia é uma das intervenções realizadas para correção de distócia no trabalho de parto. Distócia é um trabalho de parto anormal. Para que se faça uma amniotomia primeiro há que se ter um diagnóstico de distócia. Utilizando os critérios de distócia recomendados pela ACOG (Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia): pelo menos 4 horas de bom padrão de contração e colo inalterado após 6 cm. Nesse caso recomenda-se amniotomia.

Outro critério muito utilizado é para paciente que está em indução de trabalho de parto. Se a amniotomia for factível e segura, ou seja, se o bebê não está tão alto e o colo já tem algum grau de dilatação, os estudos mostram que a amniotomia mais precoce aumenta as chances da mulher evoluir para um trabalho de parto normal e diminui o tempo, desde a amniotomia até o parto normal. Lembrando que a amniotomia nesse caso deve ser complementar à indução. A amniotomia isolada não é considerada efetiva para indução do trabalho de parto.

 

16. O trabalho de parto induzido pode ser acompanhado por enfermeira?

Depende do tipo de indução e do trabalho de parto. Lembrando que a enfermeira é o profissional que vai cuidar. Quando a gente fala em uma gestante de alto risco falamos que o médico deve ser o profissional sempre presente, porque é uma paciente que demanda mais cuidados. E se é uma paciente que demanda mais cuidados, ela vai precisar também de uma enfermeira obstétrica ao lado dela. Não é uma assistência que vai ser prestada exclusivamente pela enfermeira obstétrica, mas ela deve sim estar presente neste acompanhamento, desde o início da indução até o parto. A enfermeira não deve ser excluída dessa cena, pelo contrário, ela quem vai cuidar. Por exemplo, uma mulher com pré-eclâmpsia grave: fazer o monitoramento da diurese, dos dados vitais, ausculta fetal que deve ser realizada em um intervalo menor de tempo. A enfermeira obstétrica tem um papel central na assistência ao parto, independente da categoria de risco.
O acompanhamento à mulher de alto risco deve ser multidisciplinar, de preferência interdisciplinar.

 

17. Qual o intervalo entre as auscultas fetais de gestantes em trabalho de parto?

Vai depender da gravidade da gestante. Se é uma gestante de baixo risco ou uma gestante de alto risco.

Em gestações de baixo risco a ausculta durante o primeiro período deve ser realizada a cada 30 minutos. No período expulsivo a cada 5 minutos ou após cada contração.

Para a gestante de alto risco a ausculta será em um intervalo menor: a cada 15 minutos durante o primeiro período.
Esses são os intervalos adotados pela maioria das diretrizes, embora não haja consenso em todos os estudos. Ainda assim, os intervalos sempre variam de 15 a 30 minutos para o primeiro período, o que reforça a necessidade de uma enfermeira obstétrica presente no cuidado à parturiente.

 

18. Trabalho com cuidado pré natal e a partir da 38ª semana de gestação ensino e faço exercícios preparatórios para o parto, além de ensinar sobre a dinâmica uterina os sinais de possíveis de trabalho de parto. O que mais podemos abordar com estas gestantes para melhorar o cuidado?

A primeira coisa seria trabalhar com a gestante a normalidade. Assim como precisamos trabalhar a normalidade com os profissionais. Trabalhar que ela está gestando, que ela não está doente. Que não existem verdades como: “toda mulher vai parir com 39 semanas”, tanto que a data provável do parto se chama provável. Trabalhar que é possível esperar se o bebê está bem. Incluir também a família, pois muitas vezes é ela que tem dificuldade de entender algumas questões. Tentar trazer algum familiar no pré natal, o companheiro ou qualquer acompanhante que ela quiser.

Lembrar que essa mulher é bombardeada o tempo todo, com cenas de novelas e do dia a dia por exemplo, dizendo que o parto deve acontecer com 39 semanas, que precisa ocorrer rapidamente. Existe toda uma cultura do parto e nascimento que precisa ser muito bem trabalhada durante o pré natal.

 

19. A presença de mecônio no nascimento indica sofrimento fetal?

Sofrimento fetal é um termo que não se recomenda utilizar.

O mecônio não é sinal ou sinônimo de acidemia fetal, que é o que está relacionado com óbito fetal ou sequelas. O mecônio pode ser entendido como sinal de alerta. Mas o mecônio pode ser também fisiológico, como reflexo de maturidade do sistema gastrointestinal do feto.

O mecônio, a princípio, não está incluído nos algoritmos para tomada de conduta no segmento do trabalho de parto. A decisão de continuar seguindo ou não uma paciente que está em trabalho de parto, cujo bebê apresentou mecônio, é dada pela ausculta fetal, pela cardiotocografia e pela progressão do trabalho de parto, não pela presença do mecônio em si.

 

20. Alguns médicos fazem toque com espéculo de coleta de preventivo. É correto?

Não faz nenhum sentido. O toque tem um objetivo, que não é dado pelo espéculo.

O exame especular pode ocorrer no momento da admissão se a mulher tem queixa de perda de líquido, ou sangramento, para fazer um diagnóstico, identificar a origem do líquido ou do sangue. Mas durante o trabalho de parto o uso do espéculo não está incluído nos procedimentos indicados. Além de não estar indicado, precisa-se pensar na dor que esta prática pode causar na mulher.

 

21. Será que nós, profissionais, ao realizarmos o toque, não ficamos muito presos só na dilatação?

Sim, muitas vezes isso acontece. É importante lembrar que o toque, quando a gente faz o exame, a gente não só vê dilatação. Obviamente a primeira coisa que procuramos é a dilatação. Mas também, as condições do colo: qual é a posição, consistência, apagamento, dilatação.
A apresentação fetal é muito importante, inclusive porque pode definir ou não a via de parto. E por isso é importante que ela seja feita de maneira extremamente precisa, avaliando o grau de rotação, de deflexão, se existe bossa ou não, a altura em relação à pelve materna, o estado das membranas, se a bolsa está íntegra ou rota, se a membrana está aderida ao pólo cefálico ou não, se durante as contrações a membrana vai estar protrusa ou não.

Também vamos avaliar as condições da pelve materna, mesmo que isso não seja indicativo de cesariana.

Isso é muito importante para quem é preceptor de residência, tanto médica quanto de enfermagem obstétrica. No processo de aprendizado cobrar isso de quem está aprendendo, que estes questionamentos façam parte do treinamento.

Em algumas situações, nem mesmo pessoas com o nível de competência muito alto acertam com precisão a variedade da apresentação.
Bebês em posição OS (occipto sacro) descem mais lentamente, por isso é importante que a gente busque por este diagnóstico durante o toque. Se a progressão está sendo lenta, possivelmente é um OS. É importante saber isso para o caso de adotar medidas que tentem mudar isso, como a mudança para a posição de Gaskin ou uma rotação manual da apresentação se o bebê já estiver encaixado e até mesmo para a indicação de parto vaginal instrumentado.

 

22. Qual é a causa de taquissistolia, mesmo na ausência de indução com ocitocina? Como proceder em casos como este?

Na ausência de ocitocina devemos pensar em DPP (descolamento de placenta).

O que fazer? Ficar ao lado da paciente e colocar uma cardiotocografia (CTG) se disponível. Se for realmente DPP outros sinais, como sangramento, devem aparecer, daí a necessidade de permanecer ao lado da paciente.

Poderia-se pensar fazer um tocolítico, mas neste contexto citado, em que não há ocitocina, até que se prove o contrário, pode ser um descolamento de placenta. É um sinal para ficar atento.

 

23. No caso de trabalho de parto de prematuro, é indicado que a paciente seja incentivada a adotar posições verticais?

Vai depender de qual pré termo estamos falando e se realmente ela está em trabalho de parto pré termo.

Supondo que a mulher esteja na fase ativa do trabalho de parto prematuro, e que a tocólise falhou, não existe nenhum problema que ela assuma posições verticais. A prematuridade em si não contra indica. Se ela está em trabalho de parto ativo, vamos acompanhá-lo da mesma forma.

 

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