Principais Questões sobre Stewardship de Antimicrobianos: da teoria à prática

Sistematizamos as principais questões abordadas durante Encontro com os Especialistas Roseli Calil, médica neonatologista do Caism/Unicamp; Vanessa Vilas-Boas, professora da Faculdade de Enfermagem da Unicamp; Camila Almeida, médica infectologista do Grupo Santa Joana; Fábio Motta, médico, Vice-Diretor de Qualidade e Pesquisa Clínica e Coordenador do Programa de Stewardship de Antimicrobianos do Hospital Pequeno Príncipe; Luiza Souza Rodrigues, biomédica, microbiologista, assistente de pesquisa no Instituto de Pesquisa Pelé Pequeno Príncipe; e Marinei Campos Ricieri, farmacêutica clínica, Especialista Líder do Núcleo de Pesquisa Clínica e Coordenadora do Programa de Stewardship de Antimicrobianos do Hospital Pequeno Príncipe, realizado em 26/01/2023.

Antimicrobianos são amplamente utilizados em neonatologia, o que aumenta as chances de desenvolvimento de bactérias multirresistentes, sepse tardia, enterocolite e mortes neonatais. Falar sobre gerenciamento de antimicrobianos é falar sobre qualidade na assistência e sobre a vida humana.

A Resistência Antimicrobiana é reconhecida mundialmente, pelos orgãos competentes, como uma ameaça global à Saúde Pública. O tema em questão tem grande relevância pois infecções por microrganismos resistentes estão associadas ao aumento da morbimortalidade dos pacientes e ao aumento dos custos na assistência à saúde. Além disso, o tema se conecta à problemática do uso excessivo e indevido de antimicrobianos e à baixa expectativa de novos antimicrobianos. O plano de ação global desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) estabelece 5 objetivos, sendo o 4º objetivo, sobre o uso racional de antimicrobianos.

Enquanto resistência aos antibióticos refere-se especificamente à resistência que ocorre em bactérias que causam infecções, a resistência antimicrobiana é um termo mais amplo, abrangendo também a resistência a medicamentos para tratar infecções causadas por outros microrganismos, como parasitas (ex: malária), vírus (ex: HIV) e fungos (ex: Candida spp.).

O termo em inglês Stewardship é utilizado para falar sobre a operacionalização de um Programa de Gerenciamento de Antimicrobianos (PGA) dentro dos serviços de saúde e está muito ligado à melhoria de qualidade.

No Brasil temos legislações que tratam do uso racional/adequado de microbianos nas unidades de saúde, assim como da criação de comissões responsáveis pela operacionalização de medidas de boas práticas para o bom uso desses medicamentos (RDC nº7 de 24/02/2010, Art. 45).

Gerenciar o uso de uma classe tão complexa de medicamentos requer esforços amplos e multiprofissionais, incluindo médicos, enfermeiros, farmacêuticos responsáveis por atividades de farmácia clínica, microbiologistas, gestores e profissionais especializados em tecnologia de informação. O farmacêutico clínico, especialmente, é um profissional chave no processo de indicação do antimicrobiano junto com o médico.

O Centro de Controle de Doenças (CDC) recomenda um esquema que relaciona as estratégias para o gerenciamento de uso de antimicrobianos dentro do PGA:

Legenda: ATM – antimicrobianos; PAC – Pneumonia Adquirida na Comunidade; ITU – Infecção do Trato Urinário

Adequações no esquema podem ser feitas de acordo com a realidade de cada serviço. Os programas de gerenciamento de antimicrobianos devem apresentar:

1. intervenções prioritárias: evidências apontam que a auditoria prospectiva, feedback, é a mais eficaz em hospitais;
2. intervenções baseadas em infecções comuns: serão escolhidas de acordo com o perfil epidemiológico infeccioso de cada unidade;
3. intervenções baseadas no prescritor: realizar o cálculo de doses de acordo o peso, idade ou idade gestacional corrigida. Ficar atento para o ajuste de dose conforme o paciente ganha peso; 
4. intervenções baseadas na farmácia clínica: analisar a efetividade da antibioticoterapia levando em conta os aspectos farmacocinéticos do antimicrobiano e do paciente crítico, principalmente em sepse. Os ATM hidrofílicos podem estar em níveis subterapêuticos em condições que tenham desequilíbrios de volume.
5. intervenções baseadas nos resultados laboratoriais: 
   • analisar a necessidade da antibioticoterapia levando em conta os resultados laboratoriais em conjunto com os aspectos clínicos;
   • Diferenciar colonização de infecção;
   • Discutir a necessidade ou não de modificar a antibioticoterapia de acordo com o perfil de suscetibilidade aos antimicrobianos do patógeno;
   • Rever estratégias de controle de infecção e diretrizes de terapia empírica, considerando relatórios de vigilância gerados a partir dos dados laboratoriais;
6. intervenções baseadas na enfermagem: vigilância, monitoramento e medidas de precaução. O enfermeiro da CCIH, especificamente, tem a função tanto de ação como de formação/educação permanente dos profissionais que fazem parte do cuidado dos pacientes com o objetivo de boas práticas e fortalecimento do programa de gerenciamento de antimicrobianos.

Time-out de Antimicrobianos

É a reavaliação formal dos antimicrobianos, em intervalo de 48 – 72 horas, após o início da antibioticoterapia empírica. Orientações mais atuais estimulam a reavaliação 36-48 horas. É uma “pausa” estruturada na qual deve ser avaliada a via, a dose, o descalonamento, a indicação e a duração do antimicrobiano.

O grande desafio é que, uma vez iniciado o antimicrobiano, é importante reavaliar o paciente e suspender o tratamento de infecção descartada, de modo a evitar o uso sem benefício. O momento ideal para o time-out são as primeiras 48 – 72 horas, pois é o tempo limite que favorece a oportunidade estruturada para revisar o uso do antimicrobiano, através de parâmetros clínicos e laboratoriais. A partir de 72 horas até 04 dias é o que a literatura chama de time-out tardio. A eficiência do time-out tem relação direta com a eficiência do laboratório de microbiologia e a boa comunicação (efetiva) dos resultados laboratoriais.

Perguntas direcionadoras para o time-out:

• O paciente tem uma infecção e está respondendo ao tratamento?
• O antimicrobiano está com a indicação e a dose corretas?
• O antibiótico pode ser interrompido ou escalonado?
• O paciente tem critérios para fazer antibioticoterapia via oral?
• Qual será a duração do tratamento?

Sistematização do time-out: participação do farmacêutico clínico, eleger o antimicrobiano, definir critérios para a análise do antimicrobiano e triar casos para discussão, organizar a documentação de todo o processo.

Principais ganhos do time- out: desde nenhuma mudança (ganho) à redução do espectro, mudanças de vias de venoso para o oral, descontinuação do ATB, alteração do tempo de tratamento de 7 para 5 dias ou de 5 para 3 dias, por exemplo, documentação do plano de antibioticoterapia e a redução dos dias de terapia com ATB.

O trabalho multiprofissional é fundamental para a consolidação do programa de gerenciamento de antimicrobianos.

O trabalho do laboratório é essencial para se implementar o programa de gerenciamento de antimicrobianos.

O investimento no diagnóstico laboratorial é a base para os profissionais tomarem as melhores decisões.

Abaixo, gravação do Encontro na íntegra:

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Perguntas & Respostas

Como citar

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira. Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente. Postagens: Principais Questões sobre Stewardship de Antimicrobianos: da teoria à prática. Rio de Janeiro, 23 mar. 2023. Disponível em: <https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-recem-nascido/stewardship-de-antimicrobianos-da-teoria-a-pratica/>.