Gestão de Riscos e Investigação de Eventos Adversos Relacionados à …

Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Gestão de Riscos e Investigação de Eventos Adversos Relacionados à Assistência à Saúde.Brasília: Anvisa,2017.

A preocupação com a segurança do paciente decorre do atual cenário de elevada incidência de danos aos pacientes durante a assistência à saúde. Estimativa da Organização Mundial de Saúde (OMS) evidenciou que um em cada dez pacientes sofre dano ao receber assistência hospitalar em países desenvolvidos, e esse número pode ser ainda maior em países em desenvolvimento.

O relatório “Errar é Humano”, publicado pelo Institute of Medicine (IOM), em 1999, constitui um marco referencial para a Segurança do Paciente, por alertar que nos Estados Unidos da América (EUA), um elevado número de mortes era atribuído aos eventos adversos (EA) relacionados à assistência à saúde, sendo essa incidência mais elevada do que as mortes por câncer de mama e Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA).

Diante deste cenário, em 2002, durante a 55ª Assembleia Mundial de Saúde, a OMS publicou a Resolução WHA 55.18, “Qualidade da atenção: segurança do paciente”, como um alerta sobre a importância do tema nos serviços de saúde. A partir daí, seguiu-se a implantação de instituições voltadas para o tema e vários países, tais como a National Pacienty Safety (NPS), no Reino Unido, a Danish Societe for Pacient Safety, na Dinamarca, a Australian Patient Safety Agency, na Austrália e a Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), nos EUA.

Em 2004, durante a 57ª Assembleia Mundial da Saúde, a OMS lançou a Aliança Mundial para a Segurança o Paciente, com o objetivo principal de coordenar os programas de segurança do paciente nos países membros, fomentando ações para promover a segurança do paciente nos países signatários. Destacam-se as campanhas Patient Safety e Patients for Patient Safety.

Desde 2004, com o lançamento da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente pela OMS, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), por meio da Gerência de Tecnologia em Serviços de Saúde (GGTES), tem implementado ações para promover a melhoria da qualidade e segurança do paciente nos serviços de saúde, especialmente no controle e prevenção das Infecções relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS). Com a publicação dos Desafios Globais da OMS “Uma assistência limpa é uma assistência segura” e “Cirurgias seguras salvam vidas”, foram intensificadas as ações relacionadas às práticas de higienização das mãos e da cirurgia segura.

Em 2013, o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) foi instituído pela Portaria GM n°. 29 de 1 de abril de 2013, a fim de atender, entre outros, à demanda de prevenção de EA em serviços de saúde, os quais podem causar danos permanentes, óbitos e aumento dos custos hospitalares.

No sentido de regulamentar as ações de segurança do paciente, atendendo aos objetivos do PNSP, ainda em 2013 foi publicada pela Anvisa, a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) da Anvisa n°. 36. A RDC incorpora os conceitos de gestão de risco e traz a obrigatoriedade da criação do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) nos serviços de saúde, além da notificação, vigilância e monitoramento dos incidentes relacionados à assistência à saúde6.

Para organizar as ações de forma a operacionalizar a vigilância e o monitoramento dos incidentes relacionados à assistência à saúde, promovendo a melhoria da qualidade e segurança do paciente, foi publicado pela Anvisa, em 2015, o “Plano Integrado para a Gestão Sanitária da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde – Monitoramento e Investigação de Eventos Adversos e Avaliação de Práticas de Segurança do Paciente”.

Disponível em: <https://www20.anvisa.gov.br>