Manual de Orientação – Endoscopia Ginecológica

Brasil. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Comissões Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrícia. Endoscopia Ginecológica. 2011.

Introdução
Sangramento uterino anormal é definido como qualquer sangramento genital fora dos padrões normais da menstruação. É uma das alterações ginecológicas mais prevalentes na mulher em vários períodos de sua vida e representa cerca de 20% das queixas clínicas nos ambulatórios de ginecologia. Alterações do sangramento menstrual normal afetam 30% das mulheres em alguma fase em seus anos reprodutivos, nos Estados Unidos.

Diagnóstico e Tratamento Histeroscópico
O grande número de causas de sangramento uterino anormal reforça a necessidade da boa anamnese e exame físico cuidadoso, evitando-se assim exames subsidiários desnecessários. Devem ser pesquisadas alterações sistêmicas, hormonais e orgânicas. O exame subsidiário inicial é a ultra-sonografia transvaginal, método indireto, com alta sensibilidade, mas baixa especificidade principalmente em lesões focais e no período reprodutivo. Na pós-menopausa, o eco endometrial deve ser fino, homogêneo, bem visualizado e menor que 5mm. Este critério exclui a possibilidade de adenocarcinoma do endométrio com valor preditivo negativo (VPN) de 99%. Já o eco endometrial espessado, maior ou igual a 5 mmtem valor preditivo positivo (VPP) menor que 10% para qualquer afecção e 4% para câncer ou hiperplasia, sendo necessário avaliação adicional para esclarecimento diagnóstico.A obtenção de amostra endometrial, sem visibililização direta, para avaliação da cavidade uterina é uma técnica de pouca acurácia para diagnóstico de afecções endometriais focais comumente associadas com o sangramento uterino anormal, como pólipos endometriais, miomas submucosos, e lesões pré-malignas e malignas. A curetagem uterina semiótica embora seja altamente sensível para diagnóstico do câncer de endométrio e lesões pré-malignas, falha no diagnóstico das lesões focais. Em 60% dos casos avalia menos da metade da cavidade uterina e em 16% menos de um quarto (Stock e kanbour , 1975) A histeroscopia ambulatorial indicada nos casos de suspeita de afecções do endométrio, possibilita a visibilização de toda a cavidade, das características do endométrio e propicia biopsia dirigida ou retirada completa de lesões focais, apresentando varias vantagens em relação à curetagem uterina: não é necessário internação hospitalar e anestesia e tem maior acurácia no diagnóstico e tratamento das lesões focais como pólipos e pequenos miomas. Miomas maiores, com grande componente submucoso, são abordados preferencialmente através da histeroscopia cirúrgica com uso do ressectoscópio.A ablação-ressecção endometrial histeroscópicacomdestruição controlada da camada basal tem indicação principalmente nos casos de menorragia em ciclos consecutivos, não responsiva a tratamento clínico, em pacientes com coagulopatias ou em tratamento com anti-coagulantes, e aquelas com prole definida sem desejo de nova gravidez. São elegíveis para este tipo de tratamento mulheres que não tenham alterações uterinas intracavitárias significantes e preferencialmente com histerometria menor que 10cm.A ressecção endometrial transcervicalpode ser realizada com ressectoscópio e alça de ressecção monopolarou bipolar. Pode-se também realizar a cirurgia com alça elétrica em ‘rollerball’ que apenas destrói o endométrio sem ressecá-lo.Há aindadiversastécnicas de ablação-ressecção de segunda geração como por exemplo, a ablação bipolar controlada por radiofreqüência (novasure–novacept) onde a profundidade da ablação é controlada pelas características físicas do tecido, interrompendo automaticamente o processo com a mudança da resistência. O diagnóstico e tratamento histeroscópico das diferentes causas envolvidas na etiologia do sangramento uterino anormal, são altamente efetivos com técnicas mais conservadoras e com vantagens em relação aos métodos mais radicais, mas, seu sucesso depende muito da experiência do histeroscopista.

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