Principais Questões sobre Planejamento Reprodutivo: contracepção

Sistematizamos as principais questões sobre contracepção, enviadas pelos usuários do Portal durante Encontro com as Especialistas do IFF/Fiocruz Ana Lúcia Tiziano (Assistente Social) e Maria Albina Catellani (Ginecologista), realizado em 12/07/2018.

Veja também: Postagem sobre o tema

O planejamento reprodutivo nos remete aos direitos reprodutivos. Todas as pessoas devem ter direito a fazer sua escolha reprodutiva e de ter acesso a informações qualificadas e seguras, além de ter acesso aos meios e métodos para ter seus objetivos atingidos.

Como política pública de saúde, o planejamento reprodutivo requer uma organização dos serviços e dos processos de saúde no desenvolvimento de ações, com atividades educativas e atividades clínicas que possam dar conta de questões relacionadas à pré-concepção, à investigação inicial e abordagem da infertilidade, acesso à tecnologias de reprodução assistida quando necessário, bem como à contracepção e esterilização cirúrgica voluntária, desde que respeitados os critérios da lei do planejamento familiar.

Quando falamos em métodos contraceptivos devemos sempre reforçar a importância da dupla proteção, com a utilização do preservativo, masculino ou feminino, junto com o método escolhido pela usuária A escolha do método contraceptivo deve ser sempre da usuária; a menos que existam contraindicações formais, essa escolha deve ser respeitada.

O método ideal não existe (aquele 100% eficaz, seguro, fácil de ser usado, barato e isento de efeitos colaterais). Não existindo o método perfeito, o melhor é escolher um método que deixe a usuária mais confortável e que melhor se adapte ao seu estilo de vida e condições de saúde.

Abaixo a gravação do Encontro na íntegra.

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Quanto aos métodos disponíveis

O preservativo masculino é o único método não definitivo que pode ser utilizado pelo homem. Esse método oferece uma proteção muito consistente contra as doenças sexualmente transmissíveis, é de fácil acesso, barato e fácil de ser usado.

O preservativo feminino oferece proteção contra doenças sexualmente transmissíveis maior que o preservativo masculino, porque além de recobrir as paredes da vagina, ele recobre também parte da vulva. Seu uso não é tão difundido, possivelmente por ser mais caro e por questões culturais, mas é um bom método e pode ser associado a outros métodos contraceptivos, para proteção contra DST.

Quanto aos métodos de longa duração reversíveis, os chamados LARC, há o implante subdérmico de progestogênio, o DIU de progestogênio e o DIU de cobre. Na rede pública, há somente disponibilidade do DIU de cobre. É importante que o profissional de saúde esteja familiarizado com o método e esteja apto a desfazer os mitos que existem em torno do uso do DIU. O DIU não é abortivo, não causa infecção e pode ser usado em nulíparas e adolescentes com bastante segurança.

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Outros métodos contraceptivos combinados de estrogênio e progestogênio são a pílula, o anticoncepcional injetável mensal, o adesivo transdérmico e o anel vaginal. Esses métodos tem uma eficácia bastante alta mas são os métodos com maior número de contraindicações. Entre as contraindicações podemos citar tromboembolismo, portadoras de enxaqueca com aura, de câncer de mama, de hipertensão descompensada e de fumantes com mais de 35 anos.

Os contraceptivos só com progestogênio, são o implante subdérmico, o DIU com progestogênio e o anticoncepcional injetável trimestral. Apesar de serem métodos muito eficazes, estes não devem ser utilizados em adolescentes, pois existem dúvidas acerca da influência de tais contraceptivos na mineralização óssea do esqueleto em desenvolvimento.

As mini-pílulas de progestogênio podem ser utilizadas durante o período de amamentação, no período em torno do climatério ou por mulheres que tenham contraindicação para o uso da pílula combinada. A pílula do dia seguinte, utilizada como contracepção de emergência, contém apenas progestogênio. Trata-se de uma pílula de levonorgestrel que pode ser administrada em dose única de 1,5mg ou fracionada em duas doses de 75mcg com intervalo de 12 horas. Este método evita gravidez em até 75% dos casos e não existe contraindicações ao seu uso.

Com relação aos métodos definitivos ou não reversíveis, há a laqueadura tubária e vasectomia, que estão regulamentadas por lei. É importante observar os 60 dias de manifesta vontade antes da realização do procedimento, período no qual deve ser ofertado ao usuário métodos não definitivos e atendimento multiprofissional, a fim de assegurar uma escolha amadurecida do método. É importante deixar claro para o usuário que é um método irreversível, muito eficaz, mas como qualquer método, existe uma pequena chance de falha, pode ocorrer recanalização espontânea, com restabelecimento da fertilidade. A laqueadura tubária deve ser realizada em centro cirúrgico, sob anestesia. Pode ser feita por três vias: via vaginal, via laparoscópica ou por via abdominal (por mini laparotomia). Já a vasectomia, é considerada um procedimento mais simples, menos invasivo e por isso pode ser realizado a nível ambulatorial, sob anestesia local.

A grande maioria das gravidezes na adolescência são indesejadas, com todas as consequências de uma gravidez precoce. O recomendado é oferecer um método reversível de longa duração juntamente com preservativo masculino ou feminino. Devemos ter especial cuidado em motivar estes adolescentes para o uso do preservativo junto com outro método que vai melhorar a proteção contraceptiva.

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Perguntas & Respostas

1. Sou técnica de enfermagem da Atenção Básica e gostaria de saber se a enfermeira pode prescrever anticoncepcionais durante o planejamento familiar, sendo esta medicação oral ou injetável.

Pode sim. Contanto que isso esteja dentro de um protocolo e que a enfermeira seja treinada para fazê-lo.

2. Uma puérpera pode receber prescrição de contracepção na consulta de puerpério sete dias após o parto? Qual o critério para usar a minipílula ou a pílula combinada?

Essa mulher pode receber a prescrição e a orientação para começar a utilizar a contracepção no mínimo após 6 semanas após o parto, com 42 dias de pós parto. Se essa puérpera está amamentando, ela deveria usar minipílula, não a pílula combinada.

3. A laqueadura tubária e a vasectomia são métodos complicados de acesso. Nem todos os profissionais falam a mesma língua sobre os critérios. Quais os critérios para o método? Tem diferença de critérios para laqueadura ou para a vasectomia?

Os critérios estão colocados na Lei 9.263/96, que é a vigente para o Planejamento Familiar no Brasil. Os profissionais de saúde, para trabalharem com a esterilização cirúrgica, devem conhecer e respeitar os critérios da lei. Ninguém pode criar critérios próprios por julgamento de valor e instituir estes critérios para o seu serviço. A lei é bem clara. Mulheres e homens precisam ter no mínimo 25 anos ou 2 filhos (não tendo 25 anos, precisam ter capacidade civil plena e mais de 18 anos). Note -se: 25 anos ou 2 filhos, e não 25 anos e 2 filhos. O conhecimento e respeito à lei é fundamental, ainda que profissionais não concordem com o que foi formulado pelos legisladores.

4. A pílula combinada pode ser usada por adolescentes? Qual o critério de uso? É necessária interrupção?

Sim, a pílula combinada pode ser utilizada por adolescentes saudáveis, contanto que esteja dentro dos critérios de elegibilidade. Pode ser usado desde a menarca, isto é, quando a mulher começa a menstruar. Não é necessário interromper de tempos em tempos ou seja fazer a pausa da pílula . Essa interrupção pode trazer transtornos, inclusive a gravidez não desejada. Quem não tem nenhuma contraindicação, pode usar pelo tempo que precisar do método.

5. Aqui no serviço, sempre falamos em Planejamento Familiar. Por que esse novo nome, Planejamento Reprodutivo? Isso muda alguma coisa?

Essa sutil diferença na terminologia, não é à toa. Na verdade, o Ministério da Saúde tem utilizado mais recentemente o termo Planejamento Reprodutivo, mas durante muitos anos, desde o primeiro programa de Saúde Integral da Mulher, nos anos 80, o Ministério utiliza o Planejamento Familiar como uma expressão para falar do acesso a ações, tanto para limitação como para favorecer a reprodução.

Planejamento Reprodutivo é um conceito que se aproxima mais das necessidades das pessoas. Quando alguém, independente da idade, se adolescente ou adulto, vive sozinho ou tem uma união estável, não quer necessariamente constituir uma família. Não é planejar uma família, mas controlar sua fertilidade. Por isso acreditamos que o Planejamento Reprodutivo seja um termo que se adeque mais ao desejo e necessidade das pessoas. É simplesmente fazer uso, tanto do conhecimento quanto dos recursos que existem para poder planejar sua vida reprodutiva.

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6. O que fazer se um profissional da clínica de saúde da família se recusa a oferecer um determinado tipo de método às mulheres? Por serem jovens demais, ou por terem filhos de menos ou até por não acreditarem no método, dando ele como abortivo por exemplo?

Não temos muita clareza do que leva um profissional de saúde a recusar a oferta de um determinado tipo de método às mulheres. Se está sendo por julgamento de valor do próprio profissional, por ele acreditar ou não gostar do método, como se fosse pra ele. Com certeza isso é algo que não pode acontecer. Os métodos existem e se eles são bons e se são uma escolha da mulher, não havendo contraindicação clínica, ele deve ser ofertado sim. A escolha da mulher deve ser respeitada.

7. O DIU é abortivo?

Não. O DIU tem vários mecanismos de ação. O DIU de cobre é o método que está disponível no serviço público. O DIU de cobre altera o muco cervical, altera a motilidade dos espermatozóides, aumenta o número de macrófagos que fagocitam os espermatozóides, altera a motilidade tubária. Há vários mecanismos de ação que não o deslocamento do embrião implantado. Por isso, o DIU não pode ser considerado um método abortivo.

8. O que fazer quando a mulher não quer usar hormônio mas pede orientação sobre métodos contraceptivos?

Na rede pública precisamos trabalhar com uma oferta mais ampla de métodos contraceptivos. Temos que pensar em algumas estratégias para manter a oferta de métodos, que não sejam somente métodos hormonais, para que a usuária possa fazer sua escolha, possa experimentar aquilo que ela escolheu. E da mesma forma, também garantir que ela possa trocar de método caso ela não se adapte ao que pensou inicialmente. Temos que buscar soluções e não restringir o acesso à um único método só porque é aquele que temos disponível na Unidade naquele momento.

A mulher, não querendo usar hormônio, teria possibilidade de usar diafragma, camisinha ou DIU de cobre. Existe ainda a possibilidade de orientação com relação aos métodos de controle de fertilidade, como abstinência durante o período fértil. É um método menos seguro, mas se for este que ela escolheu e está assumindo que ela tem um risco maior de engravidar, precisamos tentar calcular com ela qual o seu período fértil e quais os dias que ela deve praticar abstinência. Importante orientar no sentido de associar o método de abstinência com a camisinha, por exemplo. Temos bastante recursos para lidar com isso, sem ter métodos contraceptivos de alta complexidade ou alto custo.

9. Gostaria que comentassem a respeito da inserção do DIU de cobre por enfermeiros.

A Organização Mundial da Saúde considera que qualquer profissional treinado pode fazer este procedimento. No Brasil, há que se pensar em estratégias para treinamento específico para inserção do DIU.

10. Quais os contraceptivos hormonais mais recomendados para adolescentes, em especial, as menores de 15 anos? Há sempre muito receio dos profissionais em prescrever. Idem para as puérperas ainda na maternidade. Alguns são favoráveis e outros não à administração do medroxiprogesterona nesse período.

As adolescentes podem, desde a menarca, usar contraceptivo oral, com baixíssimo ou nenhum risco se são mulheres saudáveis.

Quando a adolescente tem menos de 14 anos, o profissional de saúde tem que estar seguro que ela não está sendo vítima de violência. Se há suspeita de violência, o profissional precisa se reportar ao CRAS, ao Conselho Tutelar. Se este não for o caso, o profissional pode prescrever sim.

Para se resguardar, recomenda-se ao profissional ter sempre um colega de trabalho, um técnico de enfermagem na sala e também fazer registro detalhado em prontuário. A medroxiprogesterona é contraindicada para adolescentes porque pode existir um efeito negativo na mineralização óssea em mulheres muito jovens.
Os métodos hormonais estão contraindicados nos primeiros 42 dias de pós parto. Há uma preocupação maior com o risco de tromboembolismo e possíveis efeitos negativos para o recém-nato.

11. Existe de fato contraindicação do contraceptivo injetável no pós parto imediato?

Sim, principalmente nos primeiros 42 dias após o parto.

12. Em pessoas com deficiência mental, como orientar a respeito da laqueadura e vasectomia?

Este é um assunto bastante delicado. Os profissionais de saúde devem atuar com muita ponderação junto aos responsáveis. Esse procedimento não passa exclusivamente pela decisão de um responsável e de um profissional de saúde. Existe o papel importante da judicialização. O que devemos pensar é que precisamos proteger esse deficiente, não pensar somente na esterilização dele como uma falta de perspectiva. Há que se ter muito cuidado sempre. Fazer uma leitura das leis vigentes, ver o que é considerado nas situações onde há incapacidade civil, orientar a família e mostrar os caminhos. Na verdade, as pessoas com deficiência precisam de uma série de outros cuidados através dos serviços de saúde que precisam ser vistos também.

13. Com relação ao DIU, é necessário o ultrassom antes do implante?

Não. Basta um exame pélvico e toque para definir tamanho e orientação do útero, se é anti ou retrovertido. Mesmo após a inserção, a ultrassonografia só é necessária se existe uma dúvida quanto ao posicionamento ou se há suspeita de perfuração uterina.

14. Quais os critérios de quem deve ter acesso à vasectomia e à esterilização cirúrgica?

Estes critérios são os critérios da lei. Não podemos inventar critérios próprios. Tanto mulheres como homens, segundo a lei brasileira, devem ter pelo menos 25 anos de idade ou 2 filhos e ter capacidade civil plena, devem manifestar o desejo pela laqueadura ou vasectomia através de um documento de manifestação da vontade no mínimo 60 dias antes da intervenção. Nesse período deverão ser oferecidas informações sobre os diversos métodos contraceptivos reversíveis disponíveis. Também é preciso termo de consentimento onde o usuário ou usuária confirma ter conhecimento dos outros métodos, concorda com o procedimento, está ciente dos riscos e consequências , bem como da possibilidade de recanalização espontânea.

Outra questão sempre levantada é sobre a exigência da assinatura do companheiro/cônjuge na confirmação do desejo pela laqueadura tubária ou pela vasectomia. Essa pergunta procede, pois sabemos que as pessoas com capacidade civil plena são responsáveis pelos atos civis em vida. No entanto, a lei manteve a assinatura do cônjuge/companheiro para autorização da realização da laqueadura e vasectomia. Enquanto profissionais, precisamos seguir essa orientação. Deve também, havendo união estável, solicitar a assinatura desse companheiro ou da companheira nessa confirmação expressa da vontade.

O que se faz quando a mulher refere que não tem companheiro? A mulher não vai deixar de ter acesso à cirurgia por isso. No campo previsto para a assinatura do companheiro, a própria mulher assina e atesta que não tem companheiro. Fazendo isso, ela terá acesso pleno à cirurgia.

15. Quais os tipos de contraceptivos não devem ser utilizados em mulheres fumantes com mais de 35 anos?

Qualquer contraceptivo que contenha estrogênio está contraindicado em mulheres fumantes com mais de 35 anos. Os riscos cardiovasculares são inaceitáveis nessas mulheres. Por exemplo, uma mulher com mais de 35 anos fumante, tem risco de infarto agudo do miocárdio mais de 40 vezes maior do que uma não fumante. Por isso, não se justifica, já que podemos dispor de outros métodos mais seguros do ponto de vista de saúde.
Essa paciente, mesmo que ela escolha este método contraceptivo, o profissional precisa dizer que não é adequado à sua condição de saúde, pelo risco muito grande e informar que há outras opções mais seguras para ela.

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