Principais Questões sobre Inserção do DIU de cobre

Sistematizamos as principais questões abordadas durante Encontro com os Especialistas Adalberto Aguemi, médico tocoginecologista pela Febrasgo e Coordenador da Saúde da Mulher da SMS-SP, e Keila Braga, enfermeira obstétrica do Programa Parto Seguro – Hospital Municipal do Campo Limpo, realizado em 13/12/2018.

Veja também: Postagem sobre o tema

A abertura do Encontro foi realizada pela Coordenadora Geral de Saúde das Mulheres, Monica Neri. Abaixo a gravação da abertura:

Principais tópicos sobre o assunto

• A oferta de métodos contraceptivos e a discussão com a paciente sobre planejamento reprodutivo não deve ser somente função do profissional médico, é importante que este trabalho ocorra em equipe;
• A preocupação com a gravidez não planejada é uma preocupação que deve ser de todos os profissionais da saúde;
• Não é obrigatória a inserção do DIU no período menstrual, pelo contrário, ele pode ser inserido em outros momentos, fora do ciclo menstrual;
• É importante sempre avaliar se a mulher está utilizando outro método contraceptivo e se o profissional tiver dúvidas quanto à gestação, deve-se fazer um teste de gravidez antes da inserção;
• As barreiras de acesso ao DIU devem ser superadas: o DIU não é abortivo e não aumenta o risco de doenças inflamatórias pélvicas;
• O DIU de cobre pode ser inserido na adolescente, na mulher nulípara, na mulher que não teve filhos, desde que elas sejam sempre esclarecidas sobre o método;
• Durante os esclarecimentos é importante falar sobre as DST’s, uma vez que o DIU não protege contra as doenças sexualmente transmissíveis;
• Os preservativos masculino e feminino devem ser aliados ao uso do DIU como método de barreira, na prevenção de diversas DST’s;
• Gravidez na adolescência é uma preocupação muito séria e o DIU é uma excelente estratégia para que essa adolescente evite a gravidez.;
• As adolescentes devem ser esclarecidas considerando-se o estatuto da criança e do adolescente, que dá à elas autonomia para escolher o DIU sem a necessidade de autorização da família;
• Apesar de a pílula contraceptiva hormonal oral ser o método mais utilizado por todas as mulheres, ela apresenta uma taxa de falha na vida real em torno de 9%, sem contar as questões práticas dessa mulher e dessa adolescente conseguir tomar de forma regular esse método contraceptivo hormonal oral para ter efetividade na prevenção da gravidez;

A maioria das pessoas conhece a inserção do DIU na Unidade Básica, por isso é importante oferecer a possibilidade de inserção do DIU também na maternidade. O DIU pode ser inserido após parto normal, trans-cesárea e após aborto, ampliando os Direitos Sexuais e Reprodutivos da Mulher.

O DIU pós-parto, pode ser inserido no:

• Pós-parto imediato, ou seja, nos primeiros 10 minutos após a dequitação;
• Alojamento conjunto, ou seja, nas primeiras 48 horas do pós-parto;
• Puerpério, depois de 4 semanas após o parto.

É importante para a mulher que ela reflita sobre como ela vai planejar sua próxima gestação. Durante a gravidez atual é um bom momento para isso. Depois que o bebê nasce, a mulher tem muitas outras tarefas, outras prioridades. Por isso, muitas vezes ela não retorna para a Unidade Básica de Saúde em tempo hábil para planejar a próxima gestação. A inserção do DIU na maternidade é uma boa oportunidade, se assim a mulher desejar, de evitar uma gestação não planejada.

Também é muito importante que o enfermeiro obstétrico esteja inserido nesse processo e assim aumente a oferta desse dispositivo, que é um excelente método, de longa duração, reversível, onde a mulher pode optar  por retirá-lo quando desejar uma nova gestação. É um método menos burocrático se comparado à laqueadura e oferece um planejamento reprodutivo de longa duração.

Há parecer do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), indicação da Organização Mundial da Saúde (OMS) e Nota Técnica do Ministério da Saúde para que o enfermeiro, após capacitação e certificação, seja habilitado para inserção do DIU, dentro da consulta de enfermagem e no pós parto.

Todos os profissionais devem ter a responsabilidade de empoderar a mulher dos seus direitos sexuais e contraceptivos. Que ela tenha oportunidade de conhecer cada um desses métodos e que, se for o desejo dela, que ela utilize o DIU.

O parto e a gravidez começam pelo planejamento, pelo desejo. Um pré-natal e parto tranquilos começam a partir do momento do planejamento. Os direitos sexuais e reprodutivos são importantes e os profissionais devem colocá-los em pauta, no dia a dia. Esta deve ser uma preocupação de todos, já que a gravidez não planejada é algo muito comum. É preciso capacitar os profissionais e passar essas informações para a sociedade, já que as mulheres não tem informações sobre o DIU de cobre, tanto a nível ambulatorial como no pós-parto/abortamento.

A orientação sobre a possibilidade do DIU no pós-parto deve ocorrer também no pré-natal. Esse diálogo é muito mais tranquilo se os profissionais já começam a abordar o tema no pré-natal também, tentando esclarecer a mulher dos vários mitos que existem sobre o DIU. Muitas mulheres ainda acham que o DIU é abortivo. Isso não é verdade. Muitos profissionais ainda acham que o DIU aumenta o risco de doenças inflamatórias pélvica. Isso não é verdade. É preciso basear a prática profissional nas melhores evidências científicas, e nesse sentido deve-se ampliar cada vez mais o grupo de profissionais com essa abordagem acerca do DIU no planejamento reprodutivo.

Sobre a técnica de inserção é importante considerar que:

• Existem vários tamanhos de pinça para inserção do DIU e se o profissional escolher uma pinça muito pequena a chance do DIU não ficar no fundo do útero é muito grande, aumentando a taxa de expulsão;
• Por isso recomenda-se a utilização de pinças de 24-26cm;
• Um detalhe fundamental quando colocamos o DIU no pós parto imediato é que não se deve visualizar o fio pelo colo, já que o comprimento médio do corpo uterino no pós parto imediato é de 20 cm, e o DIU com fio mede em torno de 14/15cm;

Abaixo a gravação do Encontro na íntegra.

O Encontro com o Especialista é uma webconferência realizada quinzenalmente com especialistas de diversas áreas. Para participar é necessário se inscrever no evento, assim você poderá enviar dúvidas que serão respondidas ao vivo!

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Perguntas & Respostas

1. Já há um consenso sobre o treinamento (duração, conteúdo, órgão certificador) que torna apta a enfermeira a inserir/retirar o DIU?

Segundo parecer do COFEN, o enfermeiro apto a realizar a inserção do DIU pós-parto normal é o enfermeiro que já está treinado e capacitado para tal. Por enquanto não há um consenso de quantas inserções precisa-se fazer para ser considerado apto. Mas há necessidade de uma capacitação teórica e de uma capacitação prática. A capacitação prática é fundamental para que o profissional possa ser considerado apto.

2. Qual a diferença entre o DIU de cobre e o Mirena? A eficácia é a mesma?

Primeiro detalhe a ser considerado é que os serviços do SUS tem disponibilidade exclusiva do DIU de cobre. O Mirena não está disponível nos estados e municípios.

Quanto à expulsão do DIU, no parto normal a taxa é entre 15 a 30%. Já para a cesariana a taxa de expulsão gira em torno de 5%, não chegando à 10%. Devido à essa taxa de expulsão, avalia-se que o mais adequado é que o DIU de cobre se seja melhor utilizado no pós-parto/abortamento. Se porventura a opção é pelo DIU Mirena, que este seja inserido à nível ambulatorial.

3. O DIU de cobre interfere na amamentação?

Não, o DIU de cobre não é um método hormonal, portanto ele não interfere na amamentação. Sendo assim, essa é mais uma vantagem da utilização deste método no pós-parto em relação aos demais métodos.

4. Por que, apesar de todas as evidências positivas da efetividade do DIU de cobre os profissionais ainda recomendam pouco o seu uso, preferindo o DIU hormonal?

Essa é uma questão importante, tendo em vista os pouco efeitos colaterais e os grandes benefícios do DIU de cobre. Os profissionais divulgam pouco esse método para as mulheres.

De um modo geral, a prevalência do uso do DIU no Brasil pela última Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (IBGE) é de 1,9%. Em outros países a prevalência chega a 15%, sendo Inglaterra 10% e China ao redor de 40%. Muitos países da América Latina também apresentam prevalência mais elevada se comparada ao Brasil, ao redor de 10%.

O uso do DIU é muito baixo considerando o seu benefício. É um método que dura 10 anos, com uma taxa de falha semelhante à laqueadura tubária. Portanto é uma estratégia bastante importante, já que muitas das mulheres que solicitam a laqueadura na verdade querem um método efetivo e seguro, que poderia ser o DIU de cobre.

Há uma lacuna muito grande em termos do oferecimento do DIU para as mulheres. Existem vários mitos e várias barreiras. O Ministério da Saúde está buscando dar maior visibilidade ao seu uso em vários hospitais e municípios. Muitas capitais organizaram planos de ação para que os profissionais ampliarem o oferecimento e uso do DIU.

5. Há contraindicação para uso do DIU?

As contraindicações são bem pequenas.

No caso do pós-parto o DIU é contraindicado para mulheres que tem rotura prematura das membranas, acima de 18 horas. Também é contraindicado para àquelas que tenham febre durante o trabalho de parto ou apresentam maior risco de hemorragia.

6. Que profissionais podem inserir o DIU? É necessário que seja ginecologista ou obstetra?

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o profissional que pode inserir o DIU é o profissional treinado e capacitado para tal: enfermeiro ou médico, sendo que não é necessário ser enfermeiro obstétrico ou o médico ginecologista.

A inserção do DIU não é apenas atribuição do médico ginecologista. O médico de família e a enfermeira, enfermeira obstétrica ou obstetriz treinada também podem inserir o DIU.

7. Quais exames são necessários para que se possa colocar DIU? A ultrassonografia é importante?

Essa é uma dúvida bastante comum. No caso da inserção do DIU, acima de tudo, a clínica é soberana.

A nível ambulatorial é importante a realização de uma propedêutica adequada, ou seja, o exame de toque e exame especular. Eles são suficientes.

Para acompanhamento após inserção do DIU, tanto ambulatorial como no DIU inserido após o parto/abortamento, quando visualiza-se o fio do DIU, não é necessária a realização da ultrassonografia. A ultrassonografia pode ser solicitada somente quando não se visualiza o fio do DIU, tendo em vista os riscos de expulsão.

É importante entender que o ultrassom não é um exame fundamental. Já o exame clínico ginecológico da mulher é fundamental antes da inserção do DIU de cobre e também para posterior acompanhamento.

8. O que fazer quando o fio do DIU não é encontrado? Devo suspeitar de expulsão ou gravidez?

Quando o fio não é visualizado, ele pode estar parado no orifício do colo. O profissional, através do exame especular, pode utilizar a escovinha do exame de Papanicolau, para introduzi-la levemente no orifício do colo e girar. Se mesmo após este procedimento o fio não for visualizado, então há indicação para a solicitação de ultrassonografia para verificar a posição do DIU.

9. O que é necessário, em termos de equipamentos, para que o serviço coloque DIU? Pode ser feito na Atenção Básica?

Os equipamentos necessários são bem simples. A Unidade Básica já conta com material para realização do exame ginecológico. Além disso, é necessário o kit de inserção do DIU, que contém o histerômetro (utilizado para medição do útero), tesoura, para que depois da inserção do DIU corte-se o fio, espéculo e pinça de Cheron para a antissepsia.

10. Só para esclarecer, a inserção do DIU pelo enfermeiro se dá apenas com especialidade de obstetrícia?

Não. Para o enfermeiro inserir o DIU ele precisa de uma capacitação específica para aprender a fazer este procedimento. Mas isso não significa que ele precisa ser enfermeiro obstétrico. Ele pode ser enfermeiro, enfermeiro obstétrico ou obstetriz, desde que ele tenha a capacitação para a inserção do DIU.

11. No caso da inserção por enfermeira obstétrica, como é feita a medicação para o alívio da dor?

Normalmente a medicação que se utiliza é a medicação já prescrita para o procedimento de parto normal. Caso o enfermeiro avalie necessidade ele pode solicitar o apoio médico para prescrição de outra medicação, de acordo com a sintomatologia da paciente. Pode-se também seguir protocolos institucionais já existentes para esses casos.

12. E o aumento de fluxo menstrual com DIU de cobre? Ocorre mesmo? Por que?

Sim, o DIU aumenta o fluxo menstrual, especialmente nos primeiros meses. Também pode provocar cólicas, já que no início ocorre um período de adaptação do organismo ao DIU. O DIU é um corpo estranho, é algo diferente do corpo da mulher, então isso pode ocorrer nos primeiros meses. Depois ocorre essa adaptação, o fluxo tende a se normalizar, normalmente em torno do terceiro mês.

Essa situação é normal e manejável com possibilidade de uso de medicação anti-inflamatória hormonal oral ou até mesmo uso de pílula combinada no início.

Apesar desse tipo de efeito colateral, é importante lembrar que o maior problema a ser enfrentado é a gravidez não planejada. É isso que todos os profissionais de saúde devem ter em vista, particularmente naqueles grupos de mulheres mais vulneráveis. Essas mulheres tem maior risco de mortalidade, tanto materna quanto perinatal, e o DIU é um excelente método contraceptivo a ser abordado também nestes casos.

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