Principais Questões sobre Prevenção do Câncer de Mama

Sistematizamos as principais questões sobre Prevenção do Câncer de Mama, abordadas durante o Encontro com as Especialistas Viviane Ferreira Esteves de Mattos e Maria Julia Gregório Calas, médicas mastologistas, realizado em 26/07/2018.

É importante falar de prevenção primária e secundária do câncer de mama, bem como do diagnóstico precoce.

O câncer de mama ainda é o câncer que mais mata as mulheres no Brasil e em todo o mundo. Por ano, há uma estimativa de aproximadamente 59 mil novos casos de mulheres com diagnóstico de câncer de mama.

Os profissionais devem saber o que fazer para mudar esse panorama, de número de casos novos e mortalidade por câncer de mama, que ainda é muito grande. Nesse sentido, é necessário falar um pouco sobre fatores de risco e como fazer a prevenção primária.

Mas o que pode causar câncer de mama? Há fatores de risco que podemos mudar e há fatores de risco que não podemos mudar.

Fatores de risco que não podemos mudar:

• História familiar
• História pessoal – se menstruou mais cedo, menopausa mais tarde, desejo ou não de ter mais filhos etc.

Fatores de risco que podemos mudar:

• Estimular a amamentação, é uma prática que previne e protege do câncer de mama;
• Mudanças da alimentação – sabe-se que ingerir muito carboidrato aumenta os níveis de insulina, elevando muito o risco de vários tipos de câncer, inclusive de mama;
• Reduzir o consumo de bebida alcoólica – a bebida alcoólica pode aumentar o risco de câncer, inclusive o câncer de mama;
• Reduzir o uso de hormônios – o uso de hormônios na reposição hormonal deve ser bem indicada e acompanhada;
• Fazer atividade física – com atividade física, estímulo do exercício físico e sono pode-se também conseguir diminuir o número de casos novos;
• Manutenção do peso ideal – a mulher não precisa ser magra, mas a obesidade é um fator de risco, não só para o câncer de mama como para outros tipos de câncer.

Estima-se que de 28 a 30% de casos novos de câncer de mama poderiam ser prevenidos fazendo-se uma mudança no estilo de vida. É fundamental manter uma boa dieta e a prática de atividade física.

Diagnóstico Precoce

Se queremos mudar o panorama de alta mortalidade do câncer de mama, temos que fazer o diagnóstico precoce. A detecção precoce é a detecção de uma lesão que não se consegue palpar, sentir. Nesses casos há uma maior chance de cura.

Mas como diagnosticar precocemente o câncer de mama? Com os métodos de imagem. Para isso, utiliza-se os exames de imagem, e neste caso o principal método de rastreio é a mamografia.

No Brasil existem duas referências quanto à indicação da mamografia. O Ministério da Saúde indica o rastreio bianual (a cada 2 anos) a partir dos 50 anos de idade. Já a Sociedade Brasileira de Mastologia em conjunto com o Colégio Brasileiro de Radiologia e a Sociedade Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia indicam um rastreio um pouco mais precoce, a partir dos 40 anos, anualmente.

Existe muita discussão na literatura quanto à isso. Não só no Brasil, mas também em outros países. Tanto as propostas de rastreio europeias e americanas também divergem dessa forma, não é uma exclusividade brasileira. Existem os prós e contras para cada grupo e faixa etária e a forma de rastreamento dessas pacientes. Isso se falarmos de pacientes sem risco nenhum: sem história familiar importante, sem histórico de outros tipos de câncer.

Lembrando que quando falamos de história familiar, o câncer de mama está tão frequente que é muito improvável que a mulher não tenha na família alguém com câncer. Por isso é importante definir que história familiar é essa. Não é uma tia de 69 anos que confere àquela paciente o alto risco. É uma história familiar que vem ao longo das gerações se repetindo, com várias mulheres. No caso de dúvidas, cabe perguntar para um especialista se a mulher possui um alto risco para câncer ou não.

É fundamental definir quais pacientes são alto risco para que, além da mamografia se avalie a necessidade dessa mulher se submeter à algum outro exame no rastreio.

Com esse rastreamento não diminuímos a incidência, o número de casos novos. Diminui-se a mortalidade, fazendo um diagnóstico mais precoce, para que a paciente seja tratada, de uma maneira mais conservadora, e com isso diminui-se a mortalidade e melhora a qualidade de vida dessa mulher. Diagnóstico mais precoce significa cirurgias menos radicais, uma sobrevida maior e uma mortalidade menor.

Abaixo a gravação do Encontro na íntegra.

O Encontro com o Especialista é uma webconferência realizada quinzenalmente com especialistas de diversas áreas. Para participar é necessário se inscrever no evento, assim você poderá enviar dúvidas que serão respondidas ao vivo!

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Perguntas & Respostas

1. Sobre o autoexame das mamas, ele deve ser orientado? Qual a importância dele? Como realizar o exame das mamas e como orientá-lo?

Quando falamos de rastreamento de câncer de mama estamos falando de diagnóstico precoce, de mudança de mortalidade. O autoexame das mamas não diminuiu a mortalidade.

Atualmente não orientamos mais o autoexame como estratégia de rastreamento para mulheres assintomáticas. Ainda assim, é importante que a mulher realize o autoexame para conhecer as suas mamas, principalmente em um cenário onde o acesso mamografia é muito difícil. Se a mulher palpar algum nódulo ou observar alguma alteração e isso se confirmar nos exames de imagem posteriormente, já é uma lesão palpável, uma lesão instalada e consequentemente um tumor maior.

2. Mulheres jovens também têm câncer de mama. Existe alguma prevenção específica para evitar o câncer de mama antes dos 35 anos?

Em faixas etárias menores de 35 anos a questão do histórico familiar associado faz muita diferença. Para essas pacientes, a mudança de hábitos de vida, com manutenção do peso ideal, dieta balanceada, evitar o consumo excessivo de álcool e do tabagismo são fundamentais.

É importante lembrar que mulheres com trinta e cinco anos ou menos, na maioria das vezes, possuem mamas densas. A mama densa é aquela mama que tem muito tecido glandular, então a imagem realmente não tem o contraste da gordura necessário para detecção de uma lesão precoce. A mamografia com mamas densas perde sua sensibilidade. Isso significa que fazer o rastreamento em mulheres muito jovens com mamografia, além de estar expondo elas à radiação, não garante a qualidade da imagem e do resultado.

Pacientes de baixo risco, com menos de trinta e cinco anos de forma geral não são indicadas para mamografia como método de rastreio no Brasil, bem como em outros países da Europa e Estados Unidos.

3. Qual a relação entre o uso de contraceptivo hormonal e o câncer de mama? A dosagem e o tempo de uso influenciam nessa relação?      

Até final de 2017 os estudos eram muitos controversos sobre esse tema. Alguns mostravam aumento do risco de câncer de mama e havia até alguma evidência de que o contraceptivo hormonal poderia diminuir o risco de câncer mama e de ovário.

No final de 2017 foi publicado um artigo muito robusto pela The New England Journal of Medicine , com 1.8 milhão de mulheres mostrando a relação do uso do contraceptivo com o câncer de mama: Contemporary Hormonal Contraception and the Risk of Breast Cancer

O uso de contraceptivo oral aumenta sim o risco de câncer de mama e o tempo de uso também influencia. Sendo assim, quanto maior o tempo de uso maior o risco. Esse aumento é pouco, na realidade. O acréscimo do risco é de uma mulher para cada 7.600 mulheres por ano. Temos que pensar muito bem antes de contraindicar o uso do contraceptivo em jovens e mulheres em idade fértil somente por conta do pequeno aumento de risco câncer de mama.

Em relação ao tipo contraceptivo hormonal utilizado, não há diferença, seja ele combinado ou não. Até mesmo o Mirena, dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel aumentaria o risco do câncer de mama.

Vale lembrar que a mudança do hábito de vida, exercícios, dieta, diminuição de bebida alcoólica são fundamentais para diminuição dos riscos de câncer de mama.

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4. As estratégias de prevenção em geral tem grande amplitude. Isso torna difícil o entendimento das mulheres da necessidade de mudança de hábitos. Que argumentos usar para que o câncer de mama seja um motivo de mudança de hábitos, sem que isso seja uma ameaça pela doença?

Uma boa conversa e orientação são fundamentais. Também, quando as mulheres estiverem dentro da faixa etária para o rastreio, importante realizar a mamografia.

Nos últimos anos vimos muitas mudanças no estilo de vida da mulher moderna, onde estão tendo outras prioridades e engravidando mais tarde. Nesse período também observamos grande aumento da obesidade. Se olhamos os dados publicados internacionalmente eles mostram aumento de consumo de gordura e carboidratos. Se conseguimos mudar a o estilo de vida e o hábito das mulheres com a questão dos exercício e dieta, vamos ter outros ganhos além de reduzir consideravelmente os riscos de câncer de mama.

Em uma conversa com a paciente além do câncer de mama, é importante o profissional falar das outras doenças, como o risco cardiovascular, hipertensão, diabetes, o envelhecimento saudável. Isso é uma estratégia: falar de como envelhecer saudável e não só do câncer de mama. Tentando ir por esse caminho para evitar assustar a mulher. Importante dizer para elas que o câncer de mama é multifatorial. Existem várias mulheres que fazem tudo certo se alimentam bem, fazem exercícios e mesmo assim têm diagnóstico de câncer de mama.

Não podemos deixar isso por conta da mulher. Temos que nos responsabilizar enquanto profissionais e explicar que existe um risco pelo simples fato de ela ser mulher. Mas se ela tiver uma estratégia de mudança de hábitos, ela irá ter uma diminuição dos riscos. Também, caso ela tenha um diagnóstico de câncer de mama, se ela mantiver um hábito saudável, o risco de recidiva é muito menor, aumentando suas chances de cura.

5. Sou enfermeira em uma Unidade de Saúde da Família. Aqui falamos do câncer de mama quando começamos a investigar ou quando já temos um diagnóstico. Como falar de prevenção do câncer fora do rastreamento?

A estratégia do Ministério da Saúde, na última diretriz, insistiu na mamografia acima dos 50 anos. Muita gente foi contra a diretriz devido a idade do início do rastreamento.

Uma coisa que devemos tentar como o Ministério da Saúde é ampliar o acesso, principalmente de mulheres que tem sintomas de nódulo suspeito.

São coisas diferentes. Não estamos dizendo que mamografia é ruim com menos de 40 anos. Estamos falando que o rastreamento indicado pelo Ministério da Saúde é acima dos 50 anos, bianualmente (a cada 2 anos), até os 69 anos.

Nas pacientes com suspeita: nódulo palpável, nódulo que persiste ao longo do ciclo menstrual que é menos característico de ser uma alteração cística, uma retração de mamilo, um nódulo no homem, um linfonodo palpável – nessa mulher deve-se garantir o acesso. É mais importante garantirmos o acesso dessa mulher com nódulo suspeito a realização dos exames (mamografia, ultrassom) do que oferecemos para uma mulher de 35 anos uma mamografia como rastreamento.

6. A mamografia tem indicações claras para uso no rastreamento. Quando indicar a USG e a mamografia fora do rastreamento? Essa é uma dificuldade de entendimento dos meus gestores que não liberam o exame fora da faixa etária.

Pela Sociedade Brasileira de Mastologia, pelo Colégio Brasileiro de Radiologia, pela Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia, o ultrassom de mamas está indicado como:

• Rastreio em pacientes com mamas densas. Essa é uma indicação para rastreio, ou seja, para pacientes que não tem nada no exame físico, não tem nenhuma alteração das mamas, mamografia normal negativa. Só que são mamas densas, por isso indica-se o rastreio complementar com ultrassom.
• Quando a mamografia detecta uma alteração de um nódulo, o ultrassom pode diferenciar essa lesão entre uma lesão cística líquida ou uma lesão sólida, além de ver características morfológicas da lesão. Tornando-se suspeita essa imagem avalia-se a indicação de prosseguir ou não uma investigação.
• Para pacientes com traumatismo agudo ou processos inflamatórios às vezes a mamografia é impossível de ser realizada, pois a mulher não suporta sua realização, além de ser muito inespecífica. Nesse caso o ultrassom é mais indicado para o diagnóstico.
• Pacientes gestantes que tem alguma alteração nas mamas palpáveis, ou pacientes muito jovens com lesões palpáveis nas mamas, pode-se fazer o ultrassom. Nesses casos ele poderia ser direcionado para a área específica, para saber se aquela área palpável realmente corresponde à uma lesão ou não.
• Em casos de secreção pelo mamilo (descarga papilar), geralmente unilateral e com sangue, que se torna uma secreção suspeita, também pode-se fazer a ultrassonografia direcionada.
• Acompanhamentos de lesões. Existem algumas imagens que merecem controle por um período maior, pois a estabilidade da imagem acompanhada ao longo do tempo fala a favor de uma lesão benigna. Isso evitaria uma biópsia até uma cirurgia desnecessária no acompanhamento de lesões vistas na ultrassonografia.
• Para avaliar complicações pós operatórias, avaliar seromas, hematomas, coleções que precisam ser verificadas.
• O ultrassom também serve como método de guia para biópsias. É um método que guia para localização, na abordagem de uma lesão por um punção de mama, seja com agulhas finas ou agulhas mais grossas, dependendo de cada caso.

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