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Principais questões sobre Segundo Período do Trabalho de Parto

24 set 2018

Sistematizamos as principais questões sobre o Segundo Período do Trabalho de Parto, ou período expulsivo, enviadas pelos usuários do Portal durante Encontro com os Especialistas: Kelly Borgonove, enfermeira obstétrica no Hospital Sofia Feldman e Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, vice presidente da Abenfo Nacional e Edson Borges, médico obstetra, coordenador da residência médica em ginecologia e obstetrícia no Hospital Sofia Feldman.

Veja também Postagem sobre o tema.

Durante muito tempo, as práticas do campo da obstetrícia foram pautadas na intervenção de profissionais de saúde durante o trabalho de parto e parto. Atualmente as evidências científicas apontam para um caminho bem diferente.

O período expulsivo, por excelência, é o período em que os profissionais de saúde tem mais que “desaprender”. Não se trata de um conjunto de ações, mas “não-ações” que vão garantir a melhor assistência à mãe e bebê.


Gravação na íntegra.

O Segundo Período do Trabalho de Parto, ou Período Expulsivo, é dividido em:

  • Fase inicial ou passiva – dilatação total do colo uterino, sem sensação de puxo involuntário ou parturiente com analgesia e a cabeça do feto ainda relativamente alta na pelve;
  • Fase ativa – dilatação total do colo, cabeça do bebê visível, contrações de expulsão ou esforço materno ativo após a confirmação da dilatação completa do colo do útero na ausência das contrações de expulsão.

Perguntas & Respostas

1 – O que fazer se nesse período, houver bradicardia fetal de início súbito?

Precisamos inicialmente definir o que é bradicardia e o que é desaceleração. Bradicardia, por definição, dura 10 minutos ou mais e exige uma conduta da equipe. Já a desaceleração é algo esperado durante o período expulsivo, pois os batimentos cardíacos do bebê vão cair um pouco, já que existe a compressão do colo uterino, a própria contração e a compressão do pólo cefálico.

Do ponto de vista de conduta, há que se perguntar se o nascimento é iminente.

Se o nascimento ocorrer em breve (algo como 5 ou 10 minutos), a conduta poderia ser aguardar. Se o nascimento não for iminente (ocorrer em 30 minutos ou uma hora), e o parto vaginal instrumentado for uma opção viável, ele pode ser uma conduta adotada em casos de desaceleração repetitiva, mais grave, duradoura e frequente. Se o parto vaginal instrumentado não for uma opção, a cesariana deve ser considerada.

Vale lembrar que a cardiotocografia (CTG) deve ser utilizada para caracterizar a desaceleração ou bradicardia.

 

2 – Se após o nascimento, ainda com o cordão umbilical ligado ao feto, houver sangramento abundante, o que fazer?

Em condições usuais, o sangramento abundante em um parto vaginal espontâneo, em paciente sem cicatriz uterina, se dá assim que descola a placenta, enquanto ocorre a dequitação.

Se ocorre um sangramento abundante antes da saída da placenta, precisamos pensar em um diagnóstico diferencial, particularmente a rotura uterina. No entanto, a rotura uterina, no geral, não ocorre em pacientes sem cicatriz uterina. Isso pode ocorrer em casos de iatrogenia por uso não controlado de ocitocina.

A hemorragia é a segunda maior causa de óbito materno no Brasil. É importante definir se há diagnóstico de hemorragia puperperal e agir com rapidez, iniciando manobras, medicações e protocolos para reversão desse quadro.

 

3 – Se durante esse período a paciente apresentar eclâmpsia, o que fazer?

Há que se avaliar se o parto é iminente ou ainda não. A primeira conduta seria a de estabilizar a paciente antes de correr para o bloco cirúrgico para uma cesariana.

O manejo padrão para assistência à pacientes com eclâmpsia inclui a utilização de sulfato de magnésio, que sempre será a droga de escolha, além de avaliar e controlar a pressão arterial e acompanhar a vitalidade fetal. O sulfato de magnésio deve ser utilizado mesmo que a crise convulsiva já tenha passado, pois a paciente pode vir a ter novas crises.

Durante a eclâmpsia pode haver a alteração da frequência cardíaca fetal, o bebê pode ter desacelerações, ou até mesmo bradicardia, que costumam ser transitórias.

Caso seja possível, a opção seria a de estabilizar a paciente e conduzir um trabalho de parto normal assistido.

Com o controle da eclâmpsia, o manejo da via de parto deve ser padrão, considerando em que momento do trabalho de parto a mulher se encontra.

A eclâmpsia é uma situação que sai da normalidade, por isso a vigilância da equipe deve ser intensa.

 

4 – É verdade que se deixar transcorrer o tempo, sem apressar a paciente com incentivo aos puxos, tem menos lacerações? E a proteção do períneo, com uma das mãos, evita realmente as lacerações?
A questão dos puxos, independente de serem dirigidos ou espontâneos, não teve diferença em termos de laceração, segundo última revisão da Cochrane, de 2017.

Em relação às manobras protetoras de períneo, apenas a compressa morna durante o trabalho de parto e massagem perineal demonstraram algum efeito sobre proteção de laceração. A massagem perineal pode ser orientada no pré natal e deve ser iniciada no último mês de gestação, a partir de 36 semanas, consistindo em massagem com as mãos, feita pela própria mulher.

Não temos evidências suficientes de outras manobras no períneo para redução de lacerações.

Existem relatos de países escandinavos sobre a redução de lacerações graves, de 3º e 4º graus, com uso de manobras. Nestes estudos há associação entre o uso das mãos em manobras para proteger o períneo. É importante lembrar que estas intervenções não foram só mãos no períneo, mas uma série de outras intervenções incluindo posições, ambiente, silêncio e não estímulo ao puxo. A melhor maneira de proteger o períneo parece ser uma associação de “não ações”. Da mesma forma, existem ações que podem favorecer a ocorrência de lacerações, como por exemplo o toque repetitivo.

 

5 – Edema de vulva e bossa fetal é indicação de cesariana? O que fazer?

Edema de vulva e bossa fetal, por si só, não são indicações de cesariana.

A bossa fetal pode aparecer por exemplo, por rotura prematura de membrana de tempo prolongado, um bebê que já está na pelve há mais tempo e toques repetitivos.

 

6 – O que seria indicação de cesariana no período expulsivo?

Segundo consenso da Cochrane, publicado em 2015, antes de considerar um período expulsivo anormal, distócico e antes de considerar cesariana no período expulsivo, do ponto de vista de duração, deve-se aguardar pelo menos 2 horas em multíparas e pelo menos 3 horas em nulíparas. Tempos adicionais podem ser necessários em situações específicas, como o uso de peridural ou feto em posição anômala (por exemplo, feto em posição de os). Apenas 5% das mulheres têm período expulsivo superior à 2 ou 3 horas. Em geral, este período dura de 30 a 60 minutos e exige a presença de um profissional ao lado da mulher em tempo integral. O profissional deve monitorar o bebê com ausculta de BCF a cada 5 minutos, sendo que cada ausculta deve durar pelo menos um minuto, de preferência antes, durante e após a contração, para avaliar como o bebê está reagindo ao estresse da contração.

A partir de 3 ou 4 horas podemos considerar um período expulsivo prolongado, e neste momento a cesariana pode ser considerada.

Os elementos que vão ajudar a tomar essa decisão são:

Condição fetal – se condição fetal boa, podemos esperar

Progressão da apresentação – se a apresentação estiver progredindo, podemos esperar

Motivação da mulher – se a mulher estiver motivada à um parto normal, isso deve auxiliar a tomada de decisão.

 

7 – Na banqueta, de cócoras, em quatro apoios, de joelho, de pé, deitada de lado, na cama obstétrica: qual dessas posições é a melhor para a mulher? E se ela quiser ficar mudando de posição na hora do expulsivo?

Estando mãe e bebê bem, a melhor posição é a que ela desejar. Se não há necessidade de intervenções por parte da equipe, de atendimento imediato onde a posição interfira, a escolha é da mulher.
Quando há necessidade, é possível sugerir algumas posições, como por exemplo, quando o bebê precisa terminar de rodar ou suspeita-se que tenha um peso maior. As posições de litotomia e decúbito dorsal são as piores posições para o período expulsivo, tanto para a mãe quanto para o bebê, devido à diminuição da oxigenação fetal. Entretanto, se estas foram as posições de escolha da mãe, a equipe deve seguir monitorando e orientando.

 

8 – Quais os principais cuidados na assistência a um parto pélvico? Há grandes diferenças entre assistência de um pélvico completo para um incompleto?

A assistência ao parto pélvico não se resume ao período expulsivo, mas se inicia na seleção das pacientes que são candidatas a terem um parto pélvico.

Do ponto de vista do período expulsivo, não há grande diferença. No parto em posição pélvica se reforça ainda mais a questão de manter as mãos longe, de não tocar de maneira desnecessária e de não fazer intervenções de extração do bebê por exemplo. A recomendação é aguardar.

 

9 – Hands on ou hands off? Quais as vantagens e desvantagens de cada uma?

A pergunta que deve ser feita pelo profissional é se ele precisa ou não precisa intervir naquele parto.
Hands on foi associado com mais episiotomia e do ponto de vista, do objetivo de proteger o períneo contra laceração grave, a literatura, até o presente momento, aponta que esta manobra não alcançou o objetivo desejado.

 

10 – Qual estratégia poderia ser utilizada para poder acabar com o uso indiscriminado de ocitocina?

A ocitocina é um medicamento para tratar anormalidade, distócia, por isso é necessário ter bem definido o diagnóstico de distócia no primeiro e segundo períodos do trabalho de parto. A ocitocina é para aquela paciente que chegou na fase ativa do trabalho de parto, após 5 a 6 centímetros de dilatação e que após 3 ou 4 horas não apresentou progressão, ou porque não tem um padrão de contração adequado que seja suficiente para dilatar o colo do útero. Se não há diagnóstico de distócia a ocitocina não deve ser utilizada. Outra questão pertinente à ocitocina é que não há maneira segura de utilizá-la sem uma bomba de infusão.

Outra estratégia para redução do uso de ocitocina seria a inserção de enfermeiras obstétricas nos partos de risco habitual, já que estas profissionais são especialistas no acompanhamento e condução do trabalho de parto normal, de risco habitual.

 

11 – Qual a melhor posição para evitar lacerações de períneo?

Não há como responder esta questão de forma objetiva, pois não há trabalhos comparando as diferentes posições de parto e o efeito disso sobre as lacerações.

 

12 – Hands Off seria a melhor maneira de proteção do períneo contra lacerações?

A conclusão da última revisão da Cochrane concluiu que não houve diferença, do ponto de vista de laceração, entre Hands on ou Hands off.
Mas se considerarmos que segundo a mesma publicação, Hands on demonstrou mais risco do profissional fazer uma episiotomia, a observação (Hands off) seria a melhor maneira de proteção do períneo.

 

13 – Na posição de cócoras ou no uso da banqueta o Hands Off também deve ser adotado?

O Hands off pode ser utilizado para qualquer posição durante o trabalho de parto.

A literatura, até o presente momento, não apresentou superioridade de um sobre o outro (Hands on ou Hands off). Mas a recomendação que permanece, caso a escolha do profissional seja Hands on, é que a mão sobre o períneo deve ocorrer de uma forma delicada: uma mão apoiando o períneo posterior e uma mão apoiando a deflexão da cabeça fetal.

 

14 – Após a expulsão da cabeça, qual o tempo que posso esperar a expulsão dos ombros sem intervir?

Não existem estudos comparando aguardar ou não aguardar o desprendimento espontâneo dos ombros. Mas o consenso seria de que se é um bebê sadio, que tem boa reserva, aguardar o desprendimento espontâneo com a próxima contração é a conduta mais adequada. Se demorar muito, é necessário pensar em distócia de ombro. Havendo fator de risco para distócia de ombro, deve-se considerar se vale a pena aguardar o desprendimento espontâneo do ombro.

 

15 – A analgesia é indicada no período expulsivo?

Não existe indicação de analgesia por períodos, seja no primeiro ou segundo período.

A analgesia é um método farmacológico de alívio da dor que deve ser utilizado quando os outros métodos já não aliviam a dor. A indicação de analgesia farmacológica deve ser feita considerando o desejo materno, desde que ela seja orientada quanto aos benefícios e riscos.

 

16 – Pode uma gestante com varizes vulvares chegar ao período expulsivo?

Sim, pode. Dificilmente uma variz vulvar vai sangrar durante o período expulsivo. Assim que o bebê nascer, essas varizes vulvares desaparecem, quase imediatamente.

 

17 – Gostaria que vocês falassem um pouco sobre o uso da banqueta: o tempo certo de utilizá-la e se há alguma maneira de prevenir a laceração nessa posição.

A utilização da banqueta (ou banco de parto ou meia lua) é uma forma de verticalizar a mulher durante o parto. Ela é uma estratégia que pode ser utilizada em locais onde a ambiência não é favorecida para o parto normal, onde há presença de mesa de litotomia e camas que não consigam outras posições de parto. Alguns estudos relatam frequência maior de laceração de períneo com uso de banqueta, no entanto não são lacerações graves. O tempo de uso será definido pela própria mulher. O ideal é que a mulher não fique muito tempo na banqueta, porque a posição favorece uma maior concentração de sangue e consequentemente formação de edema. Não existe contra-indicação de seu uso.

 

18 – Qual é o tempo de segurança após o nascimento da cabeça do bebê até a saída do corpo?

Se pensarmos do ponto de vista de distócia de ombro, 5 minutos é o tempo crítico. Após 5 minutos as chances de lesão cerebral é grande. A cada minuto que passa, o PH do cordão cai. Do ponto de vista de segurança, é necessário que seja abaixo disso, considerando que 5 minutos já é um momento crítico. Um tempo razoável seria de um minuto a um minuto e meio. Para um bebê que tem reserva, em até dois minutos, ele vai nascer bem.

 

19 – Qual a frequência de aferição ideal do BCF no período expulsivo?

A cada 5 minutos ou após cada contração. A aferição deve ser feita durante o mínimo de um minuto.

 

20 – Gostaria de saber se preciso fazer algo a mais que monitorar BCF em um período expulsivo prolongado quando há presença de mecônio e o BCF apresenta em alguns momentos desaceleração (chegando a 80 ou 90 bpm na contração)?

Medidas corretivas são indicadas para todo caso de desaceleração. Medidas corretivas são:

  • Caracterizar o ocorrência do mecônio (se é líquido meconial, comum em gestações de mais de 41 semanas por exemplo ou se na admissão o líquido era claro e evoluiu com mecônio);
  • Administração de oxigênio (embora existam controvérsias quanto à validade e eficácia do O2 para este cenário);
  • Correção de hipotensão se a paciente estiver hipotensa;
  • Mudança de posição;
  • Colocar CTG (cardiotocografia) contínua para melhor monitorar a desaceleração de BCF (para classificar a variabilidade da desaceleração);
  • Questionar se o nascimento é iminente em um caso de período expulsivo prolongado para tomar conduta: aguardar em caso de evolução de trabalho de parto, considerar parto vaginal instrumentado ou cesariana.

 

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