Principais Questões sobre Segurança do Paciente no Contexto da Cirurgia Pediátrica

Dia Mundial de Segurança do Paciente 2026

Sistematizamos as principais questões abordadas durante Encontro com a Especialista Cláudia Regadas, cirurgiã pediátrica, integrante do Núcleo de Segurança do Paciente do IFF/Fiocruz, realizado em 21/09/2021.

Ao longo do tempo, a cirurgia pediátrica evoluiu significativamente, buscando constantemente aprimorar a qualidade e a segurança dos cuidados de saúde. Desde os primeiros procedimentos cirúrgicos em crianças até os avanços tecnológicos e técnicas modernas, tem havido uma crescente preocupação em garantir que os pacientes pediátricos recebam cuidados seguros e eficazes.

O Plano de Ação Global de Segurança do Paciente da Organização Mundial da Saúde – OMS 2021 – 2030 – tem como objetivo eliminar riscos evitáveis e garantir cuidados seguros de modo a alcançar o máximo possível de redução de danos evitáveis relacionados ao cuidado inseguro globalmente. Tem como missão impulsionar políticas, estratégias e ações baseadas em ciência, experiência do paciente, design de sistemas e parcerias para eliminar toda fonte de risco e dano evitável.

Evolução da segurança em cirurgia

• 2004: a OMS considerou a realização de cirurgias um problema de Saúde Pública mundial, devido a quantidade de pessoas expostas a esse risco. À época, estimou-se 7 milhões de complicações incapacitantes e 1 milhão de óbitos em decorrência de cirurgias.
• 2008: a OMS lança o segundo desafio global (cirurgias seguras) para a segurança do paciente, o primeiro foi a lavagem das mãos. Para a realização de cirurgias seguras foi proposto o uso de uma lista de verificação – Checklist lançado em 2009 com impactos na redução de óbitos de até 50% em países em desenvolvimento e 30% em países desenvolvidos. 
• 2012/2013: no Brasil foram constatados que dentre os pacientes operados 6% sofreram com algum evento adverso, mais de 60% desses eventos adversos seriam evitáveis, 1 em cada 5 desses eventos resultaram em incapacidade permanente ou óbito.
• 2013: no Brasil o Ministério da Saúde lança o Programa de Segurança do Paciente que estabelece obrigatoriedade de ações de promoção de cirurgias seguras com base na lista de verificação proposta pela OMS.
• 2018 a 2020: A Agência Nacional de Vigilância iniciou o recebimento de falhas assistenciais e os eventos adversos cirúrgicos foram a 3ª causa mais frequente sendo a retenção não intencional de corpo estranho como o principal evento. 
• 2020: dados dos Estados Unidos (Joint Commission) mostraram que as causas mais frequentes de eventos adversos estão associados às cirurgias e alertam para uma subnotificação dos eventos adversos. 

Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica (OMS) – versão em Português WHO Patient Safety & World Health Organization (2009). Implementation manual WHO surgical safety checklist 2009 : safe surgery saves lives. World Health Organization. https://iris.who.int/handle/10665/44186

Por que, apesar dos checklists, ainda há falhas?

As falhas ainda ocorrem porque os profissionais ainda têm problemas na tomada de decisões e no viés cognitivo. O viés cognitivo é um atalho mental que leva a desvios de racionalidade e lógica nos processos de tomada de decisão. 

O viés cognitivo ocorre porque padrões são criados baseados nas experiências e percepções pessoais prévias, que distorcem a avaliação e julgamento dos profissionais.

55% dos eventos adversos cirúrgicos relacionam-se à falhas humanas. Destas, 50% ocorrem por viés cognitivo (situações em que o cérebro “prega uma peça”).

• Quem nunca persistiu em uma ação, ignorando as evidências que sugeriam que aquela não era a melhor ideia para a situação?
• Ou que procurou apenas pelas evidências que queria encontrar? 
• Ou que se perdeu em seus próprios pensamentos? 

É fundamental que os profissionais de saúde sejam treinados para perceberem como podem ser induzidos ao erro. 

Raridade e gravidade dos Eventos Adversos: quanto mais raro o evento, menor a percepção de que ele pode ocorrer e que seu efeito será catastrófico para o paciente, para os colaboradores envolvidos e para a instituição. A maioria dos eventos adversos graves é rara. 

Como mitigar o risco na falha do cuidado cirúrgico?  

É fundamental a utilização do checklist de cirurgia segura. 

Além disso, é fundamental ter atenção aos fatores sistêmicos que podem resultar em dano ao paciente. 

Investir em múltiplas barreiras para desalinhar os “furos do queijo” (modelo Queijo Suiço) é evitar que um perigo perpasse o sistema e seja entregue ao paciente gerando dano. 

Princípios de abordagem do fator humano – ajudam a diminuir a chances de erros:

• Evitar excesso de confiança na memória
• Simplificar ações
• Padronizar processos
• Adotar medidas restritivas
• Utilizar protocolos e listas de verificação
• Melhorar o acesso à informação
• Dedicar especial atenção às transferências de responsabilidade

Melhorar a devolutiva de informação (feedback):

• Cultura Justa: é uma atmosfera de confiança na qual as pessoas são estimuladas, e até mesmo recompensadas, por apresentar informações essenciais de segurança –  mas na qual também está claro onde é preciso traçar o limite entre o comportamento aceitável e o inaceitável. Reconhecimento, apoio, treinamento e erradicar comportamentos imprudentes são atos importantes para a construção de uma cultura justa. 
• O checklist é apenas um instrumento. Para que haja efeito na segurança do cuidado é necessário seguir, de fato, todos os seus itens. Esse instrumento ajuda a evitar o viés de cognição. 
• Quem vai resolver o problema da segurança do paciente nas cirurgias é a equipe! Sabe-se que é necessário que toda a equipe esteja implicada no processo de melhoria na qualidade do serviço. O envolvimento e treinamento de todos é fundamental. 

Algumas estratégias podem ser utilizadas como ISCAR, PIS e Comunicação em circuito fechado conforme abaixo:

ISCAR –  estratégia para comunicação em diferentes pontos de transição do cuidado

• Identificação –  quem está comunicando e sobre qual paciente;
• Situação – o que está acontecendo no momento;
• Contexto – informações clínicas relevantes;
• Avaliação – qual é a avaliação ou preocupação do profissional;
• Recomendação – o que precisa ser feito ou qual conduta é necessária.

PIS – comunicação assertiva para a segurança do paciente

A ferramenta PIS favorece a comunicação entre os membros da equipe diante da identificação de riscos durante o cuidado. Por meio de uma escalada progressiva:

• Estou Preocupado…
• Estou Inseguro…
• Estou assustado… Essa é uma questão de Segurança… PARE.

Ela permite sinalizar situações potencialmente inseguras e indicar a necessidade de interromper a ação para avaliação. No contexto cirúrgico, contribui para fortalecer a comunicação, a atuação em equipe e uma cultura em que todos os profissionais possam se manifestar em defesa da segurança da criança.

Comunicação em circuito fechado – confirmar para cuidar com segurança

A comunicação em circuito fechado é uma estratégia que busca assegurar que uma informação, solicitação ou orientação tenha sido recebida e compreendida corretamente. O profissional que recebe a mensagem repete ou confirma seu entendimento, e o emissor valida a informação ou realiza as correções necessárias. Essa dinâmica reduz ambiguidades e falhas de comunicação e é especialmente relevante em situações críticas e no ambiente cirúrgico, em que a clareza das informações e a coordenação entre os membros da equipe são fundamentais para a segurança do paciente.

Por exemplo: o profissional que recebeu verbalmente a identificação de uma amostra cirúrgica deve, em primeiro lugar, escrever o que ouviu e então “ler de volta” para que o informante confirme a adequação dos dados

Ao padronizar a comunicação, a ferramenta favorece a continuidade do cuidado, o trabalho em equipe e a redução de falhas relacionadas à troca de informações.

Quando ocorre o Evento Adverso?

Ação imediata deve ser tomada para mitigar o dano.

Apoiar paciente e familiares (considerado como primeiras vítimas), esclarecer estratégias tomadas para evitar recorrências (plano de ação) – de acordo com o Protocolo de Londres:

• Decisão de investigar o incidente;
• Selecionar o Time de Investigação;
• Coletar e organizar os dados; 
• Estabelecer a cronologia; 
• Identificar os problemas; 
• Identificar os fatores contribuintes;
• Fazer recomendações e desenvolver um plano de ação.

Providenciar apoio aos profissionais (considerado como segunda vítima – trauma emocional e psicossocial relacionado ao evento) e realizar a gestão do risco institucional (considerado como a terceira vítima do evento). 

Diante da ocorrência de um evento adverso, é fundamental estabelecer uma comunicação oportuna, clara, transparente e empática com o paciente e sua família. Devem ser compartilhadas as informações conhecidas sobre o ocorrido, seus possíveis impactos e as medidas adotadas para o cuidado, evitando especulações ou atribuição precipitada de culpa. A comunicação deve ser compreendida como um processo contínuo, com atualização das informações à medida que o evento é analisado, além da apresentação das ações adotadas para prevenir novas ocorrências.

Gravação na íntegra

Perguntas & Respostas

Conteúdo Relacionado

• Postagem – Segurança do Paciente em Pediatria | Principais Questões
• Tag com conteúdo sobre Dia Mundial de Segurança do Paciente
• Tag com todo o conteúdo sobre Emergências Pediátricas
• Cursos EaD – Atualização em Neonatologia
  Segurança do Paciente no Cuidado Neonatal – 2ª Oferta
  Curso de Atualização | Autoinstrucional | Carga-horária: 40 horas | Público-alvo: profissionais da equipe multiprofissional responsável pelo cuidado neonatal e demais serviços de apoio, bem como estudantes e interessados na temática.

Como citar

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira. Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente. Postagens: Principais Questões sobre Segurança do Paciente no Contexto da Cirurgia Pediátrica. Rio de Janeiro, 9 set. 2026. Disponível em:<https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-crianca/principais-questoes-sobre-seguranca-do-paciente-cirurgia-pediatrica>.