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Principais Questões sobre Atenção à Criança com Asma em tempos de COVID-19

11 ago 2020

Sistematizamos as principais questões abordadas durante Encontro com as Especialistas Fátima Pombo, pneumologista pediátrica, presidente do Departamento Científico de Pneumologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Ana Alice Parente, professora adjunta de pediatria da Faculdade de Medicina da UFRJ e pneumologista pediátrica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG/UFRJ), realizado em 02/06/2020.

Asma em Crianças

  • É importante é definir o controle da asma e para isso existem instrumentos diferentes que podem ser utilizados pelos profissionais (GINA; ACQ-7; ACT). 
  • A criança pode estar com a asma controlada, parcialmente controlada ou não controlada. O diagnóstico vai depender dos sintomas apresentados e da frequência do uso de medicações de alívio ou de resgate. A criança que precisa utilizar muita medicação indica que o controle não está adequado.
  • Recomenda-se a avaliação da criança nas últimas quatro semanas antes da consulta, fazendo perguntas com o objetivo de avaliar os sintomas, tanto de dia quanto à noite.
  • Em crianças, recomenda-se o uso de nebulizador ou espaçador. Ambos são eficazes, desde que a técnica seja feita de forma correta. O uso da via inalatória diminui o problema da absorção sistêmica do medicamento, podendo este ser oferecido em menor quantidade.

Estratégias de Tratamento

  • Avaliar (diagnóstico): controle dos sintomas e fatores de risco, técnica de uso do inalador, adesão ao tratamento e preferência dos pais.
  • Ajustar o tratamento: medicamentos antiasmáticos, estratégias não farmacológicas e tratar os fatores de risco modificáveis.
  • Rever a resposta: sintomas, exacerbações, efeitos colaterais, satisfação dos pais.
  • Deve-se considerar preferência dos pais, já que apenas se tem adesão ao tratamento através de sua concordância e apoio.

Asma em Crianças e COVID-19 (Liu, Zhi & Ying, 2020)

  • A asma é uma doença crônica de elevada prevalência e os pacientes precisam manter seus tratamentos, principalmente durante a pandemia.
  • As crianças devem ser regularmente acompanhadas, com a checagem do controle do tratamento, da adesão e da técnica inalatória.
  • Recomenda-se que toda medicação para asma deve ser continuada.
  • Suspender o corticoide no momento da pandemia poderá levar à problemas e crises.
  • Crianças com asma severa devem continuar sua terapia com imunobiológicos e nada do que foi prescrito deve ser subitamente retirado. 
  • Em caso de exacerbação severa usar corticoide oral, não há contraindicação.
  • A nebulização, medida de PFE (pico de fluxo expiratório) e a espirometria são medidas importantes no cuidado e avaliação da asma. Durante a pandemia recomenda-se evitar espirometria em pacientes confirmados ou suspeitos da COVID-19, já que o procedimento pode disseminar partículas virais e expor funcionários e pacientes ao risco de infecção. Deve-se adiar a espirometria e a medição do pico de fluxo nas unidades de saúde, a menos que haja uma necessidade urgente. 
  • É necessário sempre seguir as precauções recomendadas para realização de todos os procedimentos, principalmente os que podem gerar aerossóis, como: nebulização, oxigenoterapia, indução de escarro, ventilação manual, ventilação não invasiva e intubação.
  • Todo o calendário vacinal deve ser mantido, principalmente a vacina da influenza.
  • O profissional de saúde deve conhecer as diretrizes e decidir sobre o melhor caminho em cada caso.
  • É importante que a família seja orientada a ter um plano de ação caso a criança esteja em crise.

Asma e Vulnerabilidade a outras Infecções Virais

  • Até o momento, os estudos mostram que um indivíduo com asma não tem maior risco que o restante da população em contrair COVID-19 (Jackson et al., 2020).  No entanto, caso um paciente com asma contraia COVID-19, ele pode vir a ter uma evolução mais grave da doença, já que pode ter sua doença crônica de base desestabilizada. 
  • A asma não tem sido comorbidade prevalente em crianças com COVID-19 grave (Zheng et al., 2020)

Uso de Corticoide Inalado (ICS) e COVID-19

  • A base do tratamento da asma, como uma doença crônica, é o uso do corticoide inalado.
  • No momento, não há evidência científica quanto aos benefícios ou prejuízos do uso prévio ou continuado do corticoide inalatório (ICS) nas infecções por COVID-19 (Halpin, Singh & Hadfield, 2020)
  • Pacientes estáveis em uso de ICS devem continuar seu tratamento. 
  • Não há indicação para aumento de doses. 

 

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Perguntas & Respostas

 

1. Como diferenciar asma de outros quadros de sibilância na criança?

As diretrizes colocam que antes de assumir que se trata de um quadro de asma deve-se afastar outras possibilidades. A sibilância em crianças pequenas não se deve ser supervalorizada, mas sim investigada. Deve-se abrir o leque de possibilidades antes de diagnosticar a criança com asma. 

Ao investigar, deve-se lembrar de outras doenças que causam sibilância, como o refluxo gastroesofágico e quadros virais, principalmente em crianças pequenas. Nesses casos, antes de se instituir medicamentos profiláticos, deve-se pensar primeiro em tirar a criança do convívio com outras crianças, como nas creches, e tentar medidas que possam melhorar o quadro. Outra situação são crianças que não fizeram o teste do pezinho ou que seu resultado não foi valorizado, evoluindo para um quadro de sibilância de repetição. Deve-se lembrar da possibilidade de fibrose cística. Essa é uma doença mais rara, mas que deve ser considerada. A criança também pode ter aspirado um corpo estranho. Nestes casos a sibilância tende a ser unilateral. Outra questão a ser avaliada são os problemas cardíacos, que podem causar sibilância. 

Ao pensar que a sibilância está relacionado à um caso de asma, é preciso avaliar a história dos familiares, a presença de atopia, e avaliar a resposta que ela tem aos broncodilatadores, além dos fatores desencadeantes e a recorrência dos episódios. 

A criança que está recorrendo de crises, que melhoram com broncodilatador e tem sintomas típicos como: tosse, sibilância, dispneia e desconforto torácico (crianças pequenas são mais difíceis de referir desconforto torácico), depois de descartada outras possibilidades, é provável que o diagnóstico seja de asma.

É possível que a criança, à medida que vai crescendo, deixe de ter sibilância. Isso costuma ocorrer por volta de 5/6 anos.

 

2. O que é preciso para o diagnóstico da asma? Quais exames seriam imprescindíveis? 

O diagnóstico da asma é basicamente clínico, assim como a maior parte das doenças. Porém, existem métodos complementares que podem ajudar, tanto no diagnóstico da asma quanto no seu acompanhamento. 

A Prova de Função Pulmonar (Espirometria), pode ser feita idealmente a partir de 6 anos. É importante para uma avaliação inicial a fim de registrar se existe algum grau de obstrução e se há resposta broncodilatadora quando se faz o medicamento. Muitas vezes se tem um quadro sugestivo de inflamação mais importante no início do tratamento e, à medida que se faz o acompanhamento, a inflamação reduz. 

Em uma situação de crise, pode-se fazer o uso do oxímetro de pulso para avaliar a saturação da oxigenação arterial, já que trata-se de um bom indicador da crise. Deve-se cuidar para que os pais não fiquem muito apegados e medindo a saturação com tanta frequência, já que isso não traria benefícios para o tratamento. 

A Medida do Pico de Fluxo Respiratório é um pouco mais difícil de instituir. Ainda assim, pode ser que com os fluxos digitais isso seja facilitado. Pode ser feita em consultório/ambulatório onde não se tem disponibilidade da Prova de Função Pulmonar. É também uma boa medida de acompanhamento. 

Para os casos de atopia, é possível realizar testes cutâneos e dosagem de IgE total ou IgE específico. Isso para o quadro de uma criança em idade escolar onde se tenha o antígeno inalatório mais associado às crises. 

 

3. Qual a experiência de vocês com as crianças para que aprendam o auto manejo? A partir de que idade isso é possível? E com quais tipos de medicamentos?

Trata-se de uma situação extremamente variável. Não existe uma idade definida. No geral, essa decisão depende de cada paciente, de cada família, da rotina e realidade de cada pessoa. 

É muito importante que se tenha a presença de um responsável que oriente e que esteja pelo menos supervisionando o uso da medicação. A criança precisa da supervisão enquanto o adolescente já começa a poder usar o medicamento sozinho, desde que muito bem orientado antes.

Sempre que possível, recomenda-se supervisão. O uso da medicação nem sempre é algo tão simples, existe uma técnica que deve ser feita com calma e, em geral, o tipo de medicamento envolvido é inalatório, o que significa que não dá para fazer correndo porque a criança deseja fazer outra coisa. 

Os erros de técnica inalatória são enormes. Um estudo realizado no Canadá indica que se alcança 98% de boa técnica na terceira consulta. Isso significa que, com a reavaliação trimestral, é necessário pelo menos 6 meses de uso para que a técnica se torne ideal. Vale lembrar que a reavaliação deve ser repetida, já que o paciente, com o tempo, vai desaprendendo a usar. 

Perguntas importantes para serem feitas durante as consultas: quem vai ficar responsável pela medicação? Que horas a criança dorme e que horas acorda? Quem está com a criança no momento em que a medicação deve ser feita? Isso porque, em uso de corticoides inalatórios, é recomendado que se faça a limpeza da cavidade oral após a aplicação. 

Quanto ao adolescente é necessário saber se está havendo adesão da sua parte no tratamento. Muitas vezes o adolescente pode estar inserido no mercado de trabalho, e precisa tomar para si o cuidado, ou passando por um momento de rebeldia. Nesses casos é necessário delegar novamente um responsável para supervisão. Sendo o Brasil um país muito diverso e desigual é necessário que se tenha muita empatia para avaliar cada situação e propor a melhor estratégia para o cuidado.

 

4. Como educar familiares e cuidadores para que identifiquem se o tratamento está funcionando? Quais os sinais de alerta para que busquem reavaliação?

A vida da criança com asma controlada muda: ela passa a brincar e não apresentar tosse, cansaço ou inatividade. Com os hábitos modernos e uso de mídias para brincar, muitas crianças não fazem atividades físicas e brincadeiras com desgastes devido à  doença. Muitas vezes ela não está controlada e quando a criança vai andar de bicicleta ou brincar na rua se sente cansada. Quando a doença está controlada, os cuidadores e familiares percebem que a criança passa a ter maior atividade, sem apresentar sintomas de desconforto e consequentemente passam a deixar de restringir suas vidas. 

Os sinais de alerta quanto a não eficácia do tratamento geralmente são percebidos pela mãe, que relata mudança no comportamento da criança. Por isso é importante a aproximação do profissional de saúde durante todo o tratamento, ensinando os familiares e cuidadores a reconhecerem quando as crianças ficam menos ativas, apresentam tosse ou dificuldade para dormir, agitação no sono e respiração mais desconfortável (observando também a parte de obstrução nasal). 

O profissional precisa dosar a queixa do familiar quanto à necessidade real de troca ou aumento do medicamento. Recomenda-se trabalhar na perspectiva de usar a menor dose possível que controle os sintomas. Deve-se investigar frequência do aparecimento dos sintomas e em que momento eles surgem. Por exemplo quando o surgimento é apenas em exercícios extenuantes, mas no dia a dia não há sintomas, a medicação está adequada. 

Outro ponto a ser avaliado é se a criança com asma tem limitação de fazer exercícios ou se limita os exercícios pelo sedentarismo. Se é uma criança que não pratica exercícios, que está com excesso de peso e que tem uma série de limitações de espaço por querer ficar o tempo todo em frente à tela, a abordagem deve ser diferente. Precisa-se de tempo, disponibilidade, ouvir e conversar com a família para chegar ao melhor diagnóstico e tratamento.

 

5. Poderiam falar um pouco do diagnóstico diferencial da asma?

Em crianças pequenas e lactentes com manifestação de desconforto respiratório, deve-se investigar a história neonatal: nasceu prematura? Pode-se pensar em um quadro de broncodisplasia pulmonar? A criança teve quadro viral importante que demandou internação (bronquiolite que possa ficar com quadro mais reativo durante um período da vida dela)? Ou então evoluir, nesse caso muito poucas, para bronquiolite obliterante apresentando alguma limitação? Como é a deglutição da criança? Nesse caso observar a amamentação e se há alguma correlação desses sintomas com a criança ser alimentada. Pensar também em lactentes sibilantes com quadros recorrentes em afastar o diagnóstico de fibrose cística, já que há fenótipos mais leves que ainda assim precisam ser acompanhados. 

Nos pré escolares é importante pensar em quadros virais repetidos. Às vezes são crianças que passam o dia inteiro na escola, entrando em contato com outras crianças, em vigência de quadros virais. Importante pensar também em outras doenças mais raras, como pneumonias intersticiais e quadros de maior gravidade, que apresentam ausculta com crepitação mais mantida, ou uma criança que tem maior dificuldade de ganhar peso, apresenta baqueteamento digital, etc. Estes são sinais mais evidentes de desconforto crônico. 

Todos esses casos podem apresentar sibilos e ainda assim, não ser asma. Com isso a importância do bom senso no diagnóstico, já que a asma geralmente apresenta sibilância bilateral e a criança apresenta bom estado geral, sem sinais de hipoxemia. 

 

6. Há relação entre o vírus sincicial respiratório e a asma?

Não se pode afirmar que o vírus sincicial respiratório tenha uma relação direta com a asma. Todo os vírus podem causar inflamação da via aérea e com isso, sibilância. 

Houve um tempo em que se colocava que as crianças que tinham bronquiolite pelo vírus sincicial respiratório teriam maior chance de desenvolver asma depois dos 5-6 anos. No entanto, o fator preditivo da asma é a história familiar, níveis séricos de IgE altos e apresentação de rinite e dermatite atópica. 

Do ponto de vista da literatura, o vírus mais envolvido com a asma é o rinovírus, que tem muita tendência a causar sibilância. A criança que teve bronquiolite e sibilância pelo vírus sincicial respiratório, grande agente etiológico das bronquiolites, pode evoluir para asma apenas se for criança menor de 2 anos. Nesses casos ela pode passar o período pré escolar tendo asma induzida por vírus (termo amplamente discutido). Quando a criança cresce ela não tem mais asma. 

A criança até 5-6 anos de idade tem a questão dos fenótipos de sibilância. Elas vão apresentar sibilos em vigência de infecções virais e isso não significa que elas vão apresentar asma para o resto da vida. 

O vírus sincicial respiratório é o vírus mais achado durante a sazonalidade, quando se estuda sobre crianças com bronquiolite viral aguda em uma determinada região. Muitas vezes esse vírus não é o único, porém é o mais frequente. É importante ressaltar a importância da vacinação contra influenza, mesmo não sendo um vírus que desencadeia crises de asma. No período de pandemia ter essa proteção contra um vírus é essencial, então deve-se levar as crianças, principalmente as que tenham quadros respiratórios crônicos, para serem imunizadas, seguindo sempre as precauções necessárias. 

 

7. A partir de que idade pode se utilizar a Espirometria para diagnóstico de asma?

A partir de 3 anos de idade. Tem recomendações com padrões próprios para crianças e atualmente os aparelhos são todos programados para se conseguir fazer essa avaliação. 

É um tipo de exame que depende muito da colaboração do paciente, então essa faixa entre 3-5 anos e 11 meses é a fase mais difícil, tendo em média 50-55% de sucesso. A partir de 6 anos consegue-se que a criança compreenda a manobra e que ela queira colaborar. Pode-se dizer que praticamente todas as crianças conseguem fazer, inclusive crianças com algum prejuízo cognitivo conseguem fazer muito bem a prova de função pulmonar. 

A realização do exame depende do profissional que está fazendo o exame, do ambiente acolhedor, da explicação e aproximação com a criança para melhor colaboração. 

 

8. Algumas escolas e creches estão voltando a funcionar. Quais as recomendações para esse período, considerando a sazonalidade das doenças respiratórias e a pandemia?

A sazonalidade propícia para os vírus respiratórios ocorre desde abril. As crianças estão ficando muito menos doentes do que nos outros anos e os números apontam isso. 

A principal e única recomendação é ser bem rigoroso quanto às questões de higiene e lavagem das mãos, além de intensificar as medidas de cuidado como diminuição de aglomerações e dar preferência às brincadeiras ao ar livre, sempre de acordo com as possibilidades de cada família. 

A etiqueta de higiene precisa ser cada vez mais priorizada e, nesse caso, a criança aprende facilmente e muita das vezes é o agente de ensino para seus familiares. Além disso, é importante a boa parceria dos pais com a escola para tentar entender quais garantias as crianças vão ter nessa volta. Pode-se recomendar também maior comunicação e união dos pais, para que haja uma possível colaboração no sentido de que crianças em vigência de quadros respiratórios não frequentem as aulas para evitar uma disseminação.

 

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