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Principais Questões sobre Bronquiolite na Infância: diagnóstico e tratamento

8 jul 2021

Sistematizamos as principais questões abordadas durante Encontro com a Especialista Fátima Pombo, pediatra e pneumologista, presidente do Departamento Científico de Pneumologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), realizado em 20/04/2021.

  • Bronquiolite aguda é um quadro obstrutivo de vias aéreas inferiores (calibre muito pequeno), de etiologia viral, geralmente precedido por um resfriado comum, com coriza, tosse e febre.
  • Na maioria das vezes o resfriado evolui para cura. Quando a resolução não ocorre de forma satisfatória, pode evoluir para dificuldade ventilatória com taquipnéia e sibilância em graus variados.
  • Considera-se bronquiolite viral aguda o primeiro episódio de sibilância que ocorre na vida da criança.
  • Patogenia: infecção viral do trato respiratório inferior -> inflamação aguda, edema e necrose das células epiteliais das pequenas vias aéreas.
  • Os sinais e sintomas são precedidos, em geral, por coriza e tosse, que evolui para taquipnéia, sibilância, estertores e desconforto respiratório. O quadro pode ser leve ou moderado, dependendo da gravidade da inflamação e da ocorrência, ou não, de necrose.
  • As vias aéreas de pequeno calibre, da criança com bronquiolite viral, apresentam secreção (muco) e inflamação, dificultando a saída do ar e causando um quadro de chiado no peito.
  • Na maioria das vezes é uma doença causada por vírus, sendo que o principal envolvido o Vírus Sincicial Respiratório (VSR). É importante também considerar a possibilidade do Rinovírus e outros vírus, como Parainfluenza, Adenovírus (sorotipos 1, 3, 5, 7 e 21), Influenza, Metapneumovírus, Coronavírus, Bocavírus, Mycoplasma pneumoniae (raramente).
  • O Vírus Sincicial Respiratório é um vírus RNA; tem uma distribuição sazonal, ou seja, dependendo do local tem uma época que há mais casos (clima temperado: inverno/primavera, clima tropical/Brasil: outono/inverno); possui um período de incubação em torno de 3 a 5 dias; duração da bronquiolite por vírus sincicial respiratório: em torno de 7 a 12 dias.
  • O Vírus Sincicial Respiratório está relacionado à produção de muco e de células que obstruem a luz do bronquíolo. Já o Rinovírus está relacionado a quadros de inflamação mais parecidos com asma
  • O primeiro episódio de bronquiolite grave ou de sibilância em crianças menores de 2 anos pode ser um evento crítico. Ao mesmo tempo, trata-se de uma oportunidade para se prevenir o desenvolvimento da asma no futuro, uma vez que o risco aumenta a depender da etiologia e da faixa etária da criança.
  • Inicialmente, a maioria das bronquiolites são causadas pelo Vírus Sincicial Respiratório. À medida que a criança cresce (até os 2 anos de idade), diminui as infecções pelo VSR e aumentam as infecções pelo Rinovírus.
  • Epidemiologia: maior prevalência em crianças menores de 2 anos, com maior frequência e gravidade em crianças menores de 1 ano (principalmente em prematuros). É a principal causa de internação em lactentes previamente hígidos.
  • Fatores de risco: idade menor que 6 meses, prematuridade, sexo masculino, doença associada (ex: cardiopatia, imudepressão, displasia broncopulmonar, fibrose cística, neuromiopatias, etc).
  • Para todas as doenças infecciosas, que causam inflamação na via aérea, existem fatores associados não somente do indivíduo, mas também do ambiente. Exemplos: tabagismo intradomiciliar, falta de aleitamento materno, baixo nível socioeconômico.
  • O diagnóstico da bronquiolite é baseado na história e exame clínico. Exames laboratoriais podem ser solicitados para identificação do vírus (imunofluorescência direta ou indireta de secreção nasal, PCR, kits de detecção viral). O exame radiológico pode apresentar achados inespecíficos e difíceis de serem avaliados, não sendo recomendados na maioria das vezes.
  • O quadro clínico pode variar de leve (maioria dos casos) a grave. A criança pode apresentar: coriza, tosse, taquipnéia leve, uso de musculatura acessória na respiração (tiragem e retrações), batimento de asa de nariz, gemido, cianose, apnéia e sonolência (em quadros mais graves).
  • Outros exames que podem ser solicitados: 
    • Hemograma (contagem normal de leucócitos -> afasta infecção bacteriana nos casos onde há dúvidas); 
    • Gasometria arterial (hipercapnia: comprometimento grave e hipoxemia: pouco habitual); Oximetria de pulso (identifica gravidade – saturação < 91% necessita de O2. Na maioria das vezes substitui a gasometria arterial).
  • Na maioria das vezes, a criança com Bronquiolite Viral Aguda será tratada em sua residência com medidas gerais de desobstrução de vias aéreas altas, para que respire bem. Deve-se orientar a manutenção do aleitamento materno e que a alimentação seja dada com cuidado para a criança não broncoaspirar (cabeceira sempre elevada). 
  • Quando a criança chega ao hospital, no primeiro episódio de bronquiolite, apresentando chiado no peito: pode-se tentar utilizar nebulização com ẞ2 agonista (podendo ser repetida até 3 vezes). Se a criança melhorar, estiver saturando bem (≥ 95%) e aceitando a dieta -> não há indicação de internação e a criança pode ser mantida em nebulização, em casa. No entanto, se a criança mantém dispnéia e está saturando menos de 95%, é necessário internar.
  • A sibilância nem sempre ocorre por broncoespasmo. Pode ocorrer também por secreção e por edema. Nesses casos, não deve-se insistir com o uso de broncodilatador, uma vez que ele não irá resolver o quadro.
  • Quando a criança é internada, é necessário avaliar a gravidade do caso. Sendo um caso leve, saturando mais que 92% e aceitando dieta, a criança pode ser mantida em dieta oral, e pode ser feita nebulização com ẞ2 e salina hipertônica (as evidências mostram que o uso da salina hipertônica pode reduzir o um dia no tempo de internação). Se a criança tem um quadro moderado, deve ser mantida em dieta zero, oxigenoterapia, podendo manter nebulização. Quando o quadro é grave e a criança está saturando muito mal, além das medidas para os quadros moderados, pode-se considerar o uso, em alguns casos, uso de oxigênio através de ventilação não-invasiva ou até mesmo ventilação invasiva com internação em UTI (necessário em um número muito pequeno de situações).
  • Para maiores informações sobre o uso de dispositivos inalatórios para crianças, consultar o “Guia Prático de Aerossolterapia na Criança e no Adolescente”.
  • Como qualquer doença de partícula viral, o contágio da bronquiolite se faz através da secreção ventilatória, de fômites e das mãos (principal causa de infecção em crianças hospitalizadas). De uma maneira geral, a prevenção da Bronquiolite Viral Aguda se faz através do aleitamento materno e da higiene das mãos. 
  • Não existe vacina contra a bronquiolite, mas existe o Palivizumabe (anticorpo monoclonal contra o VSR). Ele é oferecido na maioria dos estados brasileiros, de acordo com determinadas indicações: crianças prematuras (menores de 29 semanas), com cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica ou com doença pulmonar crônica da prematuridade. A dose mensal utilizada é de 15mg/kg/dose (na sazonalidade).
  • O uso de corticóides nos casos de Bronquiolite Viral Aguda deve ser individualizado e avaliado pelo médico. O consenso é que, na maioria das vezes, os corticóides não são necessários e não trazem benefícios. Por isso, não é uma medicação que deve ser utilizada como rotina.

Abaixo a gravação do encontro na íntegra:

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Perguntas & Respostas

 

1. Quais os principais sintomas da Bronquiolite? Como os pais podem diferenciá-la de um resfriado comum?

Pode-se explicar aos pais que é um resfriado que não evolui bem. Quando a criança respira bem, sem dificuldade, após a limpeza nasal, é provável que seja um resfriado. Quando a criança apresenta dificuldade na respiração, este pode ser um sinal da bronquiolite. Além disso, pode-se observar em quadros mais graves a retração subcostal e batimento de asa de nariz. Outro sinal que deve chamar a atenção é a tosse e perda de apetite, principalmente se a criança não está ingerindo líquidos.

 

2. Qual é a diferença entre bronquite e bronquiolite?

Ambas podem apresentar sibilância, no entanto, a bronquite é uma doença crônica, e não ocorre na mesma faixa etária da bronquiolite. 

Uma criança com menos de dois anos que apresente chiado pela primeira vez, a tendência é que se trate de uma bronquiolite, que é uma doença aguda. Se a criança for maior e apresentar repetidos quadros de sibilância, deve-se investigar bronquite/asma (doença crônica que evolui com quadros de sibilância). 

 

3. Tem probabilidade de crianças que tiveram bronquiolite terem bronquite?

Sim. Existe uma ligação, mas não é uma relação obrigatória. A criança pode ter uma bronquiolite e repetir episódios de sibilância (lactente sibilante). Essa é uma doença crônica da criança menor de 2 anos, como a asma é para crianças maiores.

 

4. Quais são as medidas de prevenção da bronquiolite? Está ligada a um fator genético que se desenvolve ou é adquirido por fatores externos?

As medidas de prevenção do meio ambiente exigem os mesmos cuidados como para outras infecções causadas por vírus. Quanto aos fatores externos, tudo que agride as vias aéreas faz com que elas fiquem mais inflamadas e vulneráveis para um quadro de bronquiolite viral aguda: crianças que convivem com adultos fumantes, que tem infecções respiratórias com muita frequência, etc. 

Como outras doenças, pode haver um componente genético. Mas isso não é determinante. A criança pode ter uma probabilidade maior de ter bronquiolite, mas não obrigatoriamente ela vai se infectar. 

 

5. Quando um caso de bronquiolite pode ser manejado na Atenção Primária? Em que caso precisa ser avaliado por profissionais da Atenção Secundária?

A maior parte dos casos pode ser avaliado e conduzido pela Atenção Primária, uma vez que a maioria deles é leve. Para isso, é importante orientar a mãe e a família sobre alguns cuidados e pontos de atenção, como a importância do aleitamento materno para hidratação da criança e manutenção de via aérea alta desobstruída. Também deve-se garantir acompanhamento, consulta de retorno e encaminhamento caso o quadro da criança evolua para algum tipo de dificuldade respiratória, para que possa ser avaliada por profissionais da Atenção Secundária.

 

6. Ainda é comum o uso de corticoides de forma sistêmica ou inalados, mesmo não sendo indicados pelos estudos mais recentes?

As evidências apontam que não há indicação para uso rotineiro de corticóide para crianças com Bronquiolite Viral Aguda. Nesse sentido, os protocolos e rotinas devem ser atualizados de acordo com as mais recentes evidências disponíveis.

 

7. O diagnóstico laboratorial com swab é essencial para a bronquiolite?

O diagnóstico da bronquiolite viral aguda é feito a partir da clínica e da história da criança. Nesse sentido, o swab não é essencial para o diagnóstico. 

 

8. Existe algum cuidado específico durante a pandemia por Covid-19?

Não existem cuidados específicos durante a pandemia, no entanto, observou-se que os cuidados como distanciamento social, uso de máscaras e lavagem/higiene frequente das mãos, favorecem a diminuição dos casos de bronquiolite. Isso ocorre porque a bronquiolite também é causada por um vírus.

 

9. Quais crianças são candidatas a profilaxia com Palivizumabe? Quais são as recomendações?

A principal indicação para profilaxia com Palivizumabe são crianças que nasceram prematuras, com menos de 28 semanas. Além delas, estão incluídas crianças que nascem com cardiopatia congênita e crianças de até 2 anos de idade que nos últimos 6 meses necessitaram de oxigenoterapia, broncodilatador ou corticóide inalado, indicando que há alguma tipo de complicação relacionada à doença respiratória. 

 

 

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