Principais Questões sobre Complicações Agudas da COVID-19 em Pediatria

Sistematizamos as principais questões abordadas durante Encontro com o Especialista Marcio Nehab, pediatra infectologista do IFF/Fiocruz.

• A COVID-19 tornou-se o mais grave problema de saúde pública desta geração, tendo sido declarada como pandemia em 11 de março de 2020.
• Embora crianças de todas as idades sejam susceptíveis à COVID-19, elas parecem ser menos suscetíveis que os adultos. Isso não quer dizer que as crianças não possam apresentar problemas e ir à óbito.
• A COVID-19 tem sido um fator importante na Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG).
• Crianças que apresentam condições de saúde crônicas e complexas estão sob maior risco de desfechos desfavoráveis quando comparadas às crianças que não tem nenhuma patologia de base, entre elas: doenças neurológicas, metabólicas, genéticas e cardiopatias congênitas.
• A experiência com as epidemias de influenza demonstrou a importância do isolamento das crianças em relação às escolas para diminuir a circulação do vírus.
• Por outro lado, a pandemia pode levar à algumas complicações indiretas: afastamento e isolamento do convívio social e familiar, atraso no desenvolvimento, violência contra a criança, falta ou atraso vacinal, excesso de tempo de exposição à telas (TV, telefone e computador – “cyberbullying”), epidemia de sedentarismo, fome e erros alimentares. 
• A maioria das crianças com COVID-19 não necessita de hospitalização e a necessidade de unidade de terapia intensiva pediátrica é rara. 
• Os sinais e sintomas de COVID-19 em pediatria são semelhantes aos dos adultos, mas com menor intensidade.
• Sintomas em crianças de 0 a 9: febre, tosse e respiração rápida (63%), febre (46%), tosse (37%), respiração rápida (7%), mialgia (10%), rinorreia (13%), cefaleia (15%), náusea e vômito (10%), dor abdominal (7%), diarreia (14%) e perda de olfato ou do paladar (1%).
• Sintomas em crianças entre 10 e 19 anos: febre (35%), tosse (41%), respiração rápida (16%), mialgia (30%), rinorreia (8%), cefaleia (42%), náusea e vômito (10%), dor abdominal (8%), diarreia (14%) e perda do olfato ou do paladar (10%).
• Os profissionais de saúde que estão na emergência devem agir com o máximo de atenção e alguns fatores devem ser levados em consideração: analisar se a criança teve contato com COVID-19, atenção à idade da criança, já que em crianças menores de 2 meses o atendimento será mais invasivo, verificar se a criança tem imunossupressão ou condição crônica complexa, analisar as condições sociais, história vacinal, se existe causa aparente para febre, etc.
• A criança que chega com uma chance de SRAG deve ser notificada compulsoriamente na unidade. São considerados casos de SRAG: febre alta (acima de 37,8ºC) e tosse ou dor de garganta e dificuldade respiratória ou dispneia, saturação de O2 < 95%, necessidade de hospitalização ou óbito tendo apresentado os sintomas referidos.
• Sinais graves de insuficiência respiratória e/ou choque: elevação ou diminuição das frequências respiratória e cardíaca, esforço respiratório, gemido respiratório, alteração do sensório, acrocianose ou cianose central, palidez importante, saturação de oxihemoglobina < 94% em ar ambiente, tempo de enchimento capilar > 2 segundos, pulsos periféricos diminuídos ou ausentes, hipotensão, gradiente térmico > 2ºC, mosqueamento de pele, lactato > 4 mmol/L, diminuição do débito urinário.
• Tem sido observado aumento vertiginoso de casos da Doença de Kawasaki. Para fins de diagnóstico: febre por mais de 5 dias e pelo menos 4 dos critérios clínicos: conjuntivite, alterações de orofaringe, adenomegalia cervical absurda ou maior que 1,5cm, alterações de pés e mãos com edema e hiperemia, rash e exantema.
• Diagnóstico de Síndrome inflamatória multissistêmica em crianças e adolescentes associada à COVID-19, criança ou adolescente que apresente: febre persistente, provas elevadas de atividade inflamatória, linfopenia e evidência de disfunção única ou de múltiplos órgãos (choque, comprometimento cardíaco, respiratório, renal, gastrointestinal ou neurológico). Podem ser incluídos tanto as crianças ou adolescentes que preencham total ou parcialmente os critérios para a doença de kawasaki. Exames recomendados: hemograma com plaquetas, urina tipo I, eletrólitos e bioquímica completa, coagulograma com fibrinogênio, D-dímero, triglicérides, ferritina, troponina, CK, sorologias, hemocultura, urocultura, coprocultura, cultura da orofaringe, painel viral respiratório, pesquisa de sars-cov-2 por PCR e sorologia para Sars-cov-2.
• As diferenças regionais criam dificuldades em traçar estratégias de saúde em âmbito nacional, de forma homogênea. O profissional deve sempre ter atenção aos casos que chegam à emergência.

Perguntas & Respostas

1. As crianças que não tem comorbidades são as que menos adoecem com COVID-19? Por que?

A frequência para infecção das crianças que possuem doenças crônicas/comorbidades ou não, é a mesma. O que pode diferir é sua severidade. Antes da Covid-19, isso já acontecia. Aqueles que possuem condições crônicas e complexas, normalmente, apresentam quadros com uma severidade maior do que crianças que não tem outras doenças.

2. Já existem dados específicos sobre transmissão de COVID-19 com mães que amamentam após o puerpério tardio?

Existem dados sobre a importância da amamentação no período imediato após o nascimento e no puerpério. As evidências ainda são poucas e recomendam que a amamentação deve ser estabelecida e tomadas as devidas precauções de segurança, como uso de máscaras e lavagens das mãos e cuidados em relação ao recém-nascido.

3. Existe alguma prevenção para síndrome multissistêmica decorrente da COVID-19 em crianças?

A forma de prevenção seria não contrair COVID-19. Nesse sentido o distanciamento social é uma das ações mais importantes. As chances de desenvolver a síndrome multissistêmica associada à COVID-19 são muito reduzidas com o isolamento.

4. A síndrome inflamatória multissistêmica é sempre tardia?

“Sempre” e “nunca” são conceitos muito delicados ao retratar uma doença nova. Pelos casos descritos ao redor do mundo, pode-se dizer que ela pode ocorrer normalmente de 3 a 4 semanas antes da infecção inicial. A grande questão é que crianças podem ter infecção de forma assintomática no início e evoluir rapidamente para choque ou outros casos gravíssimos relacionados à forma tardia

5. Quais os cuidados primordiais em crianças em relação à COVID-19?

Os cuidados primordiais em crianças com COVID-19 são os mesmos cuidados que devem ser oferecidos às crianças com outros tipos de doenças respiratórias, como influenza e vírus sincicial respiratório. São eles: ter sempre atenção ao estado geral da criança, a aceitação da ingesta hídrica e de alimentos (em crianças menores, o aleitamento materno ou fórmulas), se existe queda do nível de atenção ou da interação da criança. Crianças pequenas em quadro mais graves costumam dar mais sinais que adultos.

6. Crianças e adolescentes que já possuem complicações no sistema imune são mais propensas às complicações da COVID-19?

Sim, estas crianças são mais propensas mas não são as únicas. Crianças com condições congênitas ou adquiridas, como as que tem câncer e recebem quimioterapia, apresentam chances de evoluir de forma desfavorável. 

Ainda assim, a maioria dos trabalhos publicados até o momento mostram que mesmo as crianças com condições crônicas de saúde não tem a mesma proporção de complicações quando comparadas aos adultos e idosos com comorbidades que contraem COVID-19.

7. Uma criança de 2 anos portadora da Síndrome de Treacher Collins com traqueostomia e gastrostomia que contraiu COVID-19 e se recuperou sem remédio, pode pegar novamente e ter piora?

Ainda não se sabe se é possível a reinfecção por COVID-19. O que se acredita é que, em curto prazo, a reinfecção é muito pouco provável. 

Por outro lado, quando se traça uma analogia com os outros tipos de coronavírus, a reinfecção pode ser possível. Mas sobre a COVID-19 ainda não se tem uma resposta ou evidências suficientes para fazer esta afirmação.

Vale lembrar que mesmo que a pessoa (criança ou adulto) já tenha tido COVID-19, é importante que ela siga com medidas de segurança, fazendo o uso de máscaras, distanciamento social, lavagem das mãos, etc.

8. Sobre as consequências indiretas do Coronavírus no atraso vacinal, o que está recomendado? Muda alguma coisa?

Não muda nada. As crianças devem continuar se vacinando e manter seu cartão vacinal em dia. Seus pais e responsáveis não devem deixar de levá-los à Unidade de Saúde para vacinação por medo ou receio, porque isso gera mais um grande problema, como surtos de outras doenças. 

É importantíssimo que o cartão vacinal da criança esteja totalmente de acordo com que o determina o Programa Nacional de Imunizações. Vale lembrar que, em crianças com infecção presente de COVID, é recomendável que se espere a infecção passar para então vacinar.

9. Pedir sorologia para COVID-19, por curiosidade dos pais, ajuda ou complica a vida da criança?

No momento não existe um teste para COVID-19 totalmente adequado, como por exemplo os de HIV. Ainda não existe um exame que possa dizer se a criança teve ou não de forma geral e confiável, com uma boa reprodutibilidade, sensibilidade e especificidade. 

Vale lembrar que, ainda que a criança tenha tido COVID-19, ela não deve tomar riscos para si e para os outros, ou seja, deve continuar seguindo todas as medidas de segurança.

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