Principais Questões sobre Comportamento Suicida na Infância: por que devemos pensar sobre isso?

Sistematizamos as principais questões abordadas durante Encontro com o Especialista Orli Carvalho, pediatra e psiquiatra da infância e adolescência do IFF/Fiocruz, realizado em 23/02/2021.

Veja também: Postagem sobre o tema

• O suicídio pode ser entendido como um modelo de transição de paradgmas de desvio social [pecado/ crime/ doença] e chega ao status de sofrimento/doença.
• É importante pensar a realidade do fenômeno suicídio e do comportamento suicida do ponto de vista: individual, social [“ micro e macrossociais”], históricos e dialéticos. Pensar no suicídio como um desfecho clínico, mas faz mais sentindo pensar em uma lógica de um continuum, de um espectro que é o comportamento suicida.
• Deve-se considerar o suicídio como um evento de violência, mas também uma manifestação de sofrimento psíquico.
• O suicídio ainda é um evento ocultado no cenário social: tabus, estigmas, notificações;
• A prevenção pode ser através do reconhecimento de seus riscos, pelos profissionais da saúde, em todos os níveis de atenção.
• A Atenção Básica e a emergência são, geralmente, a porta de entrada desses pacientes. A escola também pode ter papel importante na prevenção do suicídio. 
• Comportamento suicida:
  • Comportamento suicida (espectro, continuum suicida): um conjunto que irá sair da ideação suicida, pelos planejamentos, as ameaças suicidas, as tentativas de suicídio e o suicídio consumado, suicídio enquanto desfecho fatal.
  • Suicídio: é um ato deliberado e executado pelo próprio indivíduo, em que há uma intenção de morte, declarada ou não, mas provocada com uma consciente intencional mesmo que ambivalente, ou seja, mesmo que na dúvida, usando um meio que aquele indivíduo acredita ser letal (Apesar dessa definição não ser consensual, ela traz alguns elementos importantes como: ser um ato deliberado, de haver uma intenção de morte e utilizar-se de um meio que naquele momento acredita ser letal).
  • Autolesões não suicidas (também conhecidas como automutilações): existe uma tendência de uma classificação nosológica separada, ou seja, as autolesões suicidas não estariam dentro do espectro suicida, mas há muitas aproximações e diferenças. É importante identificar, se no caso que está sendo avaliado, é um caso de comportamento suicida ou de autolesão não suicida, pois é possível sobreposições, ou seja, uma autolesão não suicida não tinha intenção de morte clara, mas que tem um desfecho morte; ou ainda tentativas de suicídio que são acompanhadas de autolesões não suicidas.  Assim, não se pode dizer que uma autolesão não suicida irá evoluir para um comportamento suicida, mas não se pode,  na presença de uma autolesão não suicida, descartar que não há também o comportamento suicida, ainda que as autolesões não suicidas sejam muito mais frequentes, poderão ter elementos do comportamento suicidas.

• Pensando no público infantil quando que se deve entender que uma criança pode pensar em suicídio? O primeiro ponto é ela entender o que é morte, pois se ela não tem uma clareza do que seria a morte, é difícil que a mesma pense em suicídio como um auto aniquilação.
• A perspectiva da morte se apresenta no campo teórico sobre três características: irreversibilidade (não se pode voltar da morte), universalidade (todos morrem), não funcionalidade (independente da comunicação que se possa ter com o ente que faleceu). 
• Uma criança de 7 a 9 anos adquirem esses conceitos, mas as crianças tem suas especificidades. Por exemplo, a criança que passa pelo processo de tratamento de uma doença, como o câncer ou crianças que vivem em comunidades violentas que se deparam com a morte no seu cotidiano, são crianças que lidam com a experiência da morte de forma mais rotineira.
• Algumas características do comportamento suicida do público adulto que podem ser importadas para a pediatria: ambivalência (o querer e o não querer); impulsividade (muito presente no final da infância e na adolescência e rigidez (a inabilidade de ver de uma outra forma, o não flexível). O Cubo de Shneidman/ Cubo do suicídio: Shneidman no final da década de 80, propôs a ideia do cubo, Cubo da Crise Suicida, que seria o máximo de dor, perturbação, pressão.
• O pico da incidência desse público será em torno do final da adolescência, aos 19 anos, sendo menos comum em pré púberes. Os estudos realizados por autópsias psicológicas apontam que cerca de 90% dos casos tem associação com transtornos mentais no período. 50% casos, tal associação se deu nos 2 últimos anos anteriores. É importante entender o evento estressor, mas que não deve ser colocado como a causa do suicídio, já que se está a frente de um evento complexo e multicausal. Não eleger o gatilho como causa do suicídio, principalmente, de forma sensacionalista.
• Fatores de Risco Principais: história de suicídio prévia e transtorno mental, a presença de desesperança e impulsividade são marcas psicopatológicas muito importantes que em uma conversa podem ser identificadas e sugerem sinais de alerta.
• Pensando em prevenção de suicídio: uma grande estratégia é o acesso ao meio, ou seja, se eu consieguimos dificultar ou impedir o acesso ao meio, a forma que a pessoa irá tentar suicídio, conseguimos prevenir o suicídio. 
• Em um contexto, em que se discute a possibilidade de armamento civil, pode-se refletir sobre o quanto essa possibilidade é contraditória quando se pensa em prevenção de suicídio, visto que  é a arma é um dos meios mais letais quando se considera o suicídio. De modo que, do ponto de vista da Saúde Pública é inadmissível pensar em porte de arma/armamento civil. 
• Principais fatores de risco envolvidos:
  • História da Suicidalidade – ainda pensa em suicídio/tentativa prévia;
  • Demográficos: mais comum no sexo masculino/morar sozinho;
  • Estado mental: transtorno de humor/ uso de substância psicoativas/ irritabilidade, agitação ou sintomas psicóticos – “perda/ ruptura de funcionalidade prévia”- Sinal de Alerta;
  • História familiar [genética e ambiente]: comunicação frágil com cuidadores/ casos familiares;
  • História social: abuso sexual/ minorias sexuais e étnicas/ fragilidade de grupos de apoio;
  • Religiosidade: pode ser um fator que ajuda na prevenção, mas também pode ser um dificultador nos casos em que a religião impede que aquele indivíduo busque ajuda.

• Alguns estudos  utilizam a figura do iceberg para representar o problema que representa o sucídio, os mesmos mostram que o sucídio seria a ponta do iceberg e que  entre a ideação, o plano e a tentativa de suicídio é possível ter vetores de intervenção e prevenção. 
• Na Nova Pediatria (cuidado integral às crianças) observa-se novas demandas clínicas, é um novo cenário epidemiológico o que demanda uma nova formação, para uma nova realidade, e que se consiga manejar os casos.
• Nos últimos 30 anos, observa-se mudança no cenário epidemiológico. Temos no Brasil uma Transição Epidemiológica, com a  redução de doenças infectocontagiosas, com o aumento de doenças crônicas e degenerativas, com o aumento de condições crônicas e complexas em saúde, morbimortalidades violentas e a prevalência de transtornos mentais:
  • transição epidemiológica e transição demográfica
  • condições crônicas e complexas em saúde
  • morbimortalidades violenta
  • prevalência de transtornos mentais (em amostras comunitárias 10-20% dos casos).

Nesse contexto, de mudança no perfil de morbimortalidade das crianças, o comportamento suicida pode ser considerado uma sobreposição da causalidade externa e dos transtornos mentais, como uma  manifestação de violência e de sofrimento psíquico.

• O suicídio tem um impacto importante no quadro clínico/epidemiológico e como representa um tabu na sociedade, é necessário uma qualificação dos profissionais para o melhor atendimento a essas crianças e adolescentes, visto que o comportamento suicida passa a ser um tema mais presente na última década.
• No contexto global, os dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) apresentam a seguinte informação: dos 803.900 casos, 75% dos suicídios no mundo, acontecem em países em desenvolvimento, sendo que o maior número dos casos acontecem na faixa etária de 19 anos. Adolescentes e jovens, em países em desenvolvimento são os que mais morrem por suicídio. 
• Dados da OMS mostram ainda que no grupo de meninas de 15 a 19 anos, a segunda maior causa de morte é o suicídio.  Nos meninos de 15 a 19 anos fatores externos e suicídio também aparecem como uma das principais causas de morte. 
• Por que considerar comportamento suicida na infância? Porque é uma causa importante de mortalidade e morbidade no cenário nacional e internacional.

No Brasil: 

• Em 2016, faixa etária 10 a 19 anos: 887 Óbitos por suicídio;
• 1,7 e 8.6/100mil habitantes nos subgrupos 10 a 14 e 15 a 19 anos;
• 25,9% (meninas) e 19,6% (meninos) do total de lesões autoprovocadas notificadas entre 2011 e 2016;
• 1990 a 2009: aumento na incidência suicídio em adolescentes 15 a 19 anos;
• Estudo mostra a principais formas de suicídio em adolescentes brasileiros entre os anos de 2006 a 2015: aumento de 13% de adolescentes brasileiros, 24% de seis capitais:
  • 1° lugar: Enforcamento
  • 2° lugar: Uso de pesticida
  • 3° lugar: Pular ou se projetar de grandes alturas
  • 4° lugar: Armas

• No contexto da Pandemia, alguns estudos internacionais mostram uma comparação entre os anos de 2019 e 2020, no que diz respeito ao comportamento suicida em crianças e mostra que em 2020 o quantitativo de crianças que mostraram comportamento suicida nesse ano, foi maior que no ano anterior. Estudos mostram ainda que de 2006 a 2016 os adolescentes brasileiros têm pensado mais em suicídio.
• O tabu do suicídio é um fator importante a ser considerado na abordagem e formação dos profissionais de saúde. O tema da morte na infância é um tabu importante e quando se trata do suicídio na infância, se aprofundar nesse tema parece se tornar mais difício para os profissionais.
• Há peculiaridades da assistência pediátrica como a idealização da criança como como um pessoa em um ciclo de vida em que a morte por suicídio é algo inimáginável no contexto cultural, por exemplo. Os conflitos geracionais e a postura de alguns profissionais no atendimento às crianças é um fator determinante na abordagem. Observa-se na prática profissionais com posturas que tendem a reproduzir o papel das família o que impede de visualizar que, por exemplo, o embate geracional/conflitos geracionais, podendo fazer as crianças sofrerem.
• Ao abordar suicídio na infância deve considerar também a discussão sobre o papel das mídias e redes sociais:
  • Fronteiras “real vs virtual” ou “online vs off-line”, são mais frágeis Conflitos geracionais e limitações tecnológicas “nativos digitais”
  • Cibercultura: intimidade como espetáculo, numa complexa relação, modificação da relação, entre o “eu e os outros”
  • O espaço digital como promotor de violência e como gatilho para quadros de ansiedade e depressão
  • “Desafios online”- modelo para fenômeno de violência, a busca por desafios online aumentou durante a Pandemia COVID-19.
• Por outro lado não se pode afirmar que as mídias e redes sociais são somente fatores de risco, elas podem ser fatores de proteção. O bom uso delas pelos pais e profissionais pode ajudar a evitar desfechos de suicídio. Cabe aos profissionais a utilização desses recursos de mídias e redes sociais/gameficação para ajudar na prevenção do suicídio.

Comportamento suicida, como prevenir?

• Reconhecer fatores individuais e coletivos
• Aumentar participação nos cenários de prevenção 
• Ampliar os desfechos possíveis, ou seja não pensar somente no desfecho do suicídio, mas tudo que o antecede
• Trabalhar com educação em saúde, falar sobre ambientes virtuais seguros é trabalhar na perspectiva da prevenção universal, prevenção primária
• Hotlines (linhas telefônicas) no Brasil o Centro de Valorização da Vida (CVV), linhas telefônicas disponíveis para dar suporte às pessoas em risco de suicídio
• Orientação da mídia e informação: controle Social dos meios de suicídio 
• Outro aspecto importante para a prevenção é a discussão sobre a organização das cidades e o uso da arquitetura segura, construção de prédios seguros, profissionais treinados para a observação das pessoas nos ambientes públicos (gatekeepers), 
• De fundamental importância é a discussão social sobre o desarmamento civil, e a distribuição de fármacos e drogas,ou seja discutir sobre Políticas Públicas sobre essas questões. 
• Fazer a discussão sobre os Direitos Humanos e grupos minoritários e quando possível lançar mão das abordagens psicoterápicas.
• O trabalho de prevenção do suicídios nas escolas pode ser trabalhado a parte de três eixos:
  • Promoção de habilidades: fortalecimento do vínculo com a comunidade, desmistificar tabu sobre pedidos de ajuda quando em situação de violência, espaços seguros e escutas acolhedoras na escola.
  • Informação sobre comportamento suicida e segurança: como acessar um serviço de saúde mental, como promover saúde mental e resiliência, divulgar os hotlines (linhas de contato para ajuda), realizar atividade de pósvenção como a escola, ou seja depois de um episódio de suicídio como a escola lidar com essa situação, pensar em arquitetura segura e em profissionais chaves no cuidado, segurança e vigilância desse espaço.
  • Cuidado x Atenção diferenciados para alguns alunos (seletiva e indicada): o trabalho de com palestras de forma solitária e sem colocar em prática medidas preventivas terão baixo impacto na prevenção do suicídio.

Perguntas que o profissional pode fazer para identificar sinais de alerta:

• Você tem planos para o futuro?
• A vida vale a pena ser vivida?
• Se a morte viesse, ela seria bem-vinda? / Tem pensado em morte?
• Você tem pensado em se machucar/ se ferir/ fazer mal a você/ morrer?
• Você tem um plano específico para morrer/ se matar/ tirar a sua vida?
• Você fez alguma tentativa de suicídio recentemente?

Observar a importância do escalonamento nas perguntas. O profissional deve ter o cuidado para fazer as perguntas de forma gradativa. Utilizar um espaço ético, seguro, e respeitando as vontades da criança e do adolescente.

Diante de uma tentativa de suicídio o manejo dela nas emergências clínicas/psiquiátrica é importante. É preciso avaliar se há necessidades de intervenções clínicas e/ou cirúrgicas. Lidar com o sobrevivente da tentativa de suicídio ou com enlutados.

Perguntas & Respostas

1. Quais são as principais causas de suicídio na infância?  

Pensando no público geral e na infância, os transtornos mentais, desesperança, impulsividade, violência (sofrimento emocional e presença da violência) podem ser consideradas causas importantes. Ao pensar em violência é importante colocar em pauta o preconceito sofrido pelas minorias, o abuso sexual, a violência física e a violência psicológica pois funcionam como “gatilhos” e instrumentos para um transtorno mental. 

Como estratégia para a prevenção do suicídio, os profissionais devem abordar o sofrimento emocional, validá-lo e tratá-lo. Como medida de Saúde Pública pode-se controlar os meios de acesso, pensar a forma que o suicídio será tentado ou tentar bloquear o acesso a ele é importante para a prevenção do mesmo. De uma forma, deve-se geral atentar para o que se está reconhecendo como transtorno mental. 

2. Existem medidas que podem ser utilizadas como estratégias entre as ideações suicidas e a tentativa de suicídio? Como a Atenção Primária à Saúde (APS) poderia contribuir na prevenção do suicídio? Poderíamos considerar a Atenção Primária como estratégia no enfrentamento?

Sim a Atenção Primária é muito importante no enfrentamento e prevenção do suicídio. Ao considerarmos que o suicídio é um problema de Saúde Pública estamos considerando que não é algo a ser abordado somente no âmbito da Saúde Mental, assim outros níveis de atenção cumprem um papel importante no manejo dos casos de tentativa de suicídio e sofrimento mental. 

Idealmente, todos os profissionais que fazem atendimento em saúde precisam estar atentos à necessidade de abordar o comportamento suicida. Isso não significa que todos os profissionais devam saber técnicas e especificidades do campo da saúde mental, mas sim compreender e validar o sofrimento mental e fazer os devidos encaminhamentos é um passo fundamental para ajudar esses pacientes. 

A medicação e a psicoterapia são específicas de um grupo profissional, mas a prevenção da violência e prevenção do suicídio cabe aos diferentes níveis de atenção. Muitos casos de pessoas com comportamento suicidas acessam os serviços da APS. Logo, esse nível de atenção é estratégico para esse acolhimento, prevenção e condução do caso dentro do seu escopo de atuação. A APS é estratégica para a prevenção, detecção, articulação com os equipamentos sociais do território (escolas e outros), discussão do tema na comunidade entre outras ações que favoreçam a prevenção da violência e do comportamento suicida. Todos os profissionais de saúde que estão na APS tem seu papel na atenção/prevenção ao suicídio, e as equipes como um todo precisam pensar em estratégias de prevenção do comportamento suicida. 

3. Quais são os principais serviços da rede de atenção no SUS para o acolhimento e acompanhamento destes casos?

De uma forma geral, existe dificuldade no acesso aos serviços de saúde mental. 

No desenho da estrutura dos serviços de saúde há os Centros de Atenção Psicossociais Infantil (CAPSi) que atendem ao público infanto-juvenil. Essas unidades de saúde devem funcionar como uma das portas de entrada. 

Quando se pensa em Rede de Atenção, as Unidades Básicas de Saúde também tem papel importante no acolhimento dos casos, e devem realizar seus encaminhamentos de acordo com as necessidades observadas. 

Em algumas cidades brasileiras também há emergências psiquiátricas que também funcionam como porta de entrada para casos agudizados. 

Atualmente, pode-se observar carência de profissionais com formação em saúde mental e psiquiatria quando se considera o Brasil como um todo. Por esse motivo é importante que os profissionais dos diferentes níveis de atenção tenham conhecimento para abordar, ainda que de forma inicial, casos de sofrimento psíquico/emocional ou até mesmo casos de tentativa de suicídio. 

4. Quais os principais sinais que pais e profissionais devem ficar atentos como suspeitos de comportamento suicida na infância?

De forma geral, é importante observar a quebra de ruptura, mudanças abruptas de comportamento. Crianças que manifestam mudanças no comportamento, irritabilidade, diminuição do sono, apetite, alterações de comportamento na escola, a forma como lida com as regras da casa, como brinca em casa e na escola podem indicar um sofrimento emocional. 

O sofrimento emocional não significa comportamento suicida, mas é um grande risco que pode chegar ao comportamento suicida. Uma vez que a criança que está com alteração no comportamento, principalmente manifestações de impulsividade, é preciso ficar cada vez mais atento, e convém aos pais pedirem ajuda que pode ser na comunidade, em um grupo religioso, na escola, no posto de saúde próximo à sua casa, ao pediatra que atende a criança para verificar o que de fato pode está acontecendo com a criança ou adolescente. 

É importante se atentar em quais ambientes a criança apresenta alterações de comportamento. Algumas vezes se está diante de uma situação de violência doméstica, por exemplo. A criança, nesse ambiente, se mostra mais impulsiva, irritada, desesperançosa, mas no ambiente escolar ela não apresenta tais comportamentos, por exemplo. 

Conteúdo Relacionado

• Encontro com Especialista – Saúde Mental de Crianças: sinais de alerta para a APS
• Postagem – Saúde Mental Perinatal
• Postagem – Luto Perinatal: repercussões na Família e nos Profissionais de Saúde