Principais Questões sobre COVID-19 e Desenvolvimento Infantil

Sistematizamos as principais questões abordadas durante Encontro com os Especialistas Sonia Venancio, médica pesquisadora do Instituto de Saúde da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo (SES/SP) e Orli Carvalho, pediatra e psiquiatra da infância e adolescência do IFF/Fiocruz, realizado em 30/06/2020.

Desenvolvimento infantil

• No Brasil, o Estatuto da Criança e do Adolescente, o Marco Legal da Primeira Infância (Lei Federal nº 13.257) e a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC) dispõem sobre os direitos da criança e a necessidade de políticas públicas para sua garantia.
• Os primeiros anos de vida são fundamentais para o desenvolvimento infantil: na vida intrauterina e nos três primeiros anos ocorre o crescimento máximo do Sistema Nervoso Central.
• O investimento na primeira infância é uma prioridade mundial, com o objetivo de reduzir as desigualdades econômicas.
• Domínios dos cuidados e atenção ao desenvolvimento infantil necessários para que as crianças atinjam seu pleno potencial (WHO, 2018) saúde, nutrição, aprendizagem oportuna, cuidados responsivos, segurança e proteção.
• Para o desenvolvimento da criança, as diferentes formas de se constituir família ou de ser família, são importantes. 

COVID-19 e a Saúde das Crianças

• As crianças não fazem parte da população mais acometida pela pandemia, mas deve-se estar alertas, pois elas podem ser acometidas e podem evoluir para a formas mais graves da doença.
• Efeitos indiretos da pandemia na mortalidade infantil: diminuição da cobertura de serviços essenciais para crianças e mães; aumento da desnutrição pelo agravamento da crise econômica; estimativa de aumento de 10 a 45% da mortalidade na infância (Roberton et. al., 2020) 

COVID-19 e a Nutrição das Crianças

• Não existe comprovação da transmissão vertical da COVID-19 e não existem evidências de que há transmissão pelo leite materno, portanto a orientação é para manter a amamentação, tomando todos os cuidados a um possível contágio da mãe para o bebê.
• A garantia de uma boa alimentação é uma preocupação num contexto de crise econômica, podendo afetar o estado nutricional das crianças.

COVID-19 e a Aprendizagem das Crianças

• No Brasil, 34% das crianças de 0-3 anos frequentam creches e 93% das crianças de 4-5 anos frequentam a pré-escola. Com o fechamento das escolas crianças podem ficar sem merenda escolar. 
• Crianças em casa significa maior risco de ser vítima de violência, negligência e falta de estímulos positivos, necessários ao seu desenvolvimento.
• Da perspectiva da mãe, a sobrecarga trazida pela falta de apoio do ambiente escolar pode acentuar os casos de depressão materna.
• O ensino a distância não é um recurso recomendável para crianças na primeira infância. Nessa fase, a criança aprende por meio de experiências concretas, interativas e lúdicas. 
• As telas não são recomendadas para crianças de até 2 anos. Crianças de 2 a 5 anos podem usar telas até uma hora por dia e crianças de 6 a 10 anos podem usar telas de 1 a 2 horas por dia.

COVID-19 e a Segurança e Proteção de Crianças

• No Brasil, há 5,4 milhões de crianças de 0 a 6 anos (29% do total) vivendo em domicílios pobres (renda média mensal abaixo de R$ 250). Um possível agravamento da situação de pobreza com a pandemia pode levar à um aumento e piora das condições de trabalho informal, resultando em mais crianças em situação de pobreza.

COVID-19 e os Cuidados Responsivos (pais, responsáveis e cuidadores respondendo às necessidades das crianças adequadamente)

• Efeitos na convivência familiar: para cada 3 meses de quarentena, pode-se esperar o acréscimo de de 15 milhões de casos de violência doméstica contra mulher.
• Presenciar ou vivenciar atos violentos são fontes de estresse tóxico para a criança, que podem impactar na saúde física e mental da criança, com efeitos à médio e longo prazo.

COVID-19 e Desenvolvimento Infantil

• Pensar o desenvolvimento da criança durante a pandemia de COVID-19, é pensar em uma sociedade/comunidade que também vive a COVID-19.
• Com a pandemia, a ideia de produtividade ocupou os indivíduos e as famílias, o que por muitas vezes gerou cobrança e sofrimento. É importante refletir como as crianças estão tendo acesso à essa demanda para produtividade e cobrança e como elas reagem ao excesso de informação, a chamada infodemia, violências, fake news, etc.
• A exposição tecnológica precoce pode trazer riscos. A escola está recorrendo ao uso da tecnologia, mas entende-se que ser educado em casa durante a pandemia não é claramente um modelo de educação domiciliar, nem ensino a distância. Não houve tempo e planejamento para desenvolver um currículo que permitisse o desenvolvimento de habilidades nesse cenário.
• Deve-se perguntar como as crianças tem reagido e falado sobre a pandemia e suas consequências, dando voz para que possam narrar sua história e expor sofrimentos que possam estar sentindo diante do colapso no mundo adulto.
• Estudo realizado na China mostra repercussões do isolamento social sobre as crianças (n=320 crianças e adolescentes): dependência excessiva dos pais (36%); desatenção (32%); preocupação (29%); problemas de sono (21%); falta de apetite (18%); pesadelos (14%); desconforto e agitação (13%). 

Como lidar com as crianças na situação de pandemia?

• Procurar entender suas reações;
• Estimular a realização de atividades físicas;
• Preservar os horários de sono da criança de forma parecida com a de sua rotina normal;
• Dedicar tempo a fortalecer os laços do grupo familiar, com brincadeiras e outras atividades;
• Delegar tarefas dentro de casa, na medida das possibilidades da criança;
• Possibilitar a manutenção dos laços de amizade da criança, ainda que de forma virtual;
• Elogiar a criança;
• Aceitar eventuais recuos em etapas de desenvolvimento.

Abaixo a gravação na íntegra.

Perguntas & Respostas

1. Qual o prognóstico a curto, médio e longo prazo? Como preparar os profissionais e a Rede SUS para lidar com o pós COVID-19 em crianças e adolescentes?

Essa é uma preocupação de todos. O mais importante é estar atento a todas as questões que podem afetar as crianças nesse momento e deve-se ter uma atenção especial a tudo que pode afetar o desenvolvimento da criança em função da pandemia, não sendo suficiente pensar só nos grupos de risco. 

O SUS tem mostrado uma excepcional potência na resposta à pandemia e a preparação dos profissionais é fundamental nesse cenário, com momentos de reflexão e de trocas de experiências. 

Também não é possível pensar com muita clareza no momento pós COVID-19. Ainda é necessário pensar em uma atuação durante o evento, visto que muita coisa pode mudar. É urgente pensar em como organizar a Rede neste momento, elencando quais são as prioridades para a saúde das crianças e dos adolescentes e iniciar intervenções, levando em conta a questão da biossegurança: não adianta pensar em estimular crianças se não tiver um ambiente sanitário adequado. 

Deve-se considerar prioridade a vacinação de crianças na Rede SUS e as Unidades precisam estar organizadas para isso. Estruturar locais com senhas e sem filas para vacinação são estratégias fundamentais. Um grande desafio para os gestores hoje é em como voltar a fazer essas consultas de forma segura. As crianças com vulnerabilidade seja social ou por doenças clínicas, devem ser elencadas nas Redes para ter prioridade na marcação de consultas, respeitando as questões de segurança. Se a gestão consegue definir seus grupos prioritários por vulnerabilidade seja de adoecimento físico, emocional ou social, entendendo as ações de nutrição e de vacinação, por exemplo, um grande passo está sendo dado. 

Se não houver essa atenção e cuidado neste momento, pode haver um aumento da mortalidade pós pandemia em razão da falta de assistência à esse grupo.

2. O que os profissionais devem orientar os pais sobre a socialização das crianças em tempos de pandemia? 

O que deve nortear essa orientação é a questão da segurança. Não há dúvidas de que é fundamental o contato da criança com seus pais, com crianças mais velhas e outros adultos de sua confiança. 

A criança em desenvolvimento, principalmente na primeira infância, precisa muito do contato físico e os pais e cuidadores devem transbordar e suprir todo esse contato físico. A atenção deve ser redobrada.

É necessário considerar localmente como cada família, segundo as necessidades de trabalho, organização, a localização de onde moram estão organizadas. Dentro dessa organização, prevendo a segurança, pode-se pensar a socialização da criança. 

Isso é importante porque considera se a família optou, por questões de segurança, se afastar dos avós, se há irmãos em casa, se há equipamentos tecnológicos que permitem que a tenha criança contato com outras pessoas, essa criança está em menor risco do que aquela que não tem acesso à tecnologia e que está sozinha, ou que está só com a mãe, por exemplo. Os profissionais devem considerar ainda as crianças mais vulneráveis, em situação de pobreza e que não conseguem manter o isolamento e que estão em contato com outras crianças.

3. Como identificar atrasos que podem ser decorrentes do isolamento e das profundas mudanças na rotina das crianças? Como lidar com elas?

Nesse acompanhamento, além da questão da nutrição e vacinação, deve-se priorizar o acompanhamento do desenvolvimento da criança. Deve haver uma conversa dos profissionais com os pais sobre as preocupações e as dúvidas que eles tem. 

A Caderneta da Criança é um instrumento fundamental na Atenção Primária, já que tem os marcos do desenvolvimento que ajudam as equipes na identificação de eventuais atrasos ou problemas no desenvolvimento da criança, que auxiliam a tomada decisões em relação à necessidades de intensificar a estimulação do ambiente familiar, ou mesmo solicitar avaliação de especialistas. A Caderneta pode ser utilizada na comunicação com os pais. 

Os profissionais também podem utilizar as informações da Caderneta para saberem em como estimular a criança, entendendo que esse espaço doméstico pode ocupar, principalmente na primeira infância, o espaço total de estímulo ao desenvolvimento, ou seja, assegurar também aos pais que podem fazer isso e de maneira simples. A questão da mudança de rotina é importante na hora de se pensar nas situações de atrasos, que podem ser claramente explicadas pela mudança do ambiente.

4. Quais os impactos, a médio e longo prazo, que as crianças podem ter depois do período de pandemia? Como explicar para elas sem causar pânico e ao mesmo tempo tentando protegê-las? A partir de que idade são capazes de entender?

A pandemia está sendo uma grande experiência e ainda está se aprendendo quais são seus impactos. Sabe-se que pode haver impactos tanto na saúde física quanto na saúde emocional e psíquica. Pensando na saúde emocional, os dados da população adulta exposta à uma situação de desastre, por exemplo, aponta que 1/3 tende ter algum problema na esfera da saúde mental. Desses, as situações que se agravam e procuram ajuda de especialistas chega à 5%. Ou seja, ainda não há dados concretos sobre o que vai acontecer, apenas uma previsão para que se possa agir preventivamente.

Quanto ao entendimento da criança, antes de escalonar sua compreensão por idade, é necessário perguntar para ela o que ela está entendendo. Ela vai dar todos os instrumentos do termo de linguagem do que ela é capaz de saber. A partir do que ela trouxer, o responsável monta essa resposta. 

É importante colocar que é um germe/vírus novo, que as medidas que a gente tem não farmacológicas de prevenção são realmente eficazes, fortalecer o que se sabe que traz resultados, de forma educativa e correta, como o uso de máscaras acima de 2 anos, lavagem de mãos, o isolamento. Isso dá à criança muita autonomia. Outro ponto importante é entender, pelo ritmo da casa, se o excesso de informações, mesmo a criança em outro cômodo, são prejudiciais, se toda a informação por conversas na hora das refeições, as preocupações aparentes podem trazer medo à criança. 

Então, mais do que a idade que a criança é capaz de entender, deve-se considerar seu instrumento de linguagem. Trazer elementos concretos que fazem parte da vida da criança e que ela já enunciou no dia a dia é a melhor forma para lidar. Existem iniciativas que fazem vídeos lúdicos para explicar a situação de pandemia na qual estamos passamos.

5. Que sugestões de argumentos vocês têm para quem trabalha em Unidades Básicas de Saúde, para convencer os pais de que telas nos devem ser usadas para os bebês?  Em tempos de pandemia só piorou.

As evidências demonstram que o que favorece o desenvolvimento da criança até 3 anos, é a interação com o adulto. 

Há alguns vídeos disponíveis sobre desenvolvimento, “O jogo da ação e reação”, explicando o que vai desencadear o desenvolvimento do cérebro, as conexões dos neurônios. O adulto conversa com a criança e ela responde com um sorriso, o adulto responde com uma expressão facial e isso propicia o desenvolvimento. A tela não propicia a interação e ela é um estímulo que pode ser prejudicial para o desenvolvimento pois pode sobrecarregar a criança em termos de estímulo. 

A tela, a TV, o game, não vão interagir com a criança, não vão permitir que ocorra a interação com qualidade e a promoção do desenvolvimento esperado. Deve-se conversar com os familiares, apresentando as evidências e as recomendações, inclusive da Sociedade Brasileira de Pediatria, para que isso não afete o desenvolvimento infantil. 

É importante os profissionais de saúde ouvirem os cuidadores e tentarem buscar alternativas juntos. É possível que os pais ou cuidadores cantem para a criança, conversem com ela, mesmo enquanto fazem outras atividades.

Deve-se avaliar com a família qual o espaço da tecnologia no seu cotidiano. Muitas famílias recorrem à tecnologia porque entendem que proporcionar aos seus filhos os vídeos que estão sendo vistos por outras crianças, igualaria a sua educação. O maior problema é para a criança que vai ficar sozinha com a tela. Se a tela for usada de forma mediada, de forma lúdica, com um outro elemento junto com a tela, proporcionando um espaço de aprendizagem, é um cenário muito diferente.

6. Como responder para a criança que está com medo de algum parente ou amigo morrer na pandemia?

Primeiro o interlocutor deve entender: quem é essa criança, o que ela sabe sobre a pandemia e que experiências ela já teve na pandemia. Mediante o que ela entende sobre a pandemia é possível argumentar. 

Ter medo de algum amigo ou parente morrer é um medo legítimo e em consonância com a realidade e não só das crianças. O primeiro passo é não desqualificar ou minimizar esse medo da criança. 

O segundo passo é perguntar o que a criança tá entendendo disso, de onde vem e por que ela tem esse medo. A criança vai dar dicas de como argumentar. Não basta acionar o mágico ou a religião para bloquear o medo. Essa não é uma boa resposta. É importante ressaltar para ela como se pode combater esse medo, que é se cuidando, mantendo o isolamento quando possível, lavar bem as mãos, procurar uma unidade de saúde quando há algum problema, etc. 

Se o medo da criança for assumindo uma disfuncionalidade maior na sua vida, procurar a ajuda de um especialista pode ser necessário. 

7. Trabalho em uma rede de creches. No retorno podemos ter aumento de casos entre as crianças. Testar as crianças seria eficaz e contribuiria para estudos sobre a COVID-19?

Existe uma série de medidas para prevenir o contágio e elas devem ser adotadas, desde a lavagem das mãos, o uso de máscaras, limpeza dos ambientes, etc. 

A testagem é planejada em cada Município e Estado, em diferentes contextos. Sabe-se que a estratégia da testagem dos pacientes sintomáticos para identificar as pessoas da sua convivência e proceder ao isolamento para interromper a cadeia de transmissão, é uma medida super eficaz. 

Também, ao se falar de testagem é necessário pensar qual o tipo, já que há mais de uma possibilidade. O teste rápido dos anticorpos, mostram uma fotografia de quem já foi exposto ao vírus, então não servem tanto para uma tomada de decisão sobre isolamento. Já o RT-PCR, que é indicado para os pacientes sintomáticos, tem a função de tentar interromper a cadeia de transmissão. 

8. Diante dessa pandemia, tenho uma preocupação muito grande com os bebês prematuros e o monitoramento do desenvolvimento. Os profissionais de saúde da Atenção Primária estão preparados para esse tipo de monitoramento?

Essa é uma questão que independe do contexto de pandemia. Os bebês prematuros são prioridades no acompanhamento do desenvolvimento e há algumas iniciativas para a capacitação dos profissionais na Atenção Primária para fazer esse segmento. 

O Método Canguru prevê uma etapa de formação dos profissionais da atenção básica para que eles estejam preparados para acolher esse bebê prematuro e a família e poder realizar esse acompanhamento e todas as orientações que são necessárias em relação ao crescimento e desenvolvimento das crianças. Essa é uma iniciativa do Ministério da Saúde e dos Estados que é anterior à pandemia. Ela deve ser intensificada para que cada vez mais as equipes se sintam fortalecidas e preparadas para esse acompanhamento.

No contexto da pandemia, a equipe de gestores deve entender que o grupo de prematuros são prioridades nesse primeiro momento e devem receber um olhar precoce, dentre as crianças que tem um desenvolvimento normal.

9. Fico muito preocupada com a saúde mental e emocional da criança que perderam um dos pais ou um dos avós durante a pandemia. Precisaria de um encaminhamento e acompanhamento psicológico, dependendo do comportamento da criança?

A reação da criança nesse momento de perda é que vai dizer se ela vai precisar de acompanhamento ou não. 

Se de antemão, a família tiver acesso à um serviço de saúde, do setor público ou privado, que ofereça psicoterapia, é sempre bom. Porém, na maioria das vezes, esse não é o cenário que se vê. 

Deve-se ter uma atuação sobre a família para que ela acolha a criança e valide seus sentimentos e deve-se sempre falar a verdade, para ver o como ela vai reagir, melhor ou pior a esse contexto do óbito. A reação da criança pode ocorrer num primeiro momento, de ficar mais irritada ou violenta, ter perdas de marcos do desenvolvimento, etc. Por isso deve-se monitorá-la, dando um tempo para ela, reafirmando aquilo que ela faz bem, tolerando algumas perdas de marcos, para ver o quanto ela consegue se adaptar. Passando duas ou quatro semanas e o cenário vai ficando cada vez mais difícil, pode ser que a adaptação não ocorra naturalmente. É uma preocupação justa, pois cenários sociais em que poderiam ser reforços para criança, como escola, igrejas, atividades esportivas, ela talvez não tenha acesso no momento de isolamento. 

Não se pode afirmar que toda criança que perdeu um familiar precisa de acompanhamento psicológico. Se tiver acesso, é bom, mas é necessário priorizar àquela que vai dando mais sinais externalizantes: choros intensos, agressividade, desafios, problemas comportamentais ou perda no padrão de sono, recusa alimentar, a criança mais apática, etc.

Saúde mental significa que a criança consegue reagir à essa adversidade, por isso é importante dar esse tempo para ela e apoiar seus familiares.

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