Principais Questões sobre o Papel da APS no Acompanhamento dos Testes Neonatais

Sistematizamos as principais questões abordadas durante Encontro com as Especialistas Martha Vieira, médica neonatologista, assessora técnica da Coordenação de Saúde da Criança e Aleitamento Materno (COCAM/DAPES/SAS/MS), e Paula Antoniazzi Zamaro, assessora técnica do Programa Nacional de Triagem Neonatal do Ministério da Saúde (PNTN/MS), realizado em 30/11/2021.

A triagem é um método de seleção, que detecta alguma alteração, enfermidade ou doença que a criança tenha ao nascer. A triagem neonatal é fundamental para detectar as doenças mesmo antes dos sintomas se apresentarem. Com a realização da triagem neonatal também é possível utilizar o aconselhamento genético no processo de planejamento familiar, assim como conhecer a prevalência de determinadas enfermidades.

A Portaria GM/MS nº822 de 06 de junho de 2001 institui o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN). A Triagem Neonatal está dentro da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC).

A ampliação do PNTN é regulamentada pela Lei 14.154/2021, que amplia o rol de patologias detectadas por meio do teste do pezinho e outras providências.

Os pilares do PNTN são: serviço laboratorial (análise dos exames coletados), serviço informacional (informação/comunicação sobre as doenças para intervenções em tempo oportuno) e serviço assistencial (tratamento das crianças, promovendo a diminuição da morbimortalidade).

Na Triagem Neonatal está disponível a análise das seguintes doenças:

• Fenilcetonúria
• Hipotireoidismo Congênito
• Doença Falciforme e outras hemoglobinopatias
• Fibrose Cística
• Hiperplasia Adrenal Congênita
• Deficiência de Biotinidase

A coleta dos exames deve ocorrer tanto nas Unidades Básicas de Saúde como nas Maternidades, onde as amostras são Laboratórios Especializados em Triagem Neonatal. As buscas ativas e o acompanhamento dos recém-nascidos com exames alterados devem ser realizadas de forma compartilhada entre Unidades Básicas de Saúde e Serviço de Referência em Triagem Neonatal (SRTN).

O registro adequado de informações relacionadas ao crescimento/desenvolvimento da criança e à realização da triagem é fundamental para o acompanhamento e vigilância das crianças. Na Caderneta da Criança existem espaços reservados para o registro dos exames de triagem neonatal realizados tanto na Maternidade como na Atenção Primária à Saúde (APS).

Atenção: o exame físico é a maior triagem que o profissional pode utilizar, pois durante as consultas de puericultura podem ser detectadas alterações que devem ser prontamente avaliadas por serviços especializados.

Atenção ao exame físico: 3 alterações importantes podem ser observadas no exame físico e a criança deve ser prontamente encaminhada:

• Displasia congênita do quadril: quando não tratada pode causar incapacidade motora. Pode ser detectada através da manobra de Ortolani.
• Fibrodisplasia Ossificante Progressiva: doença rara, caracterizada por má formação óssea do Hálux (com o 1º pododáctilo com uma aparência menor que os demais dedos do pé, além de ser observado encurvamento do dedo. Criança com essa má formação deve ser encaminhada para investigação e acompanhamento. 
• Neurofibromatose: doença rara, com vários níveis de apresentação. No nascimento já é possível observar manchas de “café com leite”. Quando observadas mais de 5 manchas na pele da criança, essa deve ser encaminhada para investigação em serviço especializado.

Triagem Auditiva Neonatal Universal – TANU

• A Triagem Auditiva Neonatal Universal é realizada através do Teste da Orelhinha, implementado em 2012. É realizado por fonoaudiólogo ou médico e deve ser realizado nas primeiras 24 a 48 horas, após o nascimento, preferencialmente ainda na maternidade. Em casos de nascimentos ocorridos fora do ambiente hospitalar (maternidade) é recomendado que o teste seja realizado em até 30 dias após o nascimento.
• O teste da orelhinha tem como objetivo detectar o mais precocemente possível a deficiência auditiva em recém-nascidos ou lactantes, cuja prevalência é de 1 a 6/1000 nascidos vivos e 1:4 egressos de UTI neonatal.

Atenção aos indicadores de risco para deficiência auditiva (IRDA):

• Pais preocupados com o desenvolvimento da criança (audição, fala, linguagem)
• Antecedente familiar de surdez permanente na infância
• Consanguinidade
• Permanência em UTI por mais de 5 dias
• Exposição (independente do tempo) a ventilação assistida, ventilação extracorpórea (ECMO), uso de antibióticos aminoglicosídeos ou diuréticos de alça
• Hiperbilirrubinemia (icterícia neonatal)
• Anoxia perinatal grave (Apgar 0-4 no primeiro minuto)
• Traumatismo craniano
• Infecções congênitas específicas (STORCH-2)
• Síndromes genéticas
• Infecções bacterianas pós-natais (sepse, meningite)
• Quimioterapia

A Triagem Auditiva é feita por dois tipos de exames:

• Emissões Otoacústicas (EOA): é feita por um aparelho com alta sensibilidade e especificidade. Em caso de falhas no primeiro teste é necessário refazer o teste. Quando há alteração no reteste a criança deve ser encaminhada para realizar o Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEAT). Esse fluxo deve ser seguido para crianças saudáveis e sem os riscos mencionados acima.
• Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEAT): é um teste automático ou de modo triagem, em que no caso de falha do teste deve-se encaminhar o bebê em tempo oportuno para Serviços de Referência e acompanhamento compartilhado com a APS.

Triagem Cardiológica

• A Triagem Cardiológica ou Teste do Coraçãozinho é utilizada para rastrear cardiopatia congênita (CHD) que se apresenta em 8 a 10 para cada 1000 nascidos vivos.
• Atenção: 30% dos casos de cardiopatia congênita, apresentam-se em condições críticas com necessidade de cirurgia cardíaca nas primeiras semanas de vida, em outras crianças a intervenção poderá ser necessária ao longo do acompanhamento clínico.
• Ainda há locais que não realizam o teste do coração na criança ao nascer, especialmente nas áreas rurais. Nas áreas urbanas a realização do teste do coraçãozinho é mais prevalente. A não realização do teste está relacionada, principalmente, à falta de treinamento/preparo dos profissionais.
• O teste do coraçãozinho pode ser realizado pelo Enfermeiro, Técnico de Enfermagem ou Médico (profissionais devem ser treinados). Deve ser realizado nas primeiras 24 a 48 horas após o nascimento (antes da alta da maternidade). Caso a criança tenha nascido fora do ambiente hospitalar/maternidade a Atenção Primária deve fazer tal avaliação, desde que tenha profissionais treinados.
  • Material necessário: oxímetro de portátil infantil.
  • Para a realização, o profissional irá colocar um oxímetro na mão direita e o outro em um dos dois membros inferiores e a diferença de oxigenação tem que ser maior do que 3, entre os membros e  maior do que 95%. Caso haja falha no teste, o indicado é que seja repetido e caso falhe novamente é encaminhado para fazer um ecocardiograma.
• Sinais e sintomas que podem sugerir uma cardiopatia congênita: bebês que têm dificuldades para manter a sucção contínua, com respiração rápida/com esforço, com dificuldade de ganho de peso e que costuma ficar pálido/cianótico.
• Outras informações podem ser acessadas em:
  • Portaria nº1.727/2017 (Plano Nacional à Criança com Cardiopatia Congênita)
  • Portaria nº1.940/2018 (Oximetria de pulso para a triagem de cardiopatia congênita crítica/Procedimentos da tabela SIGTAP/SUS/Recurso do bloco de custeio das ações e serviços públicos de saúde/Teto MAC dos Estados)

Triagem Oftalmológica

• A Triagem Oftalmológica conhecida como Teste do Olhinho tem uma grande importância na APS, pois é um teste realizado ao longo de toda a primeira infância.
• O teste do olhinho faz parte das ações de boas práticas de exame físico do recém-nascido ainda na maternidade realizando o exame de inspeção e Teste do Reflexo Vermelho (TRV) da retina, através do oftalmoscópio.
• Atenção para indicadores de risco para deficiência visual:
  • Hereditários: catarata, retinoblastoma, glaucoma e outros problemas oculares;
  • Infecções: doenças do grupo “STORCH-Z” (Toxoplasmose, Sífilis, HIV, Varicela, Citomegalovírus, Rubéola, Herpes) e vírus Zika;
  • Exposição a álcool de drogas ilícitas;
  • Medicações: talidomida, misoprostol, benzodiazepínico;
  • Fatores nutricionais e metabólicos;
  • Radiação
  • Malformação congênita e síndromes.
• O teste do olhinho pode ser realizado por Enfermeiros e Médicos (profissionais devem ser treinados). Deve ser realizado nas primeiras 24 a 48 horas após o nascimento (antes da alta da maternidade). Caso a criança tenha nascido fora do ambiente hospitalar/maternidade a Atenção Primária deve fazer tal avaliação. O exame deve ser repetido em consultas de rotina da criança (puericultura) pelo menos 2 vezes ao ano, até o 3º ano de vida. O objetivo é detectar a potencial causa de anormalidades oculares tratáveis em recém-nascidos e crianças.

• O Teste do Reflexo Vermelho (TRV) é realizado com um oftalmoscópio, a 30 cm do olho da criança, em uma sala em penumbra. Alinha-se o foco de luz do oftalmoscópio diretamente à pupila da criança, este refletirá um brilho de cor laranja-avermelhado dentro do olho da criança, devendo os reflexos serem simétricos. O reflexo está presente nos dois olhos. Quando há opacidades de meios (doença ocular), ou não é possível observar o reflexo, ou sua qualidade é ruim a criança é encaminhada ao serviço de oftalmologia com urgência.

Avaliação do Frênulo Lingual

• A Avaliação do Frênulo Lingual, mais conhecida como Teste da Linguinha, foi implementada pela Lei nº 13.002/2014.
• O teste da linguinha pode ser realizado por médicos (pediatra ou médico da família), enfermeiros , fonoaudiologia e odontologia (os profissionais devem ser treinados). Deve ser  realizado nas primeiras 24h a 48h, antes da alta da maternidade.
• O objetivo do teste da linguinha é detectar a anquiloglossia grave em crianças, permitindo tratamento oportuno em recém-nascidos (frenectomia). A Avaliação faz parte do exame físico do recém-nascido;
• Recomenda-se a utilização do Protocolo de Bristol onde a pontuação é:  ≤ 3 grave, 4-5 duvidoso e ≥ 6 adequado. Quando confirmado o caso de frênulo lingual a criança precisa ser encaminhada para a cirurgia que é feita por um profissional habilitado para a cirurgia.

 Abaixo, gravação do Encontro na íntegra:

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• Postagem – Triagem Auditiva Neonatal (TAN) em Maternidades
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Perguntas & Respostas

Como citar

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira. Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente. Postagens: Principais Questões sobre o Papel da APS no Acompanhamento dos Testes Neonatais. Rio de Janeiro, 13 fev. 2023. Disponível em: <https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-crianca/principais-questoes-sobre-o-papel-da-aps-no-acompanhamento-dos-testes-neonatais/>.