Principais Questões sobre Tuberculose na Infância

Sistematizamos as principais questões abordadas durante Encontro com o Especialista Clemax Couto Sant’Anna, médico pediatra, professor do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), realizado em 24/03/2021.

Veja também: Postagem sobre o tema

A Tuberculose (TB) ainda é um importante problema de Saúde Pública – é uma das 10 principais causas de morte no mundo. Em 2019, o Brasil registrou uma incidência de 35 casos/100 mil habitantes, com aumento no número de casos em crianças menores de 10 anos. Atualmente, 10 milhões de pessoas vivem com Tuberculose no mundo todo. Desse total, a TB acomete 1,2 milhões pessoas com menos de 15 anos.

Novas recomendações sobre o tema reconhecem o impacto da COVID-19 nos serviços e a necessidade de diagnosticar e tratar mais crianças e adolescentes com TB.

A avaliação da TB requer o cuidado para a diferenciação entre a Infecção Latente por Tuberculose (ILTB) e a Tuberculose Ativa.

Deve-se averiguar a ILTB em toda pessoa que teve contato com uma pessoa com TB pulmonar e que por isso recebeu uma carga considerável de bacilos.

ILTB: assintomática com radiografia de tórax normal e prova tuberculínica (PPD) positiva.

Tuberculose ativa: sintomática, radiografia anormal e com prova tuberculínica positiva ou não.

Principais fatores de risco para Tuberculose em crianças:

• Contato próximo ou intradomiciliar de Tb pulmonar
• Criança ＜5 anos
• Infecção por HIV
• Desnutrição grave

Uma das formas de se avaliar se uma criança apresenta uma infecção latente é através da prova tuberculínica, exame conhecido como PPD, que é uma injeção intradérmica com a aplicação do antígeno que irá provocar uma reação local a qual deve ser avaliada 72 após a aplicação. Reações locais com 5mm ou mais, indicam infecção pela TB nas crianças.

O diagnóstico da TB ativa na infância é um diagnóstico desafiador para os profissionais, pois na criança, diferente dos adultos, encontra-se nas vias aéreas poucos bacilos, além disso a criança tem dificuldade para expectorar, sendo difícil se obter resultados fidedignos com a baciloscopia (exame de escarro).

O sistema de pontos, utilizado para diagnóstico em crianças menores de 10 anos, é o método utilizado atualmente pelo Ministério da Saúde para diagnóstico nessa idade; para aprofundamentos ver: Manual de Controle de Tuberculose no Brasil.

Atenção: para maiores de 10 anos, valorizar o exame bacteriológico (exame do escarro).

A radiografia, o exame de escarro, assim como pelo Teste Rápido Molecular (TRM), são os principais exames para diagnóstico que podem ser utilizados em pessoas acima de 10 anos de idade.

Vacina BCG: protege contra as formas mais graves de tuberculose, meníngea e miliar.

Atenção: a investigação dos contatos deve ser realizada sempre que houver a confirmação de um caso índice.

Quando se diagnostica um caso, todos os seus contatos devem ser convocados e avaliados pela Unidade Básica de Saúde. Após avaliação dos contatos, aqueles que possuírem critérios para iniciar a profilaxia devem iniciá-la e a equipe deve acompanhar para avaliar o tratamento, que nesse caso é para evitar que a tuberculose posteriormente se desenvolva e adesão à profilaxia.

Abaixo, segue a gravação do Encontro na íntegra.

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Perguntas & Respostas

1. Quando os profissionais da Atenção Primária devem suspeitar da Tuberculose na infância? Algum encaminhamento específico deve ser feito?

A Atenção Primária exerce um papel muito importante no diagnóstico dos casos de tuberculose. 

No caso das crianças sintomáticas, que são contatos de pessoas com TB pulmonar, devem ser investigadas para tuberculose ativa. Para as crianças que são contatos, mas estão assintomáticas, devem ser investigadas para ILTB.

2. Quais os cuidados devem ser recomendados para os familiares e contatos de crianças diagnosticadas?

As crianças menores de 10 anos são pouco bacilíferas, ou seja possuem poucos bacilos nas suas secreções das vias aéreas, logo a chance de transmissão, através da tosse por exemplo, é menor quando se compara a pessoas com mais de 10 anos. Não há necessidade de separar copos, talheres, lençóis. 

No caso dos adolescentes, recomenda-se que haja um afastamento por um tempo das atividades escolares, por um período a ser definido pelo profissional de saúde que lhe assiste.

3. No contexto da Pandemia COVID19, as crianças ficaram em confinamento, isso agravou ou aumentou os casos de Tuberculose?

É importante a atenção dos profissionais para os casos de tosse por 3 semanas ou mais. Em um cenário de uma pandemia de uma doença respiratória fica mais difícil de se identificar casos de tuberculose, mas é importante que os profissionais trabalhem com diagnósticos diferenciais. 

Observou-se que os casos de tuberculose em crianças chegam mais graves aos centros especializados, pois o diagnóstico de TB em um contexto de uma pandemia de uma doença respiratória fica mais difícil de se realizar, principalmente na infância.

4. A ILTB deve ser tratada com Isoniazida por 6 meses (180 doses) ou por 9 meses (270 doses)?

O Ministério da Saúde reconhece que os 9 meses de tratamento seria o ideal, embora operacionalmente não seja viável, na maioria dos casos. Assim, aceita-se como tratado os casos que fizeram uso da Isoniazida por 6 meses. Há também a possibilidade do uso da Rifampicina por 4 meses, para maiores informações acessar o Manual de Controle de Tuberculose no Brasil. Para crianças pequenas o uso da Rifampicina é uma boa opção, pois há a apresentação desse medicamento na forma de suspensão.

5. Há um aumento dos casos de Tuberculose no mundo. Há que se deve esse aumento?

A tuberculose na infância é reflexo do pouco sucesso com as medidas preventivas da Tuberculose nos adultos. Quanto mais adultos infectados, maior o número de crianças doentes. Baixa cobertura de BCG, assim como de assistência e tratamento traz como consequência o aumento no número de casos. 

No Brasil o Programa de Controle da Tuberculose é sólido e está em vigor desde 1930. No decorrer dos anos esse programa teve importantes avanços e ajustes e fez com que fosse uma importante iniciativa dos municípios e estados, mas ainda há importantes desafios, vistos as iniquidades sociais e outros desafios no que diz respeito à cobertura dos serviços de saúde, vacina e tratamento.

6. A prova tuberculínica (BCG) pode ser feita em crianças de qualquer idade?

Sim, a prova tuberculínica pode ser realizada em qualquer idade. Entretanto em recém-nascido, filho de mãe ou pai com tuberculose, não se faz o PPD, mas inicia-se o que se chama de profilaxia primária, que é a administração da isoniazida antes mesmo da administração da vacina BCG. Também não há indicação de fazer PPD em crianças ou adultos que vivem com o HIV e são contatos de pessoas com tuberculose pulmonar. Nesses casos a Isoniazida já deve ser iniciada, sem a necessidade de realização de PPD.

7. Qual o grupo de risco para o desenvolvimento de TB na infância?

As crianças com doenças crônicas, especialmente as doenças autoimunes têm um risco aumentado de se contaminar com a bactéria da tuberculose, assim como se contaminar com microrganismos causadores de outras doenças. Mas nem toda doença crônica é fator de risco para uma criança ou adolescente adquirir a TB.

8. Como atuar com os pacientes (casos índice), que não permitem que os contatos sejam investigados?

A Educação em Saúde com os pacientes e a formação de vínculo, de modo que o paciente tenha segurança na equipe e compreenda a importância da investigação dos contatos e o tratamento daqueles que necessitam, assim como a profilaxia no casos de ILTB é fundamental para a quebra do ciclo de contaminação.

9. Quais as coinfecções mais comuns, existe alguma abordagem específica para a condução dos casos?

A coinfecção mais recorrente é pelo HIV que em crianças não é tão frequente como nos adultos. É importante lembrar que para toda criança diagnosticada com a TB é fundamental solicitar o teste para o HIV.

10. Qual o prognóstico de casos de Meningite e de casos de formas graves da tuberculose?

As formas de meningite por tuberculose, são formas que passam despercebidas, pois se manifesta de forma sutil e quando se faz o diagnóstico, percebe-se que já existem acometimentos mais graves, como convulsões, sequelas motoras e outros sintomas neurológicos.

11. Como interpretar no paciente com TB miliar e meningoencefalite o exame de licor T expert com resultado indeterminado?

Nos casos de exames com resultado indeterminado, não há nenhuma rotina definida pelo Ministério da Saúde, mas é importante repetir o exame para descartar a possibilidade de infecção. Em exames que mostram “traços” ou seja, alguma possibilidade de infecção é importante avaliação adequada e tratamento de acordo com os protocolos vigentes.

12. Há casos onde crianças expostas ao HIV, onde os pais se recontaminam com a TB ou não aderem ao tratamento desenvolvendo TB multirresistente. No caso de crianças que já fizeram a profilaxia/ tratamento para ILTB necessitam ser tratadas novamente?

Não há essa recomendação nos documentos oficiais mais atualizados do Ministério da Saúde. A literatura científica, de um modo geral, aponta que após uma criança ter realizado adequadamente o tratamento para a infecção latente, por 6 meses, a chance de ela adoecer nos próximos 02 – 03 anos é muito baixa. Com o passar dos anos, se essa criança continua exposta, se continua como contato de pessoas com TB é importante que ela seja devidamente avaliada para TB latente ou ativa.

13. O Teste Rápido Molecular pode ser realizado com o lavado gástrico ou licor?

Sim. Pode ser realizado com o lavado gástrico e licor. Tecnicamente é possível.

14. Crianças com menos de 02 anos de realização da vacina BCG, tem o PPD com menor significado?

Atualmente, o  Manual de Controle de Tuberculose no Brasil do Ministério da Saúde orienta que ao realizar o PPD com enduração de 5 mm ou mais, deve ser considerado um caso de infecção por TB.

15. Quando que o IGRA pode ser utilizado?

É um teste imunológico que avalia se a pessoa está infectada ou não pelo bacilo da Tuberculose, a vantagem do IGRA em relação ao PPD é que o IGRA é mais específico, quando ele é positivo isso indica que é uma infecção pelo Mycobacterium Tuberculosis, enquanto que o PPD é menos específico e vai indicar que é uma infecção por uma micobactéria que pode ser ou não a micobactéria da tuberculose. 

O IGRA pode também positivar em infecções recentes, o que pode não acontecer com o PPD, esse para positivar necessita de uma tempo maior de infecção no hospedeiro. Entretanto, em crianças menores de 5 anos o IGRA não é a primeira indicação pelo risco de resultado indeterminado. Na prática o IGRA e o PPD trazem resultados iguais e o PPD é financeiramente mais viável.

Como citar

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira. Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente. Postagens: Principais Questões sobre Tuberculose na Infância. Rio de Janeiro, 30 mai. 2022. Disponível em: <https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-crianca/principais-questoes-sobre-tuberculose-na-infancia/>.