Principais Questões sobre Viroses Respiratórias na Infância em tempos de COVID-19 – Parte 1 de 2

Sistematizamos as principais questões abordadas durante Encontro com as Especialistas Elisa Barroso de Aguiar, pediatra e infectologista do IFF/Fiocruz e HUGG/UNIRIO; Fátima Pombo, pediatra e pneumologista, presidente do Departamento Científico de Pneumologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP); Mitsue Senra Aibe, pediatra e infectologista do IFF/Fiocruz e professora da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), realizado em 07/04/2020.

Veja também: Parte 2 de 2

Abaixo a gravação do Encontro na íntegra. Atenção à data do encontro. Informações em texto atualizadas até a data desta postagem.

As informações em texto, abaixo, foram atualizadas até a data desta Postagem.

• O período sazonal das viroses respiratórias na infância ocorre entre os meses de abril a agosto, períodos de outono e inverno no Brasil.
• As viroses respiratórias na infância acometem principalmente os menores de 2 anos.
• Durante a pandemia observou-se redução no número de casos de crianças com quadros leves de viroses respiratórias, como o Vírus Sincicial Respiratório (VSR), Rinovírus Humano (RVH) e Influenza. Provavelmente essa diminuição está relacionada ao isolamento social, na qual as crianças não estão frequentando ambientes de fácil contaminação, como creches e escolas.
• Há um grande desafio para lidar com o novo coronavírus, já que ainda há poucas informações e dados, principalmente relacionados à pediatria. Tem-se observado quadros mais leves da COVID-19 em crianças do que em adultos, sendo febre, tosse e falta de ar os sintomas mais comuns, além de crianças assintomáticas.
• Apesar da pandemia, o coronavírus não é o único vírus circulando durante este período. No período sazonal é comum crianças apresentarem quadros graves de virose respiratória por Influenza e VSR. Por isso é fundamental o diagnóstico diferencial.  
• Alguns desafios serão enfrentados na pediatria e o preparo para os mesmos requer a estruturação dos serviços nesse novo contexto.
• A atuação dos profissionais nesse momento deve ser pautada em medidas cientificamente comprovadas no manejo das viroses respiratórias. Deve-se considerar a oxigenoterapia, hidratação venosa e antibioticoterapia para infecções bacterianas secundárias, levando-se em consideração outras viroses respiratórias além da COVID-19.

Perguntas & Respostas

1. Quais sinais devemos nos atentar nas crianças para diferenciar síndrome gripal de COVID-19? Há alguma diferença entre esses diagnósticos?

A clínica da COVID-19, na maioria dos casos, será bem parecida com qualquer outra infecção viral. Os quadros mais leves, são quadros semelhantes à qualquer virose e casos mais graves são mais parecidos com os de adulto, já que podem causar uma tempestade inflamatória no organismo. Isso ocorre menos em crianças porque elas ainda não tem capacidade imunológica para responder da mesma forma de um adulto.

Como o quadro clínico é muito parecido com qualquer virose respiratória, na vigência da pandemia, deve-se suspeitar de COVID-19 sempre. A partir do momento em que ocorre a transmissão comunitária do vírus, deve-se suspeitar de qualquer criança com quadro viral de tosse, espirro, febre e, nas formas mais graves, dificuldade de respirar. Vale lembrar que o fato da criança não apresentar febre, por exemplo, não deve excluir a possibilidade de infecção pelo coronavírus.

Quanto às condutas, elas devem ser bem parecidas. O que muda nesse momento é que qualquer pessoa com quadro respiratório, deve ser olhada como possível portador do coronavírus e, com isso, um possível contaminante. Uma questão que deve ser lembrada, mesmo fora de epidemias e pandemias, é que qualquer pessoa resfriada deve manter uma higiene mais criteriosa, lavar as mãos com maior frequência, não tossir nas mãos, colocar-se à uma distância maior, etc. Estas medidas de prevenção devem ser reforçadas para qualquer virose.

2. Crianças em creches, quais os critérios para o afastamento?

Adultos ou crianças, com sintomas de resfriado: febre, tosse, odinofagia e coriza devem permanecer em casa até a resolução dos sintomas. Isso significa pelo menos 7 dias, sendo que nos últimos 3 dias não apresenta mais sintomas. Caso não ocorra essa melhora dos sintomas, 14 dias no total.

3. Qual a orientação que devemos dar em relação a vacinação das crianças, principalmente as que completam 4 anos e tem vários reforços, caso apresentem sintomas que possam ser de COVID-19?

Não existe nenhuma orientação de modificar o calendário vacinal. Todas as crianças devem fazer as vacinas que estão programadas para a idade que elas apresentam.

Uma grande preocupação deve ser a de não sobrecarregar o sistema de saúde à um ponto que ele entre em colapso, o que ocorreu em outros países durante a pandemia. Isso significa que deve-se buscar prevenir outras doenças que continuam existindo.

Os profissionais devem orientar as famílias para reduzir o medo de vacinar as crianças, explicando que ela pode ter febre nas primeiras 24 horas até 72 horas pós vacina. Caso isso ocorra, não é motivo para suspeitarem de coronavírus, pois é uma reação normal. A intenção é que todo mundo esteja o mais protegido possível, de todas as doenças, para conseguirmos ter um sistema de saúde estruturado na resposta à mais esse desafio.

4. Qual conduta deve ser tomada quando alguém da família está com suspeita ou confirmação de coronavírus?

Se a pessoa estiver bem, sem sintomas graves, ela deve permanecer em casa em isolamento, e não sair nos próximos 14 dias. Em casa, ela não deve compartilhar utensílios como copos, toalhas e talheres e, se possível, manter distância de pelo menos 1,5 metros dentro de casa das outras pessoas que também residem lá. As janelas devem ficar abertas para manter o ambiente sempre. Idealmente, se a casa permitir, a pessoa portadora da COVID-19 deve se isolar em um quarto e usar um banheiro separado.

Deve-se ressaltar a importância da etiqueta respiratória, para tossir no antebraço e lavar as mãos com frequência com água e sabão ou higienizá-las com álcool em gel. É importante lembrar que em casa pode-se usar a máscara caseira, mesmo que ela não tenha a mesma eficácia da máscara cirúrgica. Sobre a lavagem das máscaras caseiras, ela deve ser feita com uma solução de 10ml de água sanitária com 500ml de água potável, ficando por 30 minutos de molho antes de tornar a lavá-la com água potável e colocar para secar. Sendo também a máscara um item individual, não deve ser compartilhada entre pessoas.

5. Quais são as medidas que devem ser implementadas nas emergências pediátricas para dar segurança e agilidade no atendimento das crianças com viroses respiratórias nesse período?

Existem várias orientações para facilitar os atendimentos em emergências, ou na própria atenção primária, e precisam ser adaptadas para a realidade de cada serviço. No geral, deve-se identificar o paciente com sintomas respiratórios desde o momento em que ele chega na unidade e não esperar que ele esteja na triagem ou no atendimento, isso é muito importante. A recepção deve estar preparada, com os profissionais treinados e avisos visuais para os pacientes se identificarem e já colocarem uma máscara a fim de evitar que o ambiente fique contaminado. Idealmente, os pacientes suspeitos devem ser colocados em uma sala de espera fisicamente separada dos demais pacientes que não apresentam quadro respiratório, ou já direto em uma sala de atendimento separado.

Se possível, nesta sala deve-se fazer isolamento. Do contrário, deve ser uma sala bem ventilada que fique com a porta fechada para o resto do serviço. Deve-se reforçar as medidas de higiene entre os atendimentos, com a limpeza da sala sendo feita após cada atendimento. 

A equipe deve estar atenta para tentar minimizar o tempo de permanência do paciente no serviço e realizar somente os exames e intervenções realmente necessários. Os casos leves devem ser liberados para a casa com as orientações de isolamento domiciliar. Se necessário, deve-se seguir o atendimento na emergência ou na internação, buscando o menor contato e circulação possível dentro dentro do serviço, além do paciente estar sempre de máscara.

6. Como fica prescrição de nebulização em emergências pediátricas? A recomendação muda em tempos de COVID-19?

A nebulização pode gerar a disseminação das partículas pelo ambiente aumentando o risco de contaminar outras pessoas ao redor. A nebulização nesse momento deve ser substituída pela medicação inalatória spray, com aerossol dosimetrado e espaçador, no caso das crianças, sendo o mesmo individual. 

Vale reiterar a importância de se manter o controle dos pacientes portadores de asma ou aqueles lactentes sibilantes que fazem uso de corticoides inalado para prevenir os episódios de broncoespasmo. Nesses casos, eles já estão habituados a usar medicação com espaçador e aerossol dosimetrado, sendo um problema mais fácil de ser resolvido.

7. Como nos adultos, crianças com doenças crônicas são mais suscetíveis?

A literatura de coronavírus em crianças ainda é muito limitada. Imagina-se que uma criança com uma doença crônica de base pode ter sim maior chance de evoluir para um caso mais grave de COVID-19, o que não quer dizer que ela está mais suscetível à infecção.

Tem-se poucos dados até o momento. Um estudo realizado nos Estados Unidos com um número pequeno de crianças, apresenta que dentre as crianças que tiveram internação com confirmação de diagnóstico do coronavírus, cerca de 70% delas apresentavam doenças crônicas de base. Isso significa que parece que elas são mais suscetíveis a precisarem de internação por apresentarem um quadro mais grave. Ainda assim, é um dado extremamente preliminar que precisa ser mais estudado.

Vale lembrar que crianças com doenças crônicas como asma e fibrose cística já tem o aparelho respiratório inflamado. Imagina-se que essas crianças podem apresentar quadros mais graves e por isso devem ser bem acompanhadas, principalmente àquelas que não estão com a doença de base controlada.

8. Crianças com sintomas de virose respiratória ou COVID que permanecem internadas, elas podem ter acompanhante? Como lidar com essa situação?

Cada instituição tem as suas rotinas e está adaptando-as no contexto da pandemia para controle dos casos. Por lei, a criança tem o direito de ter um acompanhante. No entanto, as visitas ou trocas de acompanhantes tem sido suspensas nos casos de suspeita de COVID-19. Deve-se também evitar a circulação deste pelas outras áreas do hospital, já que trata-se de um contactante próximo de um caso de coronavírus.

9. Há medidas para prevenção de coronavírus em crianças? O que pode ser orientado para as famílias?

As orientações para prevenção do coronavírus em crianças são as mesmas orientação para os adultos. As principais medidas são o distanciamento, evitando aglomerações e o contato com muitas pessoas. Dependendo da idade, as crianças possuem dificuldade com esse tipo de restrição, por isso é preciso buscar não se expor à essas situações de contato com muitas pessoas e lugares cheios, além de reforçar a questão da higienização das mãos, explicando como se lava e intensificar a higiene dos ambientes.

10. Devemos evitar a prescrição de corticoides?

Evitar a prescrição de corticóide deve ocorrer sempre, não somente por conta da COVID-19. Ele deve ser indicado somente em questões pontuais: tosse reflexo de uma crise de asma aguda que não está respondendo ao broncodilatador. Além de outras situações como em doenças autoimunes e alérgicas. Ainda assim, o corticoide oral não deve ser prescrito como um medicamento comum para qualquer tosse. Sabe-se que para o efeito anti-inflamatório ele pode ser usado por 5 a 10 dias, no máximo, com suspensão imediata, sem necessidade de diminuir a dose de retirada.

O corticóide inalado, como beclometasona, fluticasona, ou qualquer outro que a criança faça uso para controlar a asma e a hiperreatividade brônquica, não deve ser evitado, devendo-se manter o tratamento, mesmo na vigência da pandemia.

11. Existe uma recomendação para crianças e adolescentes com fibrose cística?

Essa é uma situação em que precisa-se enfatizar o controle da doença. Por enquanto não há nenhuma indicação sobre o que deve ser feito de diferente ou nenhuma medicação nova que pudesse ser introduzida. Mas deve-se manter a criança com fibrose cística com o seu tratamento de rotina e com todas as terapias de suporte que são fundamentais, como a fisioterapia. 

A recomendação é manter o tratamento que já estava sendo feito e reforçar os cuidados com o isolamento.

12. Crianças que já tem problemas respiratórios, tem maior predisposição a adquirir o coronavírus?

Até o momento, não há informações de que doença preexistente aumente o risco de contrair o coronavírus. O que pode acontecer é de o indivíduo apresentar um caso mais grave, seja criança ou adulto, caso apresente alguma comorbidade. Há relatos preliminares que apontam que a principal comorbidade na infância foi a doença pulmonar crônica.

13. Criança pré escolar que apresente asma e bronquite e não tenha febre, como fazer o diagnóstico diferencial para COVID-19?

Para diferenciar os sintomas é mais difícil, pois não se sabe se é uma exacerbação respiratória ou se é infecção pelo coronavírus. Como já se sabe, a febre não precisa existir em todos os casos de COVID-19, o que acaba dificultando saber se é uma exacerbação da doença de base ou se é uma infecção respiratório viral. Nesse sentido, é muito importante manter as medidas de distanciamento social durante a pandemia.

14. Pode-se afirmar que devemos isolar primeiro e depois testar?

Se trata-se de um caso suspeito, a recomendação é que se faça o isolamento e a testagem. A suspensão do isolamento se dá após o resultado.

15. As crianças devem utilizar máscaras caseiras?

As crianças podem utilizar máscaras caseiras. Lembrando que é necessário que ela esteja bem adaptada ao rosto. 

O uso da máscara caseira não pode banalizar a higiene das mãos. Ela não é suficiente se não se toma os outros cuidados e se não ocorre o distanciamento social. Só o uso da máscara não resolve o problema, já que ela é mais uma medida para diminuir o contágio. Ao usar a máscara também deve-se atentar para não levar as mãos ao rosto e nem tocar na na sua parte externa, pois esta é a região potencialmente contaminada.

16. O uso do Ibuprofeno como antitérmico para crianças com sintomas gripais em tempo de COVID-19 está contraindicada? Deveria-se preferir Dipirona e Paracetamol?

Ainda não há evidências suficientes que comprovem malefício do Ibuprofeno no contexto da COVID. Pessoas que já utilizam a medicação, como indivíduos com doenças crônicas, reumatológicas e inflamatórias, não devem suspender seu uso. 

Neste momento, para uso como um antitérmico, há outras alternativas na falta de maiores evidências, preferindo-se a Dipirona ou Paracetamol.

17. O uso das máscaras caseiras é individual, mas a lavagem das máscaras pode ser feita no mesmo recipiente?

Sim, pode lavar as máscaras caseiras no mesmo recipiente, pois vão ficar 30 minutos de molho em uma solução com água sanitária. Recomenda-se que depois de secas sejam passadas com ferro quente, se possível. 

Vale ressaltar que a pessoa que manipulou as máscaras durante a lavagem deve higienizar bem as mãos depois, com água e sabão ou álcool gel.

18. Qual seria o sinal mais precoce para encaminhar o paciente para o atendimento de urgência?

É difícil falar em sinal precoce em crianças. Deve-se lembrar dos sinais de alerta para os quadros de desconforto respiratório em geral: tiragem subcostal, retração de fúrcula, batimento de asa de nariz e, em casos mais graves, cianose. Além dos sinais não específicos para a doença pelo coronavírus, como recusa de líquidos e prostração intensa.

19. O uso da telemedicina, que já está sendo utilizada, poderia realizar exame físico em crianças sem sinais de gravidade, mesmo com suspeita de coronavírus? Ou seria indicado para casos como infecções bacterianas sem sinais de gravidade, como otite e faringoamigdalite? Posso prescrever antibióticos nesses casos?

A Sociedade Brasileira de Pediatria possui alguns documentos publicados no site falando sobre esses assuntos e inclusive em relação às infecções de vias aéreas superiores. Há documentos do departamento de otorrino que recomendam sim a possibilidade de prescrever antibiótico, mesmo sem a examinar diretamente a orofaringe, até por conta do risco de contaminação pelo coronavírus.

20. Com relação ao prematuro extremo, existe alguma coisa atual para o tratamento de COVID?

Até o momento, não existe nada em especial voltado para o tratamento do prematuro extremo. Um prematuro extremo deverá ser tratado com todo o cuidado. O aleitamento materno não está contra indicado e deve ser feito com todo o cuidado para que a mãe não contamine o bebê, com uso de máscara e lavagem das mãos.

A maioria dos ensaios clínicos sobre o coronavírus até o momento, está sendo realizada com adultos e ainda estão em fase de recrutamento. Não há evidências sobre segurança e efetividade de tratamentos dessas medicações em prematuros. 

Além do distanciamento social, para prematuros está indicado o uso de Palivizumabe, anticorpo monoclonal para o Vírus Sincicial Respiratório, a vacina da gripe e orientações de precaução para os cuidadores próximos.

21. Se atendo por teleconsulta uma criança com quadro respiratório com sintomas sugestivos de Influenza seria correto introduzir o Oseltamivir precocemente até que a criança receba atendimento em local adequado?

Nem todas as crianças com síndrome gripal precisam receber o Oseltamivir. Existem os grupos de risco, como pacientes que usam imunossupressores e crianças menores de 2 anos. Sendo assim, nem todas as crianças precisam receber o medicamento se estiverem bem e em casa. Também não precisam ser encaminhadas para um serviço de saúde para atendimento presencial. 

A conduta a seguir deve ser a mesma que se teria em relação à uma síndrome gripal anteriormente, introduzindo o Oseltamivir caso tenha indicação, pela faixa etária, ou seja pela doença de base. Idealmente nas primeiras 48 horas, que é quando a medicação parece ter um benefício maior. Isso não muda e deve-se prescrever Oseltamivir para as crianças com indicação e suspeita de Influenza.

A telemedicina, neste momento, tem ajudado bastante na triagem dos casos graves, apesar de não poder examinar o paciente. Ainda assim, dá um direcionamento com relação a quem deve ser testado e quem não precisa ser atendido presencialmente.

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