Principais Questões sobre Viroses Respiratórias na Infância em tempos de COVID-19 – Parte 2 de 2

Sistematizamos as principais questões abordadas durante Encontro com as Especialistas Elisa Barroso de Aguiar, Pediatra e Infectologista do IFF/Fiocruz e HUGG/UNIRIO; Fátima Pombo, Pediatra e Pneumologista, Presidente do Departamento Científico de Pneumologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP); Mitsue Senra Aibe, Pediatra Infectologista do IFF/Fiocruz, Professora da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), e, Vanessa Vilas-Boas, enfermeira, coordenadora da Central de Material e Esterilização da Unicamp, realizado em 28/04/2020.

Veja também: Parte 1 de 2

Abaixo a gravação do Encontro na íntegra. Atenção à data do encontro. Informações em texto atualizadas até a data desta postagem.

As informações em texto foram atualizadas até a data desta Postagem.

• O Brasil tem um número ascendente de casos de Covid-19, chegando a sobrecarregar e colapsar o sistema de saúde.
• Mesmo que as crianças não sejam faixa etária acometida com maior gravidade, é necessário reforçar os cuidados, tanto para as crianças como para os adultos. Mantém-se a importância do isolamento social, evitando aglomerações e sair de casa sem necessidade. Quando for necessário sair, é importante a lavagem de mãos e o uso de máscaras.
• O Coronavírus tem se mostrado como um vírus menos agressivo na criança, com uma letalidade muito mais baixa em relação à população de adultos.
• A Covid-19 está sendo um desafio para o mundo inteiro e não seria diferente para o Brasil, ainda mais levando-se em conta peculiaridades como o tamanho da população, condições de vida e de saúde muitas vezes difíceis de serem controladas. 
• As crianças não apresentam uma clínica aparentemente tão grave quanto os adultos. No entanto elas são importantes na cadeia de transmissão da doença.
• Lembrar da importância do controle e do tratamento de doenças respiratórias crônicas nesse momento, como asma e fibrose cística.
• É importante envolver a criança nos próprios cuidados para prevenção da Covid-19, ensinando-as a correta lavagem das mãos.

Perguntas & Respostas

1. O que é mais relevante nos sintomas na criança para se pensar em COVID-19 (visto que ele se confunde muito e estamos em épocas de broncoespasmos, bronquite)?

A clínica da criança em relação à COVID-19 é muito parecida com um resfriado comum. Em geral, os sintomas de tosse e febre são os mais evidentes e também os mais frequentes. Mas essas crianças podem apresentar também alguns sintomas gastrointestinais. 

Considerando a pandemia, qualquer criança com sintomas de resfriado, deve-se considerar a possibilidade de COVID-19. Deve-se considerar que se a criança tem asma como uma doença de base, por exemplo, ela pode vir a evoluir para uma crise, caso não esteja controlada. Nesse sentido, é fundamental que crianças com doenças de base estejam controladas, já que qualquer vírus pode desencadear crises de asma e bronquite. 

Do ponto de vista clínico, é difícil fazer a diferenciação dos sintomas da COVID-19 com um resfriado na criança. É preciso valorizar o histórico de contato, mesmo que isso não seja sempre possível.

2. Existem fatores de risco observados, durante a pandemia, para o desenvolvimento da doença na criança?

O principal fator de risco para ser infectado pelo vírus é o contato próximo com alguém com a infecção, geralmente um contato intradomiciliar. 

No entanto, um fator de risco para se obter a forma grave da infecção, geralmente são crianças que já apresentam alguma comorbidade. Um estudo realizado nos Estados Unidos apontou dados preliminares de que 77% das crianças hospitalizadas por COVID-19 possuíam comorbidades. Das não hospitalizadas, apenas 26% tinham comorbidade. Isso mostra que comorbidades como por exemplo asma, doenças pulmonares crônicas e imunossupressão podem levar a casos mais graves.

3. Qual a recomendação de EPI para as equipes das emergências pediátricas?

Considerando a triagem, se ela for bem feita e estiver organizada para separar casos suspeitos e confirmados de outros atendimentos e necessidades, então pode-se pensar em diferentes necessidades de EPI para os profissionais.

Para atendimentos no pronto atendimento geral, tem-se utilizado máscara cirúrgica e é sempre recomendada a higienização das mãos. Para os profissionais atendendo casos suspeitos ou confirmados de COVID-19, atende-se com a paramentação completa. 

Para qualquer situação onde ocorra a manipulação de vias aéreas e procedimentos colocados como geradores de aerossóis, independente de ser caso suspeito ou confirmado, deve-se utilizar a paramentação completa. Em termos de recomendação nas notas técnicas a máscara cirúrgica confere proteção para as gotículas e a máscara PFF2/N95 para situações geradoras de aerossóis.

4. Há alguma recomendação de EPI para crianças pequenas, com suspeita de COVID-19?

Em relação ao atendimento do profissional de saúde, sendo caso suspeito de COVID-19 em uma criança pequena ou um adulto, não muda nada, a precaução deve ser a mesma. Em caso suspeito a paramentação deve ser completa, independente da idade.

Em relação ao uso de máscara e isolamento da criança com COVID-19, este é um desafio, já que a criança pequena não desenvolve as atividades sozinha, como um adulto isolado faria. Ainda assim, há algumas medidas muito importantes como: tentar diminuir a circulação da criança na casa (separar um cômodo para ela usar mais), separar utensílios (como copo, talheres, prato e toalha exclusivos da criança – estes podem ser manipulados de preferência por um adulto somente, sem comorbidades, preferencialmente mais jovem sempre que possível), tentar fazer com que a criança durma distante principalmente de pessoas com comorbidades e outros fatores de risco, intensificar a lavagem das mãos e a limpeza do ambiente. Lembrando que o descarte de fraldas e outros produtos que se usa para limpeza de fralda, deve ser feita em um lixo separado.

Quanto ao uso de máscaras, elas tem o objetivo de evitar que as gotículas provenientes de quando as pessoas falam, respiram e espirram, caiam no ambiente. Comprovou-se que essa é uma forma de diminuir a contaminação e diminuir a capacidade de disseminação do vírus.

Não se deve esquecer que, mesmo a máscara sendo importante, ela vem dentro de um conjunto de medidas de proteção: as pessoas estão mais distantes umas das outras, lavando as mãos com muita frequência, desinfectando as superfícies que são tocadas o tempo todo.

O uso de máscaras em crianças pequenas exige bom senso, já que é muito complicado colocar a máscara se ela não entender e ficar tentando tirar. Isso não funciona se a criança ficar tocando mais o rosto porque a máscara incomoda. 

Lembrando que crianças muito pequenas tem chance de sufocamento pelo tecido, por isso, em menores de 2 anos, o uso de máscaras se torna complicado. Para crianças maiores de 2 anos é necessário conversar com ela e explicar o uso. Pode-se fazer um treinamento em casa de como colocar e retirar a máscara, além das orientações de não colocar as mãos no rosto e na máscara.

5. Sabe-se da importância de prevenir o contágio da COVID-19 em crianças com processos alérgicos e respiratórios. Mas como deve-se avaliar a melhor opção quais métodos são mais eficientes?

Deve-se tentar manter esse grupo de crianças com seus quadros de base, tanto na questão alérgica como na questão respiratória ou outra doença que ela tenha, sob controle para no caso de o vírus infectar essa criança ela tenha a chance de se sair melhor dessa situação. 

Lembrando que a criança com asma, bronquite, que tenha alguma inflamação na via aérea, é muito importante manter a medicação inalatória, com o próprio corticoide inalado, como anti-inflamatório, justamente para que a criança esteja com sua doença mais controlada.

Para proteger a criança da alergia, principalmente as maiores de 5 anos que tem comprovação de base alérgica para seus problemas respiratórios, deve-se cuidar dos possíveis processos dentro de casa para não piorar a questão da atopia da alergia: manter a casa mais ventilada, deixar entrar o sol quando possível, evitar a varredura e usar pano úmido na limpeza da casa. Tomar esses cuidados, que normalmente pais de crianças alérgicas atópicas já sabem e são orientados, pode ajudar.

Se a criança está em contato com alguém com suspeita de COVID-19 que habita na mesma residência, é preciso tomar todos os cuidados para evitar ao máximo o contato e a proximidade.

6. As crianças com sintomas de virose respiratória e com COVID, que permanecem internadas, podem ter acompanhantes? E o hospital deveria liberar as refeições dos acompanhantes na enfermaria, na perspectiva de diminuir a circulação das pessoas? 

Considerando a gravidade da pandemia, as adequações devem ser feitas de acordo com a realidade de cada instituição e de cada setor. Não há uma recomendação geral, já que as condutas devem ser avaliadas e adaptadas para cada realidade. 

A criança tem direito a um acompanhante, principalmente ao considerar que elas não apresentam, no geral, quadros graves. Também, o acompanhante tem um papel muito importante em tranquilizar a criança e em colaborar com os seus cuidados. O que deve ser suspenso nestes casos são as visitas, com o propósito de diminuir a circulação de pessoas.

Neste momento recomenda-se que o mesmo acompanhante fique com a criança durante toda sua internação, não havendo troca. Isso requer a colaboração das famílias, no sentido de preservar tanto as outras pessoas que estão em casa como as pessoas que estão na rua, no transporte e também no hospital. Lembrando que o acompanhante deve fazer uso contínuo da máscara enquanto estiver com a criança.

Todas as medidas que possam ser adotadas para diminuir a circulação de pessoas, são válidas. Lembrando que o acompanhante da criança com suspeita ou confirmação de COVID-19 deve ser considerado suspeito também. Por isso sua circulação deve ser restrita, além de se empregar medidas de testagem.

7. Nesse período, que medidas de limpeza e de desinfecção devem ser tomadas? O que muda?

Não há nenhuma alteração em termos de o que é limpeza concorrente ou terminal. As recomendações são as mesmas, no entanto existem novas recomendações em relação aos produtos utilizados. 

A limpeza concorrente do ambiente é feita diariamente. Em se tratando de uma unidade crítica, ela é feita uma vez no plantão. O Manual da Anvisa recomenda que a desinfecção de superfícies em caso de surto (seja por bactéria multirresistente ou qualquer outro nessa situação, como a pandemia), que a limpeza concorrentes seja realizada com maior frequência. Isso também depende do ambiente em que se está. Por exemplo, mesmo sendo uma enfermaria de baixo risco, se estão sendo atendidos muitos pacientes suspeitos ou confirmados, recomenda-se intensificar a frequência da limpeza. Se for uma UTI ou outras unidades consideradas críticas, a limpeza que já ocorria uma vez no plantão pode ser feita agora a cada 3 horas. Em sumo, a limpeza do ambiente, pelo menos a concorrente, indica-se ser feita com maior frequência em períodos de surto, o que não muda a técnica da limpeza em si. 

Os produtos recomendados pelo Ministério da Saúde são o hipoclorito, que pode ser usado para a desinfecção de ambientes como piso, parede e banheiros, além do produto alcoólico (álcool a 70%).

É necessário ter maior atenção na limpeza de superfícies muito tocadas, como equipamentos eletrônicos (telefone, teclado do computador), móveis, maçanetas e corrimão. Eles requerem maior frequência de limpeza e indica-se o produto alcoólico. Lembrando que a limpeza (com água e sabão) deve preceder a desinfecção (álcool).

Ressaltando que, se a criança utilizar algum brinquedo, ele deve ser higienizado também. Não podem utilizar pelúcias, brinquedos com orifícios ou que acumulem água. Eles devem ser higienizados após cada uso.

8. Com relação aos casos de quadro gripal nas crianças, quadro febril de difícil controle, amigdalite associada estando em domicílio, qual a conduta frente ao uso do Ibuprofeno? Está contraindicado ou pode ser usado?

Houveram dúvidas sobre o uso do Ibuprofeno. No entanto, estudos mostraram que não há contraindicação absoluta ao seu uso. Em geral, pode-se dar preferência para o uso da Dipirona.

9. Em relação ao que se sabe da infecção pelo SARS-CoV 2 que deflagra as respostas de imunidade inata e adaptativa. Por esse motivo ainda não se define o real papel da resposta inflamatória do organismo além da patogenicidade do vírus na lesão pulmonar. O surgimento de citocinas inflamatórias contribuem para o quadro mais global da sepse viral?

Justamente a questão da tempestade inflamatória, que é um dos braços hoje da fisiopatogenia da doença, que é deflagrada por conta da resposta inata adaptativa do hospedeiro, causado pelo vírus. Há uma catástrofe inflamatória e muita citocina liberada. Quando se fala de tratamento, muitas perspectivas são em relação à drogas imunossupressoras para justamente diminuir essa inflamação, além do efeito direto do vírus. O surgimento dessas citocinas inflamatórias com certeza são muito importantes para esse fenótipo em que se tem praticamente uma síndrome de ativação macrofágica, em que todo o sistema inflamatório do indivíduo é deflagrado. Essa é uma das hipóteses, mesmo que não explique tudo, quando se pensa que a criança não tem uma resposta tão organizada e não apresenta quadros tão graves como em adultos.

10. Pensando em Unidades de Saúde com limitações nos espaços de isolamento, seria viável realizar a coorte com crianças diagnosticadas e suspeitas nas enfermarias coletivas, deixando o isolamento para as outras doenças?

Esse é um grande desafio no atendimento das crianças com suspeita de COVID-19, já que o exame, em geral, demora alguns dias ou às vezes vários dias, para se ter um resultado, dependendo do local.

O que pode ser feito quando não se tem leitos de isolamento suficiente e enquanto se espera os resultados do exame é separar as crianças por coorte de casos respiratórios suspeitos ou confirmados. Idealmente, as crianças sem suspeita devem ficar em outro setor ou outro espaço físico. Não necessariamente em um isolamento, mas onde houver uma separação física das crianças com suspeita respiratória. Lembrando que essa é uma estratégia para minimizar a contaminação das outras crianças pelo vírus que estão internadas por outros motivos clínicos.

11. Como proceder a higienização de máscaras de nebulização? A recomendação muda em tempos de COVID-19?

A recomendação não muda. A máscara de nebulização é considerada como artigo semicrítico e a recomendação é a desinfecção de alto nível ou esterilização. A desinfecção de alto nível pode ser uma termodesinfecção, pasteurização. A esterilização depende do material que a máscara é feita. Geralmente são produtos termosensíveis então recomenda-se esterilização a baixa temperatura (formaldeídos e óxido de etileno, por exemplo). 

12. Sobre a hiperresponsividade brônquica pós bronquiolite aguda dos prematuros, esses acabam sendo mais suscetíveis ao COVID-19? E o tratamento da COVID-19 no prematuro?

Se o prematuro apresenta hiperresponsividade brônquica e faz uso de corticóide inalado, essas crianças devem manter sua medicação profilática. Em termos de suscetibilidade, ele é um prematuro e, dependendo da idade, sabe-se que durante um certo tempo ele pode ser mais suscetível a qualquer virose e infecção (por conta do seu sistema e sua imunidade). Por isso, deve-se tomar cuidado redobrado com essas crianças.

Vale reforçar que não há nenhum tratamento específico com eficácia comprovada para o COVID-19 até os dias atuais. O tratamento chama-se proteção.

13. Quais os cuidados de precaução em caso de paciente suspeito ou confirmado que estejam entubados ou em ventilação não invasiva?

Recomenda-se atenção às boas práticas e aos cuidados de higienização das mãos sempre. 

Os 5 momentos da higienização das mãos conferem proteção para o paciente (em dois momentos) e para o profissional (em três momentos: após o contato com fluidos corporais, o próprio contato com o paciente, na área peri leito). Não se deve utilizar adornos, seja relógio, anel ou pulseira, porque isso inibe a adequada higienização das mãos. 

A paramentação correta conta com o avental, luvas de procedimentos, calçado fechado, touca, máscara PFF2/N95 e óculos de proteção ou protetor facial (dando preferência ao protetor facial, principalmente se estiver usando a máscara PFF2, pois a máscara pode ser reutilizada e assim ela não se contamina).

A limpeza do ambiente não muda. Realiza-se uma limpeza concorrente. Se tiver algum procedimento de manipulação de via aérea e gerador de aerossóis, deve-se proceder à limpeza concorrente imediatamente após o cuidado e ela deve se repetir depois de 3 horas (quando se tem a decantação das partículas em ambientes onde não há pressão negativa).

14. Existe alguma recomendação especial para pacientes HIV em relação a infecção pelo COVID-19?

Os pacientes vivendo com HIV são um grupo muito importante dos pacientes imunossuprimidos, mesmo que esse número em pediatria seja pequeno. Este é sempre um grupo de risco para qualquer infecção. 

Não se observou a imunossupressão nos adultos como fator de risco para COVID-19, mas sim doenças cardiovasculares, diabetes e obesidade. Ainda assim a imunossupressão deve ser considerada um fator importante, principalmente porque ainda se tem dúvidas dos impactos a longo prazo de como a infecção evolui. Nesse sentido, tanto pacientes com HIV quanto pacientes com condições crônicas de saúde, devem demandar maior atenção da equipe de saúde e a qualquer sinal de alerta, precisam de uma avaliação mais cuidadosa.

É necessário que se lembre que, mesmo em um momento de pandemia, os profissionais  atentem que pacientes com HIV apresentando dispnéia e febre, há um leque de diagnósticos diferenciais que não se pode deixar de lado.

15. Por quanto tempo a N95 pode ser usada? Quais os cuidados para que ela permaneça garantindo a proteção do profissional?

O tempo de uso vai depender muito do cuidado que se tem com a máscara. Se for uma máscara que já está muito úmida, saturada, com alguma sujidade de secreção ou se está com algum dano, ela deve ser trocada.Se não há nenhum desses pré-requisitos para troca imediata, pode-se utilizar a orientação do fabricante ou o prazo de validade. Normalmente, o prazo de validade costuma ser de 3 anos.

Outro ponto importante para se pensar é o treinamento do profissional, para a desparamentação e a técnica adequada para retirar a máscara, não tocando na parte da frente. Para o armazenamento deve-se evitar recipientes totalmente herméticos, pois é preciso ter alguma ventilação. Do contrário, pode resultar em proliferação de bactérias e de outros organismos. A lavagem de mãos precisa estar presente na desparamentação, sendo uma higienização pausada. Deve-se fazer a higienização das mãos em cada passo, principalmente para evitar a autocontaminação. 

Lembrando que a máscara é de uso individual e precisa ser identificada (não pode escrever o nome na própria máscara pois pode danificar o filtro). Por fim, deve-se sempre fazer o teste de vedação para avaliar se a máscara está adequadamente acoplada no rosto.

16. Um recém-nascido que chega de casa com suspeita de COVID-19, deve ser internado dentro da UTI ou em algum ambiente separado?

Essa já era uma questão com outros vírus respiratórios e, com o COVID-19, isso fica mais relevante. A resposta depende muito da estrutura de cada serviço e de como cada um se organiza. Muitas unidades possuem particularidades na disponibilidade de leitos e de espaço físico.

No geral, o que se tem visto é que os hospitais tem se organizado para estabelecer esses fluxos, já que idealmente não se coloca um recém-nascido suspeito de COVID-19 no mesmo ambiente (mesmo estando em uma incubadora) com outros recém-nascidos que possuem outras condições e estejam internados na UTI Neonatal. A condição clínica que vai definir se o recém-nascido vai para a UTI. Ele pode ir para uma unidade intermediária de observação, por exemplo. Nesse caso deve-se sempre tentar manter separado, seja em um quarto individual ou por uma corte (a depender da estrutura disponível).

Essa é uma ação que sempre se tenta fazer com recém-nascidos com quadro respiratório, não colocando eles no mesmo setor com os outros recém-nascidos que são crianças de risco alto: prematuros, crianças cardiopatas ou com outras condições em que se compartilha o mesmo ambiente. Quando a mesma equipe realiza o cuidado, por mais que se tome medidas de precaução, há maiores chances de contaminação.

Conteúdo Relacionado

• Postagem – COVID-19 e Saúde da Criança: orientações para profissionais e serviços de saúde
• Postagem – Principais Questões sobre Viroses Respiratórias na Infância em tempos de COVID-19 – Parte 1 de 2