Principais Questões sobre Condução Inicial do TCE na Criança

Sistematizamos as principais questões abordadas durante Encontro com a Especialista Milena de Paulis, médica pediatra, membro do Departamento de Emergência da Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP), transmitido em 31/10/2023.

A condução inicial do Traumatismo Cranioencefálico (TCE) na Criança é objeto de dúvidas frequentes, especialmente entre profissionais da Atenção Primária à Saúde (APS), quando recebem casos leves como o de crianças que tiveram um traumatismo craniano, apresentam estado geral bom, mas com algum sinal no exame físico. Esses casos em especial costumam gerar dúvidas sobre se há ou não necessidade de ampliar investigação, principalmente radiológica, além da indicação de tomografia.

Assim, abordar a condução do TCE leve torna-se essencial para reduzir incertezas clínicas, evitar o uso inadequado de tomografias de crânio e garantir o reconhecimento precoce de complicações graves ou sequelas persistentes.

Nos casos do TCE leve é fundamental usar a Escala de Glasgow para avaliar o nível de consciência da criança. O Escore de Reação Pupilar não é comumente utilizado para avaliar casos de TCE leve. Mas em situações nas quais a criança apresenta classificação do TCE com Glasgow menor ou igual a 13 é importante lançar mão também do uso do Escore de Reação Pupilar, que avalia a ausência de reação pupilar à foto estimulação. Assim, a avaliação do Escore de Reação Pupilar é complementar à Escala de Glasgow, podendo ou não indicar maior gravidade do caso avaliado. 

A Escala de coma de Glasgow vai do nível 15 (máximo, criança ativa) ao nível 3 (coma não responsivo):

• 15 a 13: TCE leve
• 12 a 9: moderada
• Menor ou igual a 8: grave.

Em crianças menores de 02 anos há diferenças na Escala de Glasgow modificada. A resposta verbal será avaliada por meio de sinais como irritabilidade, choro e balbucio. 

Além disso, leva-se sempre em consideração a história do mecanismo de trauma, para entender se foram mecanismos de trauma grave ou não. Mecanismos de trauma grave: 

• Passageiro de automóvel que sofreu uma ejeção, rolamento, morte de ocupantes, velocidade superior a 70km/h, uso ou não de cinto de segurança.
• Atropelamento da criança enquanto pedestre ou como ciclista sem capacete.
• Quedas de crianças com menos de 02  anos de uma altura maior que 01 metro e
  quedas de crianças maiores de 02 anos de uma altura maior que 1,5 metros

A tomografia de crânio não deve ser uma rotina no TCE leve devido aos riscos e ao alto custo. Nos casos de TCE leve quanto menos exposição da criança a procedimentos desnecessários melhor será a conduta do profissional.

Crianças menores de 02 anos que entram em um serviço de saúde com Glasgow 14 (sonolência, alterações de sensório, por exemplo) têm indicação de realização de realizar Tomografia Computadorizada (TC). Esse exame também é indicado em crianças que além de alterações de estado mental, apresentam sinais de fraturas (palpar a calota craniana em busca de crepitações ou outros sinais). No caso de suspeita de fratura o exame também deve ser indicado.

Crianças com Glasgow 15 podem, inicialmente, serem avaliadas sem intervenção. Entretanto devem ser observados os sinais de gravidade: fratura palpável, hematoma occipital, parietal ou temporal, perda de consciência maior que 05 segundos, história de mecanismo de trauma grave. A observação de tais sinais de alerta é fundamental para a intervenção adequada (observação por 06 horas pós-trauma). Nos casos em que criança em observação segue com adição de sinais clínicos, a TC é um recurso a ser utilizado.

Em crianças de 03 meses, atendidas devido a traumas, a TC pode ser utilizada, entretanto estudos mais recentes apontam para o uso de ecografia.

Em crianças maiores de 02 anos com Glasgow 14, sinais de alteração de consciência ou sinais de fratura de base de crânio há indicação de realização de TC de crânio.

Em casos com Glasgow 15 com perda de consciência, vômitos, mecanismo grave de trauma e cefaleia intensa há indicação de observação e TC.

Atenção: os profissionais devem ficar atentos aos sinais de hipertensão intracraniana. Os vômitos considerados como sinais de alerta são os vômitos constantes, frequentes e incoercíveis.

Em casos com Glasgow 15 sem perda de consciência, sem vômitos, sem mecanismo grave de trauma e sem cefaleia intensa não há indicação de TC.

Traumas cranianos por abuso ou violência

Os traumas cranianos por abuso ou violência acometem, principalmente, crianças menores de 01 ano. É a principal causa de morte por TCE em crianças menores de 02 anos de idade, responsável por 53% dos TCE graves e fatais. O pico de incidência fatal é entre 1 e 2 meses de idade. As causas são multifatoriais: sacudir, impacto, trauma fechado, etc.

É necessário excluir outras doenças que podem mimetizar o quadro. É um diagnóstico médico e não uma determinação legal de acusação ou assasinato. 

Sinais observados nos casos de trauma craniano por abuso ou violência:

• Hematoma subdural
• Lesões intracranianas e de coluna
• Fraturas de costelas e outras fraturas inconsistentes com o mecanismo de trauma relatado

TCE acidental ou TCE por abuso?

Tanto o TCE acidental como o TCE por abuso podem apresentar hemorragias subaracnóide, parenquimatosa ou intraventricular, entretanto é mais comum no TCE acidental observarmos hematoma extradural (lesão arterial) e no TCE por abuso observarmos o hematoma subdural (lesão venosa). No exame de imagem é possível identificar se há um sangramento arterial ou um sangramento venoso.

Em crianças com suspeita de abuso é importante:

• Rx de esqueleto, especialmente em crianças menores de 02 anos. Os maiores de 02 anos apresentam mais sinais clínicos de fraturas em ossos longos.
• Tomografia de crânio com reconstrução de crânio.
• Ressonância Magnética de cabeça, coluna cervical, torácica e lombar.

Na emergência, em casos de suspeita de abuso a Tomografia de Crânio deve ser realizada no trauma leve, não se aplica nesses casos o protocolo habitual de TCE leve.

Desfechos de TCE por abuso:

• Morte de 20 a 25% dos casos.
• Hemiplegia espástica ou quadriplegia em 15 a 64% dos casos.
• Epilepsia de difícil controle de 11 a 32 % dos casos.
• Microcefalia com atrofia cortical e subcortical em 61 a 100% dos casos.
• Déficit visual de 18 a 48% dos casos.
• Déficit de linguagem de 37 a 64% dos casos.
• Agitação, agressividade, birras, déficit de atenção e memória de 23 a 59% dos casos.

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Como citar

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira. Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente. Postagens: Principais Questões sobre Condução Inicial do TCE na Criança. Rio de Janeiro, 30 jul. 2026. Disponível em:<https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-crianca/principais-questoes-tce-leve>.