Principais Questões sobre COVID-19 e Gestação: Atenção Pré-Natal e em Maternidades

Sistematizamos as principais questões abordadas durante Encontro com Especialistas Liduína Rocha e Sousa, médica, coordenadora do Nascer no Ceará (SES/CE); Maria Esther Vilela, médica obstetra e integrante da Equipe de Coordenação do Projeto ApiceON; José Paulo Pereira Júnior, Médico Obstetra do IFF/Fiocruz, realizado em 30/04/2020.

• Com a pandemia da COVID-19 os profissionais de saúde precisaram refletir sobre a assistência prestada no pré-natal e no parto e nascimento. Há uma certa preocupação com os direitos já conquistados, como por exemplo o respeito e a humanização, que são considerados boas práticas da assistência. Diante do cenário atual é necessário reinventar a possibilidade de uma atuação mais remota nesse sentido e não perder perspectiva de que a gravidez e o parto, na imensa maioria das vezes, são eventos fisiológicos, com repercussão familiar. O ideal é que não se tenha excesso de intervenções.
• Deve-se garantir a manutenção do pré-natal e a estratificação do risco obstétrico. 
• O risco obstétrico das gestantes de alto risco, em sua maioria, coincidem com os riscos de complicação para COVID. Essas pacientes precisam ser tratadas de forma individualizada. 
• Nas gestantes de risco habitual deve-se buscar a garantia do uso das evidências e a comunicação entre assistência, mulheres e suas famílias, evitando procedimentos e exames desnecessários.
• O Plano de Parto é um instrumento muito importante do ponto de vista de educação e que deve ser construído no pré-natal com todas as pacientes especialmente nesse momento de pandemia.
• É importante que, nesse momento de pandemia, mais do que nunca, os profissionais de saúde reinventem novos modos de se relacionar, de atender as pessoas e que não abandonem todas as lutas já vencidas até agora, como a luta das mulheres, a luta pela qualidade da assistência, pelo acesso, pelas boas práticas, zelando sempre pela segurança da mulher e da equipe de saúde.

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Perguntas & Respostas

1. Como pode ser feita a reprogramação da agenda de pré-natal durante a pandemia?

Cada serviço e cada Estado deve se organizar a partir da sua realidade, garantindo as boas práticas na assistência e a racionalidade dos recursos. 

Idealmente, deve ser garantido 6 consultas de pré-natal presenciais (1 no 1º trimestre, 2 no 2º trimestre e 3 no 3º trimestre), que devem coincidir com o momento de avaliação e interpretação dos exames e planejamento para a consulta seguinte. Se a gestante está com sintomas de síndrome gripal, a consulta deve ser postergada. Indica-se esperar o intervalo de pelo menos 15 dias entre o início dos sintomas até a próxima consulta presencial. Se a síndrome gripal requer avaliação clínica o pré-natal não é o local indicado e a gestante deve ser orientada a buscar atendimento em uma unidade de referência.

Se a mulher está com atraso menstrual, não precisa ir à Unidade Básica de Saúde. Ela pode telefonar e pedir orientações para evitar idas e vindas assíduas à Unidade, que com certeza está com fluxo de outros pacientes.

É preciso pensar muito sobre o uso das tecnologias na assistência ao pré-natal. O fato de ter 6 consultas presenciais não significa que não possa haver outras formas de comunicação. Existe a possibilidade de serviços de teleorientação, por exemplo, e o teleatendimento/teleconsulta. 

Deve-se atentar especialmente para a questão de racionalização dos exames de imagem, como o ultrassom (US). As evidências recomendam um US no início da gravidez, para que se faça a datação.

É necessário garantir às mulheres que não há alta do pré natal e a última consulta presencial não deve significar um afastamento delas do local onde estão fazendo o pré-natal. Deve-se ter controle de fluxo de entrada das pacientes nas Unidades neste momento, garantindo agendamento para que não ocorra espera ou aglomerações.

2. As consultas-pré natal devem ser mantidas normalmente?

As consultas presenciais de pré natal devem ser mantidas, desde que haja o mínimo de segurança para as mulheres.

Deve-se manter o mínimo de 6 consultas no pré-natal (1 no 1º trimestre, 2 no 2º trimestre e 3 no 3º trimestre) para mulheres que não apresentam comorbidades e não são de alto risco. Lembrando que não há alta do pré-natal e a mulher deve continuar sendo acompanhada e monitorada até o momento do parto. De acordo com a situação singular de cada mulher o profissional pode ampliar o número de consultas ou mesmo fazer atendimento e contato por telefone o outras formas virtuais de se comunicar, reduzindo a exposição da mulher em ir até a Unidade de Saúde durante este período de pandemia.

Se a gestante fez a última consulta e não entrou em trabalho de parto ela ainda está ligada ao pré-natal, porque não pariu. Então, deve-se reorganizar o agendamento do pré-natal dentro dessa lógica inclusive podendo fazer teleatendimento neste período.

É importante garantir os arranjos e estratégias para a manutenção do cuidado, de não  abandoná-lo ou simplesmente de espaçar consultas ou dizer para as mulheres não irem para a Unidade. Existe um contexto para o qual os profissionais devem se reinventar, tanto na Atenção Primária quanto na Atenção Especializada (pré-natal de risco). Há uma enorme responsabilidade pelas mulheres que estão sob o esse cuidado.

3. O que deve ser orientado para a gestante sobre sinais e sintomas de alerta? Em que momento elas devem procurar o serviço?

A paciente deve procurar o serviço de saúde caso ela sinta uma piora do quadro e/ou uma dificuldade importante para respirar. Entre os sinais de alerta destaca-se a febre, ou sensação febril, acompanhada de pelo menos um dos outros 4 sintomas: tosse, mal estar, mialgia, dificuldade para respirar e outros. 

Lembrando que existe uma possibilidade de um número expressivo de pacientes serem assintomáticas. Ou também de pacientes que podem apresentar uma síndrome gripal, não relacionada à COVID-19.

As mulheres grávidas podem estar muito ansiosas, tanto em relação ao vírus quanto às dúvidas relacionadas ao parto. Deve-se buscar formas virtuais de orientações para tentar reduzir a ansiedade das mulheres e da comunidade, investindo em informações, comunicação, seja virtual ou por folhetos quando ela for à Unidade Básica de Saúde.

Se ela tem sintomas claros de COVID-19, ela precisa saber qual é o fluxo e para onde deve ir, para que não peregrine em vários locais da Rede atrás da assistência adequada.

4. Qual a orientação para gestantes sintomáticas?

Orienta-se que a gestante adie a consulta de pré-natal e permaneça em isolamento domiciliar. Todavia, o pré-natal precisa saber que a gestante está com sintomas e com isso reforçar a vigilância. Ela precisa ser monitorada de forma muito rigorosa. Isolamento domiciliar não significa abandono da equipe de saúde, muito pelo contrário. Esta gestante precisa ser monitorada, desde sua frequência respiratória, sintomas gerais, saturação de oxigênio, pressão arterial, etc. 

O monitoramento dessas gestante deve ser organizado. Uma possibilidade é que a equipe de Atenção Primária faça uma consulta domiciliar, utilizando todos os EPIs (equipamentos de proteção individual) necessários, cheque e acompanhe a condição da mulher.

Também recomenda-se o tratamento destas mulheres com síndrome gripal com oseltamivir, devido ao período de sazonalidade da influenza.

O comportamento do vírus nas gestantes ainda é pouco conhecido e os profissionais e provedores de cuidado devem ter atenção redobrada nesta população. A demora na detecção de agravos e na provisão de cuidados é um dos grandes fatores que contribuem para a mortalidade materna.

5. As gestantes devem ser vacinadas contra a Influenza?

Sim, as gestantes devem ser vacinadas contra a Influenza. 

É importante porque diminui a população de gestantes com síndrome gripal e com sintomas gripais. Isso permite que, quando a gestante apresenta os sintomas, há menos possibilidade de ser Influenza. 

Quanto à vacinação da gestante, na consulta do 2º trimestre, após a 14ª semana, é importante que os profissionais lembrem-se também da dTpa.

6. Quais o cuidados em um parto de gestante com sintomas de COVID-19? Como fica a questão do aleitamento materno e do contato mãe-bebê?

Uma mulher com suspeita ou confirmação de COVID-19 deve ser atendida com todas as práticas de proteção dos profissionais de saúde. Neste momento, é importante reduzir as pessoas da equipe que tenham contato com ela. Quanto mais a mulher estiver no controle do seu parto, quanto mais segura ela estiver e menos ansiosa, melhor serão os desfechos perinatais. 

O direito ao acompanhante é um direito, e mais do que um direito, é uma boa prática. Ele provê apoio e evita que a mulher se desespere, levando à distócias no trabalho de parto. O acompanhante provê essa segurança. Deve-se assegurar um acompanhante que seja do convívio diário da mulher, que não tenha sintomas, não seja caso suspeito e não tenha tido contato com portadores do vírus. Por isso, é necessário fazer uma triagem do acompanhante. Ele vai ficar junto da mulher e, mesmo com circulação restrita, ele é necessário para prover apoio contínuo durante o parto. 

O parto é uma experiência física muito intensa e outras ações de boas práticas devem ser estimuladas, mesmo na vigência da pandemia, como as atitudes de fortalecimento da mulher, a deambulação, as posições verticais, a alimentação, o período expulsivo instintivo para a mulher, etc. Tudo isso deve ser respeitado e mantido.

O contato físico imediato do bebê com a mulher, que fez grande esforço físico e exalou na sua própria pele o vírus, perdigotos, sua respiração, etc., considera-se que a pele está contaminada. É importante evitar que o bebê tenha contato com a pele da mãe naquele momento. O contato pele a pele pode ser feito depois de higienizada a mulher. Já o contato emocional do momento do parto entre mãe e bebê é insubstituível. Esté é um momento ímpar, que não deve ser perdido. 

Para a higiene da mulher antes do contato com o bebê, pode ser realizado um banho de leito, uso de clorexidina ou colocado um campo estéril depois de feita a assepsia. Deve-se também colocar uma máscara na mulher para que ela encontre com seu bebê, reduzindo os riscos de contaminação. 

Sobre o clampeamento do cordão umbilical, ele deve ser oportuno, não precoce.

Fortalecer este momento de vida e de alegria para uma mulher com suspeita ou confirmação de COVID-19, pode inclusive ajudar sua imunidade a resistir e superar a infecção pelo vírus.

7. Gestante sintomáticas, com sintomas iniciais de COVID-19, podem ter parto normal?

Gestantes sintomáticas podem ter parto normal. Deve-se seguir as medidas específicas de segurança e os hospitais devem disponibilizar EPIs para os profissionais e acompanhantes.

8. Quais as repercussões da Covid-19 na gestação, para a mãe e para o feto?

Os estudos disponíveis ainda tem baixo nível de complexidade. Até o momento as evidências apontam algumas relações, como a restrição de crescimento e a prematuridade. Quando se avalia relatos de casos em séries menores observa-se a prematuridade espontânea e também prematuridade iatrogênica. Nestes casos a iatrogenia não aparece como lesão, mas como uma necessidade de intervenção obstétrica em função da gravidade materna, já que a resolução da gestação pode melhorar a condição da gestante com síndrome gripal grave.

A princípio, há relatos chineses que apontaram risco igual ao da população geral: para cada 100 gestantes com síndrome gripal 15 precisarão de internação e 5 de cuidados críticos. 

Um estudo americano relata que 14% das mulheres que chegaram à maternidade eram assintomáticas, apesar de positivas para COVID-19, número bastante significativo.

As maternidades de risco habitual precisam estar organizadas para ter uma linha de saída para gestantes que evoluem com quadros graves, garantindo o suporte necessário, a fim de minimizar o impacto da COVID-19. 

Lembrando que as mulheres podem complicar também no puerpério. Esse provavelmente é um dos maiores desafios da atenção obstétrica durante a pandemia. Também, o impacto emocional para as famílias e para a própria gestante pode ser enorme, já que neste momento há mais dúvidas do que certezas.

9. Como garantir nas Maternidades públicas e privadas as boas práticas no contexto atual?

Nos últimos 10 anos o Brasil saiu de um estágio de ambiência para o parto muito ruim. Desde então, grandes avanços foram feitos. Isso tem sido relatado em diversas pesquisas, inclusive na avaliação da Rede Cegonha. A pandemia evidenciou ainda mais a necessidade de se investir e garantir ambientes individualizados para o parto e nascimento.

Os espaços individuais precisam ser garantidos. A mulher deve estar num quarto separado, não em um pré-parto coletivo ou um “box”. Em um ambiente separado ela poder ter seu acompanhante e realizar seu parto com a individualidade que necessita.

O parto dentro de um Hospital Geral, muitas vezes, não é o lugar ideal para uma gestante de baixo risco ter seu bebê. Os Centros de Parto Normal, sejam peri-hospitalares ou intra-hospitalares com a devida separação do ambiente hospitalar, tem se mostrado como um lugar de proteção para as gestantes.

Só se deve restringir uma boa prática durante a pandemia quando houver alguma evidência de que sua restrição durante a pandemia por COVID-19 é recomendada. A equipe multidisciplinar deve ter muito cuidado nesse sentido. É fundamental escutar e dialogar com as mulheres, zelando para que sua autonomia seja respeitada em relação à manutenção dos seus direitos e das boas práticas baseadas em evidências.

10. Em relação à restrição do direito ao acompanhante, como proceder?

O direito ao acompanhante, além de ser um direito legal da mulher, é uma boa prática clínica e cabe aos gestores e profissionais da ponta garantirem seu acesso e permanência. A retirada do acompanhante da cena do parto não pode ser a primeira atitude das Instituições perante a pandemia.

As Instituições devem estar organizadas com fluxos e rotinas a partir das recomendações do Ministério da Saúde e da ANVISA, já que o acompanhante pode ser um possível transmissor do vírus na vigência da pandemia.

11. Em relação ao plano de parto, quais orientações podem ser dadas para as mulheres, considerando todas essas mudanças de cenário?

O plano de parto é um instrumento muito importante no pré-natal em qualquer contexto, e agora mais ainda. Se a informação é a ferramenta mais útil que podemos ter no pré-natal para tranquilizar as mulheres, o plano de parto consolida essas informações.

O plano de parto se organiza a partir da ambiência do trabalho de parto, do parto, assistência ao recém-nascido e da possibilidade de uma cesariana, ser necessária. É importante dialogar e apresentar todos estes cenários, incluindo a possibilidade da mulher apresentar um quadro de síndrome gripal no momento em que vai parir.

O isolamento social ainda é a forma mais segura de proteger as gestantes contra a COVID-19 neste momento. Por isso, uma reprogramação das consultas presenciais do pré-natal se faz necessária. A qualidade do pré-natal é muito mais importante que uma quantidade muito grande de consultas. Além disso a cada consulta de pré-natal deve-se revisitar as informações, pois elas estão em constante mudança.

Uma parte das mulheres lutam pela a presença da doula, mas é importante que elas compreendam que neste momento a não presença da doula é para a segurança de todos os indivíduos, inclusive da própria doula, da gestante, da criança que vai nascer e da equipe de saúde. É preciso dar sentido para essas restrições e um plano de parto dialógico se faz necessário. 

É necessário construir mapas de vinculação para evitar peregrinação e para dar tranquilidade para a gestante e sua família. Os locais com mapeamento de vinculação apresentam resultados perinatais tanto de menor morbidade quanto de menor mortalidade perinatal, além de maior satisfação com parto. Essa tarefa compete aos profissionais e à gestão. 

Um aspecto fundamental para os profissionais da assistência, inclusive para as as doulas, é criar canais e possibilidades de diálogo e comunicação com a gestante, além de responder quantas vezes forem necessárias suas dúvidas e ansiedades.

No plano de parto também deve-se abordar questões de planejamento reprodutivo, para o pós parto imediato. Não é interessante que a mulher fique suscetível à uma nova gravidez em curto espaço de tempo, ainda mais durante o período de pandemia. Pode-se conversar com ela, se for seu desejo, o uso de um método de longa duração e alta eficácia, como o DIU de cobre no pós parto. Como muitas maternidades no Brasil já estão fazendo a inserção do DIU de cobre no pós parto imediato e no pós abortamento, isso deve ser discutido e apresentado também no plano de parto.

12. Seria indicado incluir nas ações prioritárias da Atenção Básica a atenção à puérperas, pelo maior risco de tromboembolismo?

O puerpério, infelizmente, não é tão valorizado quanto se deveria. Este é um período em que a mulher apresenta muitas modificações em sua fisiologia, que são tão importantes. Além disso, com a questão do afastamento social, muitas famílias não tem conseguido estar presente e ofertar o suporte familiar, dos avós e das tias por exemplo. As gestantes vão para casa com seus bebês e ficam muito sozinhas, com seus parceiros, e com menos contato com o resto da família. Isso pode trazer um aumento de certas complicações por falta de informação ou mesmo algumas alterações de fundo emocional.  A orientação é que as altas não sejam adiadas nem antecipadas. Deve-se avaliar casos a caso, considerando o momento epidemiológico e o suporte que pode ser oferecido para a mulher e seu bebê. 

Historicamente, o puerpério é subdimensionado e subvalorizado, com consultas às vezes marcadas com 30, 60, 90 dias após o parto, o que não há sentido. No momento de pandemia, essa situação deve ter uma atenção maior para que se faça o possível para acompanhar mais de perto a mulher no puerpério.

Pode-se organizar para fazer um controle telefônico com a puérpera quando ela recebe alta hospitalar com objetivo de melhorar a vigilância e a assistência, mesmo que à distância. O puerpério tem que ser valorizado, principalmente na vigência da pandemia.

13. Teste rápido nas gestantes admitidas em maternidades, são fidedignos?

O resultado dos testes rápidos não são 100% confiáveis, mas ter este resultado é melhor que ficar completamente no escuro. Ainda assim, os testes rápidos podem trazer falsas seguranças e falsos temores na população.

Uma possibilidade é utilizar o RT-PCR para se conhecer qual é realmente a penetração da doença na população e nesse caso, a subpopulação de gestantes. Se possível, seria indicado implantar seu uso nas maternidades, principalmente nas maternidades maiores.

14. Gestantes e puérperas estão no grupo de risco?

Tanto a OMS quanto o Ministério da Saúde reconhecem que o subgrupo de gestantes, principalmente as que apresentam alguma comorbidade, são grupo de risco. Deve-se tentar identificar qualquer fator primário de risco o mais precoce possível para que se possa, acompanhar mais de perto esta mulher.

Nesse momento deve-se prestar toda a orientação possível, criar canais de comunicação,  utilizar a também a mídia a fim de deixar essas pacientes mais tranquilas, tanto durante a gravidez quanto no período puerperal. 

Lembrando que Ministério da Saúde e a OMS recomendam a amamentação. Deve-se conversar muito com as mães a fim de orientá-las quanto aos cuidados para não contaminar seu filho, caso ela tenha COVID. Em hipótese alguma deve-se contraindicar a amamentação, já que não há indícios de transmissão vertical até o momento.É importante que estas orientações sejam dadas na alta hospitalar, repetidamente.

15. Tem alguma perspectiva de mudança quanto às induções com 41 semanas?

O ideal é evitar induções que não são de fato necessárias.

Não é razoável indicar ou antecipar cesáreas devido à pandemia por COVID. Na realidade as cesáreas antecipadas se caracterizam como cirurgias eletivas e cirurgias eletivas devem ser adiadas. As cesáreas podem ser realizadas quando elas tem indicação real para que sejam feitas e, no caso dos serviços que fazem cesáreas eletivas, que elas sejam feitas depois de 39 semanas, nunca antecipadas. Antecipar cesáreas achando que vai promover segurança significa expor o risco da prematuridade e o risco do recém nascido a um tempo de permanência muito maior num ambiente que é inseguro especialmente quando as gestações e os partos estão dentro da fisiologia.

Há relatos e experiências de combinação de métodos para indução. Por exemplo, o uso de sonda Folley associado ao Misoprostol e à Ocitocina com objetivo de encurtar o tempo de internação para a indução.