Principais Questões sobre a Consulta de Puerpério na Atenção Primária à Saúde

Sistematizamos as principais questões abordadas durante Encontro com as Especialistas Fátima Penso, médica obstetra da Maternidade Leila Diniz SMS/RJ e Valkiria de Lima Braga, enfermeira especialista em enfermagem obstétrica e saúde da família SES/RS, em 17/09/2020.

Os cuidados oferecidos pelo profissionais da APS são fundamentais para a prevenção de agravos à saúde do neonato e da puérpera, uma vez que a maioria dos eventos de morbimortalidade materna e infantil acontecem na primeira semana de vida.

Veja também: Postagem sobre o tema

• O puerpério tem início imediatamente após o parto. Ele dura em média 6 semanas após o parto e é classificado conforme a sua duração: imediato (do 1º ao 10º dia pós parto), tardio (do 11º ao 45º dia pós parto) e remoto (a partir do 45º dia, com término imprevisto).
• Sabe-se que o puerpério é um período singular, relacionado com mudanças anatomofisiológicas e questões psicossociais do momento: maternidade, sexualidade, autoestima, reorganização da vida pessoal e familiar. Neste contexto, a mulher precisa ser cuidada para que agravos na sua saúde e na saúde do recém-nascido (RN) possam ser evitados. Esse cuidado deve envolver a família, independente da organização familiar da mulher.
• É necessário superar a visão restrita ao interesse local, articulando uma visão de Rede na Gestão do Cuidado no Puerpério. A gestão do cuidado perpassa por vários equipamentos de saúde. A Rede de Atenção à Saúde (RAS) possui equipamentos de saúde que devem se articular e se complementar com diferentes densidades tecnológicas em busca da integralidade da atenção em saúde, ou seja promoção, prevenção, tratamento, cura, reabilitação e cuidados paliativos.
• É necessária uma assistência à saúde das mulheres no ciclo gravídico puerperal sem muros e sem portas, ou seja, com facilidade de acesso a qualquer um dos níveis de atenção à saúde para que suas necessidades de saúde sejam atendidas e resolvidas com os melhores desfechos possíveis.
• De acordo com o Ministério da Saúde, é fundamental a atenção à mulher e ao recém-nascido na primeira semana após o parto, com realização das ações da primeira semana de saúde integral e da consulta puerperal até o 42º dia pós-parto. Entretanto, tem-se como um dos grandes desafios o aprimoramento da comunicação entre os serviços e a resolutividade dos mesmos.  
• Uma forma de superar esse desafio é a construção de uma cultura organizacional baseada em objetivos que são mútuos, ou seja, Atenção Primária representada pelos postos de saúde e Atenção Secundária, representada por uma maternidade, por exemplo, terão os mesmos objetivos no sentido de oferecer uma assistência adequada e segura para a mulher e a criança, embora as ações e funções desses níveis de atenção sejam diferentes.
• Quando se discute o ciclo gravídico-puerperal, tem-se que a maioria das mulheres vão a óbito no pós-parto, sendo a principal causa a hipertensão. Quando se fala de morte em mulheres em idade fértil a principal causa são as doenças do aparelho circulatório, seguidas dos cânceres de mama e de colo, somados. Importante ainda é a consideração da morbimortalidade em mulheres por causas externas. O importante nesse contexto é compreender do que essas mulheres morreram para subsidiar ações com vistas à redução da mortalidade.
• As ações que podem ser adotadas para melhorar a consulta puerperal e reduzir a mortalidade são: ações compartilhadas (comunicação intersetorial dentro da RAS), uso de instrumentos de comunicação já criados (como caderneta da gestante, guias de referência e contra-referência, sistemas para informações sobre altas hospitalares), entre outros aplicativos e plataformas de comunicação.
• Outra ação para qualificar o atendimento no puerpério é disponibilizar para Atenção Primária protocolos assistenciais de transferência do cuidado, planos de assistência no puerpério e os registros pessoais de saúde da criança para promover a comunicação com as mulheres.
• A consulta de puerpério já se inicia na alta da maternidade quando são dadas orientações às mulheres sobre os cuidados à sua saúde, informações sobre sinais e sintomas que podem ser sinalizadores para que ela retorne ou para a Atenção Primária ou para a Atenção Hospitalar para uma reavaliação.
• As principais complicações, potencialmente fatais, no ciclo gravídico-puerperal são: hemorragias, infecções, pré-eclâmpsia/eclampsia e tromboembolismo. Mulheres bem orientadas sobre sinais e sintomas que sugerem riscos, buscam com mais rapidez os serviços de saúde e com isso os serviços podem atuar de forma mais imediata e resolutiva.

-> Hemorragia pós-parto: avaliar e investigar perdas de sangue súbita e abundante ou aumento persistente dessa perda, desmaios, tonturas, palpitações.

-> Infecção puerperal: avaliar e investigar febres, calafrios, dor abdominal, ferida cirúrgica (em caso de cesariana ou episiotomia), cor e odor de leucorreia presente.

-> Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia: avaliar e investigar cefaléia acompanhada por um ou mais dos seguintes sintomas: distúrbios visuais, náusea, vômito.

-> Tromboembolismo: avaliar e investigar: dor, vermelhidão ou inchaço na panturrilha unilateral, além de falta de ar ou dor no peito.

• Todas as informações sobre sinais de alarme e outras que se referem ao autocuidado e cuidado com o RN devem ser dadas no momento da alta e na consulta do puerpério. Orientar a mulher sobre sinais e sintomas das principais complicações favorece intervenções precoces e prevenção de complicações.
• Na prática observa-se que a consulta do puerpério ainda é centralizada no recém-nato, mas é necessário que nessa consulta, além de avaliar o RN, a abordagem seja também voltada para a saúde da mulher.
• Na abordagem sobre o aleitamento materno, pode-se orientar quanto aos benefícios para o RN, como a importância para a mulher, visto que o aleitamento favorece a diminuição do sangramento pela contração uterina durante a amamentação. Além disso, abordar distúrbios emocionais, violência doméstica, sexualidade, imunização, contracepção, doenças pré-existentes, luto e outros assuntos que envolvem a saúde da mulher.
• A temática do luto é importante porque muitas vezes a mulher não recorre a consulta puerperal após um aborto, por exemplo. Essas mulheres precisam de apoio do ponto de vista psicológico/emocional, além da avaliação da sua saúde física.
• A consulta de puerpério é um momento estratégico para avaliar algumas complicações ou doenças de base. As doenças cardiovasculares são uma das principais causas de óbito na mulher em idade fértil. Assim, a hipertensão e as doenças cardiometabólicas e suas complicações, não podem deixar de serem vistas, avaliadas e investigadas neste período.
• A mulher que desenvolveu diabetes gestacional no período puerperal retorna a glicemia normal, mas precisam de medidas preventivas no pós-parto e deve-se também repetir o TOTG em 6 semanas do pós parto. Caso não tenha acesso fácil a esse exame, pode-se lançar mão da glicemia de jejum. Além disso, medidas preventivas e de mudanças de estilo de vida, como atividade física regular e alimentação equilibrada, também são importantes para ajudar a evitar o desenvolvimento ou as complicações das doenças cardiovasculares.
• Atenção, na consulta do puerpério, para mulheres com histórico de parto prematuro, lembrar que a prematuridade ocorreu por algum motivo (infecção, doença de base) e muitas vezes tais partos estão associados a doenças cardiovasculares aterosclerótica. Como essas condições geralmente se resolvem no pós-parto o risco aumentado de doença cardiovascular não é comunicado de forma consistente a essas mulheres.
• Mulheres que apresentaram algum agravo durante o pré-natal (hipertensão, diabetes gestacional, pré-eclâmpsia/eclâmpsia ou outros) deve ter atenção redobrada dos profissionais da Atenção Primária, pois tem risco aumentado para doenças cardiovasculares no futuro, principalmente quando associados determinantes sociais que favorecem o adoecimento dessas mulheres.
• Importante atentar para o quadro de tristeza no puerpério que está relacionado a queda brusca dos hormônios. Esse quadro de tristeza transitória ocorre em 70% a 90% das puérperas. Avaliar a condição psicoemocional e encaminhar para avaliação em serviço de saúde mental, se sofrimento mental grave, apoiando a família e articulando a rede de apoio social quando necessário. Deixar retorno agendado.
• A Atenção Primária, como coordenadora do cuidado, deve estar atenta às puérperas e ao RN para as suas necessidades, assim como para as questões de vulnerabilidades física, mental, social, ambiental no qual o binômio possa estar exposto.
• Importante ainda é a Primeira Semana de Atenção Integral (PSSI), composta por um conjunto de estratégias que devem ser usadas para que o cuidado da mulher e do RN seja monitorado, desde a sua alta: visita domiciliar por um membro da APS onde pode ser verificado o estado de saúde do binômio mãe-bebê, a interação familiar, se a mulher está tendo suporte no cuidado ao RN, aleitamento materno, situações de vulnerabilidade/violência. A visita deve ocorrer entre o 3º e o 10º dia, pós nascimento e em casos de RN de risco a visita deve ocorrer até o 3º dia após o nascimento. Estrategicamente a visita pode ser realizada entre o 3º – 5º dia para otimizar o momento e fazer o convite à família para que o bebê possa realizar o Teste do Pezinho, por exemplo.
• A mãe e o bebê devem retornar à UBS de referência entre o 3º e 5º dia após o nascimento da criança, sempre que possível acompanhada do pai do bebê, parceiro ou familiar. Essa recomendação da consulta puerperal deve ocorrer desde o pré natal, estendida na maternidade e na visita domiciliar.
• É importante que a Atenção Primária tenha uma postura vigilante com as mulheres grávidas, puérperas e crianças no seu território, casos de violência doméstica e outros tipos, por exemplo, devem ser acolhidos e conduzidos de forma a proteger as vítimas e quando necessário fazer os devidos encaminhamentos para rede intersetorial, de modo a evitar desfechos desfavoráveis à saúde biopsicossocial dos envolvidos.
• Atentar para o fato de que a gestação não é uma situação protetiva para a mulher, no caso de mulheres que são vítimas de violência doméstica, por exemplo e nesse contexto é importante que a equipe de saúde da família seja acolhedora e resolutiva para que pessoas vítimas de violência sejam protegidas e devidamente atendidas.
• Atendimento na Atenção Primária: acolhimento com escuta qualificada, avaliação global (avaliação física e mental da puérpera, parto, intercorrências, alta do binômio, presença ou não de sinais de alarme), exame físico geral e específico no puerpério imediato e tardio com observação de sinais de alarme e avaliação da necessidade de atendimento com médico ou de remoção para maternidade de referência.
• Avaliação global feita pela equipe multidisciplinar: entrevista de puerpério imediato (avaliar caderneta da gestante com dados da gestação, número de consultas, medicações, intercorrências, tipo de parto, intercorrências do parto, uso de imunoglobulina anti-D, uso de megadose de vitamina A, alta do RN, lacerações do parto normal. Em caso de episiotomia perguntar sobre dor em local de sutura, presença de secreções ou sinais flogísticos, queixas urinárias, presença de hemorróidas. Em caso de cesariana indagar sobre dor na ferida operatória, presença de secreção. Indagar como se sente quanto a amamentação, sono, atividades, atentar aos sinais de alerta.
• Avaliação global pelo enfermeiro ou médico: exame físico geral e específico. Avaliar sinais vitais, avaliar mamas e mamilos, examinar abdome (contração uterina, dor a palpação, aspecto da ferida operatória), exame do períneo e genitais externos (verificar características de lóquios, condições de cicatrizes ou lacerações).
• Plano de cuidado materno pela equipe multidisciplinar: observar e avaliar a mamada, incentivar e apoiar a família na amamentação exclusiva, orientar hidratação abundante, alimentação adequada e dieta fracionada, incentivar realização de atividade física no puerpério tardio, revisar calendário vacinal, retirar os pontos da cesariana entre sete a dez dias após o parto ou conforme prescrição médica, orientar exercícios respiratórios e fortalecimento muscular, tirar dúvidas e orientar quanto ao retorno das atividades sexuais e planejamento reprodutivo.
• Plano de cuidados materno pelo enfermeiro ou médico: abordagem medicamentosa e encaminhamentos ao exemplo de prescrição de sulfato ferroso, questionar uso de outras medicações, avaliar interesse por contraceptivo, reforçar uso de preservativos para evitar infecções sexualmente transmissíveis (IST). Avaliar comorbidades como hipertensão, diabetes mellitus gestacional (DMG) entre outras, revisar prescrição medicamentosa com atenção às contraindicações no caso de aleitamento materno. 
• Alertar a mulher sobre a transmissão vertical do HIV que pode ocorrer através do aleitamento. Oferecer teste rápido de HIV, Sífilis e Hepatites Virais sempre que for do interesse da mulher e em casos de exposição sexual. Fazer o uso da Profilaxia Pós Exposição (PEP) para o HIV sempre que houver indicação e conversar e orientar sobre prevenção combinada (uso dos preservativos associados a outros métodos). 

Avaliação Global e Plano de Cuidados para o Recém-nascido

• Acolher e apoiar a nutriz em suas dúvidas, dificuldades e decisões em relação à amamentação. Avaliar vínculo mãe/bebê, avaliar participação do pai e rede de apoio, identificar sinais de violência física, psicológica e sexual.
• Avaliar na Caderneta da Saúde da Criança as condições perinatais e registros gerais, intercorrências no parto, verificar registro de administração de imunoglobulina humana anti hepatite B. Verificar registro vacinal de BCG e hepatite B, encaminhar para a sala de vacina se necessário, avaliar resultados do teste do olhinho, coraçãozinho ou orelhinha, encaminhar para coleta do Teste do Pezinho (do 3º ao 5º dias pós nascimento), avaliar sinais de violência, realizar acompanhamento do crescimento e desenvolvimento do RN e encaminhar ao especialista quando necessário.
• Exame físico do RN: verificação do estado geral, peso, comprimento, perímetro cefálico, frequência cardíaca e respiratória, temperatura e coloração da pele, fontanela e suturas, olhos, implantação das orelhas, otoscopia, exame da boca e orofaringe, pescoço, gânglios, tórax, abdome, genitália e pedindo, membros, pulsos e perfusão periférica, reavaliar os sinais de Ortolani e Barlow além da verificação de reflexos próprios do recém-nato.
• Orientações gerais de cuidados com o RN: técnica correta do banho diário, evitar uso de talcos e perfumes, higiene do coto umbilical, prevenção de acidentes, evitar contato com fumantes, evitar levar recém nascidos a locais aglomerados, posição supina para dormir, evitar leito compartilhado, amamentação sob livre demanda, desestimular o uso de mamadeiras e chupetas, seguir calendário de imunização, medidas preventivas com suplementação de vitaminas e ferro, orientar sobre icterícia e outros sinais de perigo ressaltando quando voltar imediatamente a UBS.
• É importante que todos os atendimentos realizados na Atenção Primária sejam devidamente registrados no prontuário do paciente. Assim, consultas, visitas domiciliares, atividades educativas e demais ações ou procedimentos devem constar no prontuário eletrônico do e-SUS, para as localidades que possuem sistema de prontuário eletrônico. As que ainda não tenham implantado o e-SUS, utilizar os meios locais para os registros de consultas e procedimentos.
• A APS cuida das pessoas. É porta de entrada do usuário no sistema e deve facilitar o acesso e prestar um cuidado integral e longitudinal, responsabilizando-se pela coordenação do cuidado das pessoas do seu território.
• Os profissionais da APS, conhecendo as gestantes de sua área de atuação, acompanhando o pré-natal, sabendo de seus fatores de risco, podem organizar e oferecer atividades da primeira semana de saúde integral, a visita domiciliar e a consulta do puerpério imediato, na primeira semana após o nascimento. Esse cuidado é fundamental para a prevenção de agravos à saúde do neonato e da puérpera, uma vez que a maioria dos eventos de morbimortalidade materna e infantil acontecem na primeira semana de vida.

 Abaixo a gravação do Encontro na íntegra:

Perguntas & Respostas

1. A primeira consulta de puerpério pode ser feita no domicílio ou preferencialmente na unidade básica? Quem deve participar?

A Atenção Primária em Saúde tem liberdade de escolha, de como fazer a primeira consulta/acolhimento do bebê e de sua família. 

Na visita domiciliar, que deve ser feita pelo Agente Comunitário de Saúde ou outro profissional da APS, deve ser avaliado a situação geral do domicílio, relações intrafamiliares, cuidados gerais com o RN, amamentação, vínculo RN e familiares, além de ser uma oportunidade para o convite para outros serviços oferecidos pela unidade: teste do pezinho e imunização, por exemplo. A consulta com Enfermeiro ou Médico pode ser no domicílio da família. A equipe irá avaliar a necessidade de cada família e se organizar para a consulta.  

2. A consulta do puerpério pode ser feita no mesmo dia que a consulta de puericultura?

Preferencialmente sim. 

As ações e os exames da agenda para o acolhimento bebê-família devem ser prioritariamente ofertados no mesmo dia. Isso otimiza a ida dessa mulher com seu filho à unidade de atenção primária. 

É importante destacar que, muitas vezes, o RN realiza a sua consulta e a puérpera não é atendida, não é acolhida Isso ainda ocorre porque o atendimento nesse momento do ciclo de vida ainda se centraliza no atendimento do RN, secundarizando os cuidados/atenção à puérpera. Estudos recentes apontam que aproximadamente 24% das mulheres não comparecem à consulta puerperal e geralmente são mulheres vulnerabilizadas, ou seja, mulheres que necessitam de apoio e atendimento da Atenção Primária em Saúde.

3. Como integrar a Maternidade com a Atenção Primária? Fala-se muito sobre isso, mas na prática é difícil garantir a contra-referência.

Na prática clínica os serviços da Atenção Primária e Maternidade encontram dificuldades para essa articulação entre unidades básicas de saúde e maternidade. 

A articulação e aproximação desses serviços pode se dar favorecendo uma comunicação rápida entre APS e Maternidade. Isso pode ser feito, por exemplo, por meio de aplicativos de mensagens on-line, usados em casos especiais, facilitando e agilizando a comunicação entre os profissionais de saúde.

Para o fortalecimento da rede de atenção é fundamental que os objetivos nos diferentes níveis de atenção à saúde sejam os mesmos, do contrário fragiliza-se o cuidado. Além disso, é importante a Maternidade ter uma boa comunicação com a APS, pois a mulher irá voltar para o seu território e a APS é quem irá dar a continuidade do cuidado.

4. Ainda hoje, não se dá tanta atenção para as mulheres que tiveram perdas, apenas para as mães que tiveram seu bebê. Qual abordagem e quais ações podem ser pensadas para esse grupo?

Os profissionais da Atenção Primária devem acolher essa mulher e garantir, no espaço de consulta o acolhimento, a escuta qualificada, o trabalho com o luto vivenciado pela mulher, além de oferecer recursos e dispositivos (psicoterapia e outros, por exemplo) que estejam disponíveis para que a mesma possa ter o melhor apoio e cuidado possível. 

Além desse apoio é importante que os profissionais da APS fiquem atentos para a necessidade de investigar os motivos do aborto, pois em alguns casos ele pode ter sido decorrente de doenças de base desconhecida. Muitas vezes, o diagnóstico, motivo da perda do bebê, não está claro, mas podem ser traçadas ações para que a mulher não perca o próximo bebê. Assim, a comunicação da APS com a Maternidade é importante para que se esclareça, quando possível, os motivos da perda do bebê. 

5. Como pode ser feito o acompanhamento de saúde mental das puérperas, já que esse é um momento de muitos desafios?

O apoio às mulheres neste período é fundamental. Assim como identificar e incentivar sua rede de apoio. As oscilações de humor no puerpério são recorrentes, mas geralmente trata-se de um momento transitório. 

É necessário ficar alerta para verificar se essa tristeza irá se tornar um adoecimento (depressão ou outro sofrimento psíquico). Nesses casos, é importante agir com o tratamento adequado e, quando necessário, fazer os devidos encaminhamentos para outros pontos da rede de atenção à saúde.

6. Sobre contracepção no puerpério, o que é mais indicado?

É importante ter em mente que o método contraceptivo mais adequado é aquele que a mulher escolhe e que ela se adapta melhor. O pré-natal é um momento estratégico para esclarecimento de dúvidas dos métodos contraceptivos e orientações à mulher e ao casal para o planejamento reprodutivo. É fundamental boas orientações e esclarecimentos à essa mulher para que ela possa fazer a melhor escolha para ela. Esclarecer sobre os métodos contraceptivos disponíveis, suas contra indicações e efeitos colaterais é necessário para que as mulheres façam escolhas livres. DIU pós-parto ou pós-curetagem também tem sido uma boa prática para mulheres que desejam fazer uso desse método. O Aleitamento exclusivo também pode ser um método orientado para ser usado no período inicial no pós-parto.

7. Quais os sinais de alerta que a equipe deve estar atenta na primeira consulta de puerpério? Em que casos a mulher deve ser referenciada de volta para a maternidade?

Atentar para febre, sangramento vaginal aumentado, sinais de infecção na ferida operatória, ingurgitamento mamário, pressão arterial elevada, tontura, desmaios, entre outros. A equipe de saúde da família na sua avaliação deve se atentar para casos que precisam ser referenciados para avaliação na maternidade de referência.