Principais Questões sobre Ambientes de Atenção ao Parto

Postagem de 12 jul 19

Sistematizamos as principais questões abordadas durante Encontro com os Especialistas Dianne Soares (arquiteta do Ministério da Saúde) e Adalberto Aguemi (médico tocoginecologista e obstetra pela FEBRASGO e Coordenador da Saúde de Mulher da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo), realizado em 01/11/2018, Projetos Arquitetônicos da Rede Cegonha: ambientes de atenção ao parto.

A ambiência é o espaço físico profissional, de relações interpessoais, que está relacionado a um projeto de saúde. É voltada para atenção acolhedora e resolutiva (ANVISA, 2008). É possível fazer a intervenção dos espaços físicos, reforma e ampliação, de acordo com essa diretriz de ambiência. A ideia é contribuir com os processos de trabalho.

O ambiente vai influenciar o trabalho de parto da mulher, podendo ser uma influência positiva. O conforto do ambiente, o conforto lumínico, o conforto térmico influenciam diretamente na assistência prestada em maternidades. Também influenciam o processo de trabalho do profissional que está atuando na assistência.

O Ministério da Saúde orienta que as reformas nos ambientes de trabalho ocorram de maneira compartilhada: o profissional de arquitetura ou engenharia deve elaborar o projeto com os profissionais de saúde que atuam neste ambiente.

Com base nas legislações vigentes utilizamos, para ambientes de atenção ao parto e nascimento, a RDC 36, de 2008. Ela revoga a RDC 50.

O Ministério da Saúde financia projetos de ampliação, reforma e construção.

• Reforma: é feita sem acréscimo de área, em estabelecimento já existente;
• Ampliação: vai acrescer área, o metro² total já construído;
• Construção: é um estabelecimento novo, que vai sair do zero. Ele vai ter o Cadastro dos Estabelecimentos de Saúde (CNES) novo.

No guia de elaboração de projetos arquitetônicos do Ministério da Saúde os itens acima estão detalhados.

O Ministério da Saúde financia ambiência em três modalidades:

• na porta de entrada da maternidade
• no centro obstétrico
• no alojamento conjunto

Esses ambientes, quando adequados, vão facilitar para a parturiente o trabalho de parto e dar mais conforto no pós parto.

Porta de Entrada

As reformas vão influenciar a entrada da mulher, desde a recepção ao atendimento, com balcões baixos, com acesso mais fácil para parturiente e para o acompanhante, o acolhimento com classificação de risco risco e sala de exames individualizada. Se for reformar o estabelecimento ou construir uma maternidade, o indicado é que a porta de entrada da gestante seja separada no caso de hospitais gerais. A gestante que chega deambulando em trabalho de parto, entra pela emergência, mas deve ser separada.

Centro Obstétrico/Quartos PPP

Já para a ambiência em Centro Obstétrico, não se utilizam mais as tradicionais salas de parto e pré parto coletivo. Isso já está publicado na legislação, na RDC 36. Eles foram substituídos pelos quartos PPP (pré parto, parto e pós parto). Isso ocorreu porque os quartos coletivos não oferecem privacidade e dificultam o acesso à métodos não farmacológicos para alívio da dor.

O quarto PPP é um ambiente único, de um leito só, em que a parturiente pode viver os três estágios do parto no mesmo local: o pré parto, o parto e o pós parto, sem necessidade de ir para o Centro Cirúrgico no momento do parto. Além disso, esse ambiente dá acesso à métodos não farmacológicos de alívio da dor, que facilita o processo de trabalho de parto normal, além de oferecer conforto lumínico e conforto térmico. Pode também ter banheira para facilitar o trabalho de parto.

É importante falar que dentro do quarto PPP, os cuidados imediatos com o recém-nascido, após o parto, devem ser feitos lá, em uma bancada para cuidados do RN.

No centro obstétrico também pode ser reformado o posto de enfermagem ou sala de serviços.

O quarto PPP garante a presença do acompanhante de livre escolha, um trabalho de parto mais tranquilo, além de dar estímulo para a mulher ser mais ativa, deambular, utilizar a bola, cavalinho etc. A mulher já está em um período muito sensível, então esse ambiente de conforto e segurança é muito importante.

Alojamento Conjunto

É indicado que no ambiente de alojamento conjunto tenha espaço com privacidade para a mãe, com cortinas, espaços para acompanhantes, berço do bebê, bancada com água quente e água fria, para facilitar o apoio do banho do bebê.

Centros de Parto Normal (CPN)

O Ministério da Saúde financia também reformas, ampliações e construções de Centros de Parto Normal. Os CPN são unidades que estão vinculadas à estabelecimentos de saúde, onde a mulher tem o parto normal de risco habitual, em quartos PPP. É o mesmo tipo de quarto PPP para Centros Obstétricos, em hospitais.

Para o parto ocorrer em Centros de Parto Normal é importante que a mulher seja avaliada como baixo risco, já durante o pré-natal.

Há dois tipos de Centro de Parto Normal:

• Centro de Parto Normal intra-hospitalar: está dentro dos hospitais, nas dependências internas, com a estrutura do hospital;
• Centro de Parto Normal peri-hospitalar, que pode ficar até 20 minutos do estabelecimento de referência (segundo Portaria nº 11 do Ministério da Saúde).

É importante ressaltar que esses Centros de Parto Normal, mesmo que estejam construídos e sejam independentes, precisam estar vinculados, pactuados com um hospital de referência que atenda gestação alto risco.
Os Centros de Parto Normal também possuem projeto de referência. Esse projeto foi construído por um engenheiro, segue todas as portarias e diretrizes vigentes e pode ser utilizado. Só há necessidade de solicitar a aprovação da vigilância sanitária local.

Como estamos falando de um projeto de arquitetura para ambientes de parto e nascimento, é muito importante a discussão com a equipe que vai atuar neste local. Vemos muitos projetos que não são conversados previamente com a equipe. É muito comum os profissionais de saúde, médicos e enfermeiros, não se envolverem com as normativas sobre ambiência, como a RDC 36 por exemplo, entendendo que estas questões são privativas de engenheiros, arquitetos e da vigilância sanitária. Os profissionais devem se apropriar e se aproximar destes conceitos pois são indutores de mudanças nos espaços físicos e nas práticas.

Todas as mulheres e seus acompanhantes desejam melhorias nos ambientes de partos. E estas melhorias não precisam necessariamente ser caras, mas criativas. As melhorias nos espaços físicos podem ser simples, desde o acolhimento no pronto socorro. Prever privacidade e espaços mais acolhedores fazem toda diferença na assistência.

“Ao intervir nos espaços físicos na saúde, não estamos apenas reformando e ampliando áreas, mas transformando e criando novas situações de convivência de trabalho”. Isso porque o ambiente pode facilitar o trabalho do profissional. Também vai facilitar para os usuários, sejam estes acompanhantes ou pacientes.

A arquitetura hospitalar tem ligação direta com as evidências científicas. As propostas de reformas discutidas são necessárias para que as evidências científicas se materializem, daí a importância de se ter uma ambiência adequada.

É importante todos os profissionais se alinharem ao modelo de assistência obstétrica vigente. De acordo com esse modelo de assistência, da Rede Cegonha, devemos fazer esse tipo de estruturação física, arquitetônica. A atuação da enfermeira obstétrica e/ou obstetriz deve liderar esse processo de assistência ao parto fisiológico. E o médico, fazendo parte desta equipe, vai atuar nos partos patológicos, complicados. É desta forma que os países com as menores taxas de cesariana e melhores indicadores de saúde, como Inglaterra, França e Holanda, atuam. Essas evidências científicas já são bem consolidadas e esse alinhamento filosófico e conceitual de organização da assistência obstétrica é fundamental para que essa estruturação de ambiência faça sentido.

Fazer uma mudança somente estrutural, sem incorporar equipe multiprofissional, com enfermeiras obstétricas e obstetrizes, é uma restrição da potencialidade de mudanças. É importante melhorar as estruturas físicas e junto com isso agregar a parte de estruturação humana, dos profissionais.

O Brasil está muito distante de uma atuação predominante de enfermeiras obstétricas. Um aspecto fundamental quando falamos desse modelo de assistência é sobre o impacto positivo que ele causa no sentido de que não é um modelo caro: estimular implantação de Centros de Parto Normal com atuação de enfermeiras obstétricas e obstetrizes. Este é um modelo sustentável, e não tem relação com aumento de processos infecciosos, já que ele se baseia nas Boas Práticas de Atenção ao Parto que preconizam menos intervenções desnecessárias como as cesarianas e episiotomias por exemplo.

Em uma conjuntura econômica restritiva é possível fazer essas mudanças de uma forma econômica e sustentável, se alinhando às evidências científicas e trazendo menos riscos de infecções para as mulheres. Isso implica em uma mudança do modelo tecnocrático, autocentrado na figura do profissional médico e pouco acolhedor com relação às mulheres. É necessário criar espaços e rotinas para trabalhar de forma coletiva, sustentável, de acordo com as evidências científicas, aumentando a satisfação das mulheres com relação ao nascimento.

Os projetos devem respeitar as pessoas que estão nos espaços, da parturiente ao seu acompanhante e os profissionais. Também é importante respeitar a diversidade brasileira, seus costumes, raças e etnias, inclusive quando se vai projetar estes espaços.

Abaixo a gravação do Encontro na íntegra.

O Encontro com o Especialista é uma webconferência realizada quinzenalmente com especialistas de diversas áreas. Para participar é necessário se inscrever no evento, assim você poderá enviar dúvidas que serão respondidas ao vivo!

Fique atento à agenda de Encontros com o Especialista. Inscreva-se já!

Perguntas & Respostas

1. Como devo fazer para solicitar recurso do Ministério da Saúde para obras da Rede Cegonha?

Os recursos podem ser passados via emenda parlamentar ou via programa (Rede Cegonha).

Para que seja passado recursos via Rede Cegonha, é necessário estar previsto primeiro no plano de ação da Rede Cegonha para o Estado, sendo este estabelecimento Municipal, Estadual, Filantrópico ou até mesmo Federal.

A cada ano, quando há disponibilidade orçamentária, a equipe de Saúde das Mulheres do Ministério da Saúde entra em contato com as coordenações estaduais e solicita que enviem em quais estabelecimentos, de acordo com o plano de ação da Rede Cegonha, podem ser feitas reformas ou ampliação. Aí são feitos trâmites para que os estabelecimentos cadastrem propostas e a equipe do Ministério da Saúde faz a análise.

2. Há riscos para mãe e bebê nos Centro de Parto Normal fora do hospital? Como garantir a melhor assistência?

Os critérios para a mulher ter seu parto em Centros de Parto Normal (CPN) peri hospitalar são rigorosos. Apenas partos de baixo risco podem ocorrer nestas instituições. Existe um protocolo rigoroso para que a mulher possa ganhar nesses CPN, que chamamos também de Casas de Parto.

Por isso, os riscos são mínimos. A partir do momento que a equipe do CPN detecta alguma alteração, tanto no final do pré natal como durante o trabalho de parto, medidas de transferência vão ser tomadas. Existe uma ambulância disponível em tempo integral para fazer a transferência para o hospital. Por isso também que os CPN devem estar localizados próximos à hospitais de referência. Caso seja necessário, as mulheres são encaminhadas para as maternidades em hospitais, evitando ou reduzindo de forma significativa os riscos para a mulher e para o bebê.

A mulher tem direito de escolher se ela que ganhar o bebê em uma Casa de Parto peri hospitalar. Da mesma forma, se a mulher se sentir segura em ter seu bebê dentro de uma maternidade é importante que ela possa fazer esta escolha.

3. Como funciona a habilitação de Centro de Parto Normal? Quem deve pedir habilitação? Gestor do hospital ou gestor municipal/estadual?

Quem solicita a habilitação normalmente é o município ou o estado, não o gestor da instituição. Para que se solicite a habilitação de Centro de Parto Normal é importante que ele esteja previsto no Plano de Ação da Rede Cegonha. Quando o Centro de Parto Normal do município ou estado já está com a estrutura pronta e já está previsto no plano de ação, o município ou estado faz a solicitação da habilitação no sistema (SAIPS). Este estabelecimento tem que estar de acordo com o que preconiza a Portaria n.º 11 de 07 de janeiro de 2015.

Para habilitar o CPN ele deve ter um número mínimo de partos e ter um processo de trabalho organizado, documentos, estrutura física como descritos na Portaria número 11.

4. Como ficam as taxas de infecção com os quartos PPP? Vocês observam um aumento dos riscos ou os indicadores são os mesmos?
Todos os indicadores, inclusive o de infecção, são acompanhados, tanto dos Centros de Parto Normal intra hospitalares, dentro das maternidades como dos CPN peri hospitalares que são as Casas de Parto.

Não se observa aumento dos níveis de infecção. Por um lado é bem compreensível não ter uma taxa de infecção maior, já que as intervenções são bem menores. Quanto maior o corte, as intervenções como a episiotomia, maiores os riscos de infecção. As maternidades que não incorporam as Boas Práticas na assistência ao parto e realizam a episiotomia de rotina, possuem mais riscos de infecção. Há maior risco de infecção no modelo de assistência tradicional. Nos quartos PPP, como há menos intervenções não se observa esse aumento da infecção.

5. Os quartos PPP são somente para os partos de baixo risco? Quais procedimentos podem ocorrer lá?

Não. Os quartos PPP são utilizados para partos normais, de baixo ou alto risco. Já os Centros de Parto Normal são só para baixo risco.

A filosofia do quarto PPP é exatamente o oposto do modelo tradicional, convencional, que são os pré partos. Neste modelo tradicional, quando a mulher está no momento de ganhar o bebê ela é removida de maca para o centro obstétrico, no qual há uma sala cirúrgica.

Vários procedimentos podem ser realizados no quarto PPP, mas a filosofia deste quarto e das camas PPP é poder propiciar uma série de posturas não intervencionistas. A filosofia dos quartos PPP não se trata do que pode ser realizado lá, mas do que não se deve realizar, de intervenções desnecessárias. A ideia é não ser intervencionistas. Deixar os procedimentos de intervenção para uma sala cirúrgica tradicional, como por exemplo para os partos operatórios, que sempre precisam de analgesia farmacológica.

É importante entender que os quartos PPP devem ter uma filosofia diferente para seu funcionamento. É importante que toda equipe entenda esse funcionamento e organização.

6. Como deve ser a mobília do centro de parto normal e dos quartos PPP? Deve ser a mesma do hospital?

Esse é um ponto muito importante. Os quartos PPP e os Centros de Parto Normal devem ter, ao máximo, uma cara de casa, pois este é o local onde a parturiente vai se sentir em casa e confortável, não em um ambiente hospitalar tradicional, frio.

Os CPN intra hospitalares também devem ser espaços diferenciados, mais acolhedores. Podem usar cores diferentes, papel de parede por exemplo.

A mobília é a cama PPP ou pode ser uma cama tablado (muito utilizada fora do Brasil). A cama tablado é mais baixa, próxima ao chão e pode ser adaptada para o quarto PPP com alguns equipamentos para facilitar o parto (equipamentos que a cama PPP já tem).

Também é necessário ter poltrona para os acompanhantes. O berço não precisa ser o berço aquecido, podendo ser o mais simples, de acrílico. O berço aquecido pode ficar em um local de guarda de equipamentos, para ser utilizado somente se necessário, em casos de urgência. O maior conforto, e aspecto de casa que seja possível dar a este espaço, melhor. Claro, respeitando os procedimentos e aprovação da Vigilância Sanitária local.

7. Como deve ser a banheira para o parto? Pode ser a de plástico ou precisa ser maior? Todo quarto PPP precisa de uma?

Indicamos que seja uma banheira simples, não de hidromassagem. Ela precisa ter três acessos livre para que a equipe que esteja fazendo a assistência ao parto consiga acessar a mulher. A altura recomendada está prevista na legislação, na RDC 36. Mas isso está mais relacionado à facilidade de acesso para a equipe que está prestando assistência no parto.

Nem todo quarto PPP necessita da banheira. Ela é utilizada como método para alívio da dor e pode ser oferecido para as mulheres que assim desejarem.

Em relação à ser uma banheira de plástico, é necessário avaliar as recomendaçõe de cada vigilância hospitalar. Isso é individualizado por estados e municípios.

Não é obrigatório ter a banheira. Mas se for possível, é importante ter este recurso sim. Ao mesmo tempo, se não há espaço ou condições da instituição ter este recurso, é importante trabalhar com o que se tem. Senão ficamos imobilizados e não conseguimos mudar o modelo e avançar em relação aos quartos PPP.

Um quarto PPP necessita basicamente de privacidade e um local onde a mulher possa deambular. Se não há banheira a mulher pode utilizar um chuveiro. A banheira não é imprescindível. É importante não se criar a cultura de necessidade da banheira para se estruturar um quarto PPP. Vamos trabalhar de uma forma simples, onde as dificuldades orçamentárias não sejam barreiras para montar, de forma mais simples, um quarto PPP, com equipamentos de tecnologia leve, como bola e cavalinho. Importante não ter a preocupação predominante de que a banheira é fundamental. Principalmente se considerarmos que a realidade do Brasil é muito heterogênea e vivemos em uma conjuntura orçamentária muito restritiva. Apesar disso, temos que avançar e sermos criativos.

8. Como deve ser a cama dos quartos PPP? Precisa ser a específica ou podemos adquirir uma mais simples, “caseira”?

A cama PPP pode ser adquirida com recursos de equipamento hospitalar. Ou pode ser uma cama tablado também. A cama PPP não é obrigatória.

Existem outros tipos de cama que podem ser adaptadas pelos estabelecimentos hospitalares em função de não ter orçamento disponível para adquirir camas PPP, que são mais caras. Pode ser outro tipo de cama adaptada sim, de maneira a facilitar o processo de trabalho de parto normal. Não sendo a cama PPP, é importante que ela seja aprovada pela vigilância hospitalar local.

9. O que deve ser preconizado de espaço para os acompanhantes, desde a chegada até a alta da parturiente?

Na chegada a mulher vai entrar pela recepção e Acolhimento. É importante ter cadeiras na recepção, que devem ser calculadas de acordo com o número de pacientes e usuários por m². Isso deve ser calculado de acordo com a média de atendimento de cada estabelecimento. É importante sempre prever uma cadeira ou poltrona para o acompanhante e o cálculo deve ser feito de acordo com o volume de usuários que passa pelo serviço.

Da porta de entrada, se for internada, a mulher pode ser encaminhada para um quarto PPP ou um Centro de Parto Normal. Já se calcula uma área mínima de 14,5m², considerando a parturiente e seu acompanhante. Neste espaço já está inclusa a cama da parturiente, a poltrona do acompanhante e o espaço de apoio para o bebê.

O Ministério da Saúde, tanto em portarias, em RDC e nos guias de obras, já preconiza o espaço para presença do acompanhante de livre escolha da mulher em todos os espaços. Vale lembrar que a Lei Federal do Acompanhante existe desde 2005.

10. Existe diferença de ambiente e ambiência?

A ambiência está contida no ambiente. Podemos ver o ambiente de várias formas, e dentro da arquitetura ele pode ser projetado de uma forma mais fria. A ambiência é esse ambiente, esse espaço físico. Mas a ambiência é projetada especificamente de forma acolhedora para o usuário. Sendo o usuário a parturiente, nesse caso. Esse ambiente também deve ser acolhedor para o trabalhador. Para esteja organizado de forma a facilitar seu processo de trabalho.

Conteúdo Relacionado

• Postagem – Ambientes de atenção ao parto
• Postagem – Trabalho multiprofissional integrado na atenção ao parto