Principais Questões sobre Assistência Obstétrica Pós COVID-19

Sistematizamos as principais questões abordadas durante Encontro com as Especialistas Liduína Rocha e Sousa, médica, coordenadora do “Nascer no Ceará” (SES/CE) e Rossana Pulcineli Francisco, médica obstetra, professora e chefe da Divisão de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Universitário da USP e presidente da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (SOGESP), realizado em 06 de agosto de 2020. O conteúdo em texto nesta Postagem foi atualizado até a data da postagem, 08/07/2021.

A infecção e morte de gestantes e puérperas por Covid-19 é grave e tema relevante a ser considerado pelos gestores e equipes de saúde.

• A morte materna inclui gestantes e puérperas até 42 dias após o parto. 
• Um dos principais pontos que deve ser abordado é a chegada das gestantes aos hospitais. Deve-se garantir a testagem de todas as mulheres, gestantes ou puérperas, que buscam o serviço com qualquer sintoma de Covid-19. Além disso, uma gestante/puérpera que testa positivo para Covid-19 precisa ser acompanhada por ligações telefônicas a cada 24/48h.
• Deve-se garantir que as mulheres que precisarem de internação em enfermaria ou em leitos de UTI tenham acesso a estes recursos.
• É essencial que, caso uma gestante/puérpera internada venha precisar de oxigênio (mesmo cateter nasal), ela deve ser transferida para um hospital que tenha recurso de UTI. Isso porque muitas gestantes e puérperas que evoluíram para óbito não tiveram acesso à ventilação mecânica (intubação orotraqueal) e nem acesso a leitos de terapia intensiva. 
• A infecção pela Covid-19 apresenta uma evolução muito rápida e, a partir de uma percepção de piora nos sintomas apresentados, deve-se garantir o acesso à leitos de UTI o mais precocemente possível. A transferência precoce de gestantes e puérperas com Covid-19 é um ponto fundamental para o desfecho dos casos, reduzindo a chegada das pacientes em situações muito graves.
• Deve-se também organizar a Rede para continuar cuidando das mulheres que não apresentam Covid-19, garantindo a manutenção e qualidade do pré-natal e atenção ao puerpério, lembrando das outras causas de mortalidade materna: hipertensão, hemorragia, infecção e abortamento, por exemplo. Dessa forma, é fundamental a revisão das práticas de atendimento e dos serviços de saúde que atendem gestantes e puérperas. 
• O Brasil, junto com outros países do hemisfério sul, enfrenta uma realidade de elevados índices de mortalidade materna. Esse número não é novo, uma vez que, a cada ano, em torno de 600 mil mulheres morrem por causas diretas ou indiretas relacionadas a gravidez, sendo que a grande maioria delas estão no hemisfério sul do planeta. As evidências apontam que, se a mulher nasceu na África, a chance dela morrer com complicações relacionadas ao parto ou puerpério é de 1 para 16. Se a mulher nascer na Europa ou nos EUA é de 1 para 2.800. Nesse sentido, o local onde a mulher nasce e a geopolítica desse nascimento, acabam sendo determinantes para sua história obstétrica. Com a Covid-19, isso não é diferente.
• As mulheres grávidas não apresentam maiores chances de contrair Covid-19. No entanto, as políticas públicas e sociais determinam uma maior ou menor possibilidade de isolamento e, consequentemente, de exposição à doença. 
• No caso de gestantes e puérperas com Covid-19, acesso e assistência determinam o desfecho dos casos. Nesse sentido, as evidências até o momento apontam que uma parte significativa das mulheres (gestantes e puérperas) que morreram pela Covid, tiveram falha no acesso e na assistência. É importante mudar as relações estruturais da Rede, considerando esse grupo, ou os desfechos continuarão sendo muito parecidos.
• A maioria das mortes maternas, perinatais e neonatais precoces acontecem em ambiente hospitalar. Por isso, é fundamental uma constante vigilância e revisão da rede hospitalar de assistência ao parto e ao nascimento. Maternidades que não dispõe de equipe mínima e não tem fluxos de assistência bem determinados, tem maiores chances de expor as mulheres ao risco de morte quando há complicações e intercorrências.
• É importante rever a organização das Redes no sentido de otimizar os recursos e prestar a melhor assistência à gestantes e puérperas no período da pandemia. Algumas experiências no Brasil tem demonstrado que a centralização dos casos de Covid em gestantes e puérperas e a assistência em momento oportuno, parece determinar um melhor desfecho. 
• Recomenda-se que o atendimento de gestantes e puérperas com Covid-19 seja feito em local em que há boa estrutura de UTI geral e de profissionais acostumados a lidar com gestação de alto risco, parto de alto risco e recém-nascidos de alto risco, uma vez que as evidências apontam aumento das taxas de prematuridade relacionadas à Covid-19. 
• Os gestores e as secretarias de saúde devem acompanhar e monitorar a Rede de Atenção a fim de organizar normas técnicas e orientações de acordo com a realidade local e o momento epidemiológico da pandemia. É fundamental que representantes dos profissionais de saúde das maternidades, sociedades científicas e universidades participem dessa interlocução. 
• A fragilidade da Rede contribui de forma muito efetiva para as mortes de gestantes e puérperas com Covid-19. Ao considerar que ⅓ das gestantes e puérperas que morreram pela Covid-19 no Brasil não tiveram acesso a ventilação mecânica, pode-se considerar que elas não foram atendidas em pontos da rede de atenção hospitalar com a complexidade necessária. Nesse sentido, essas mortes eram possivelmente evitáveis.
• Os números no Brasil também apontam que as mulheres negras morreram duas vezes mais que as mulheres brancas com Covid-19, foram internadas mais tardiamente, foram menos intubadas, tiveram mais desconfortos respiratórios e piores desfechos perinatais.
• As políticas públicas tem papel fundamental para evitar mortes maternas durante a pandemia, inclusive com auxílio para que gestantes e puérperas possam manter isolamento social. 
• É necessário aproveitar alguns ensinamentos decorridos da pandemia, como o uso racional dos recursos da atenção primária, fazendo pré-natal de qualidade, garantindo os exames que de fato são necessários, garantindo a vinculação com a capacidade de estratificar riscos e conhecer a Rede para seja possível saber qual é o melhor lugar para cada mulher ser assistida. Uma gestante de risco habitual assistida em maternidade de alta complexidade tem maiores chances de iatrogenia. Também, uma mulher de alto risco assistida em uma maternidade que não atende alta complexidade tem grandes chances de iatrogenia. O papel da gestão é organizar a Rede com inteligência.
• É importante não deixar de fazer exames, nem de realizar o pré-natal, mas otimizar esses serviços para que eles aconteçam de uma forma melhor e mais eficiente.

Abaixo, a gravação do encontro na íntegra:

O conteúdo em texto nesta Postagem foi atualizado até a data da postagem, 08/07/2021.

Perguntas & Respostas

1. Quanto à entrada de residentes e alunos para assistência ao parto e a equipe mínima, como manejar isso em tempos de pandemia ?

A equipe deve ser a mínima mesmo, considerando o respeito à gestante, ao seu momento e à segurança. Antes de mais nada a presença  das pessoas que estão no ambiente do parto tem que fazer sentido a mulher que está parindo. No momento da pandemia principalmente, quanto menos pessoas, maior é a segurança.

O ensino de novos profissionais é de extrema importância, no entanto não cabe mais colocar um número grande de pessoas assistindo o parto. Até porque os alunos não vão aprender somente olhando um parto. O ideal é que se continue trabalhando de uma forma mais racional. 

2. É muito importante a fala sobre o papel da gestão na organização da rede e na liberação de notas técnicas. Como pode ser feito esse monitoramento contínuo durante e após a pandemia, para poder agir e não perder tempo em burocracias desnecessárias?

Um dos aspectos mais importantes da organização da Rede é primeiro compreender a relação entre gestão, assistência e ensino. Depois, do ponto de vista prático, deve-se mapear e compreender o funcionamento dos pontos de assistência pré-natal e usar a estratificação de risco como um instrumento de vinculação das mulheres. 

Uma das grandes questões do pré-natal é que existe uma quantidade muito grande de mulheres que tem comorbidades, que deveriam estar sendo acompanhadas no alto risco e que não estão sendo porque não houve uma estratificação correta. Isso pode contribuir para que, caso essas mulheres apresentem uma complicação que necessite de uma assistência de alta complexidade, a unidade em que ela está sendo atendida consiga realizá-la. Por isso, um grande aspecto de organização da Rede é a estratificação efetiva de todas as gestantes e sua vinculação ao pré-natal. 

O grande desafio que cabe à gestão, durante ou após a pandemia, é organizar a rede para que esses pontos de atenção sejam efetivos diante de complicações, que incluem Covid mas que vão muito além dela. 

3. É o momento de repensarmos a entrada dos acompanhantes na cena do parto?

O acompanhante normalmente é uma pessoa do contato íntimo da mulher, então é uma pessoa que do ponto de vista epidemiológico e de riscos tem uma condição muito próxima dessa mulher. 

A presença do acompanhante significa melhor desfecho em todos os cenários possíveis, maior satisfação da mulher, é um direito legal e uma conquista que foi muito difícil de ser conseguida. Do ponto de vista universal, então, a presença de um acompanhante com a mesma condição epidemiológica e que não seja grupo de risco é benéfica. Porém, deve-se pensar que a peregrinação das gestantes e acompanhantes nas várias ambiências dos hospitais não é benéfica para nenhum contexto, então essa é uma questão que deve ser revista. 

Ao invés de proibir a presença dos acompanhantes deve-se rever a própria ambiência do parto e do nascimento. É necessário entender cada situação, o momento epidemiológico de cada lugar e não excluir o acompanhante como regra. A mulher deve ter esse direito assegurado sempre que possível.

Quanto mais reduzida é a equipe, mais comprometimento com as boas práticas essa equipe deve ter. O fato de ter uma equipe mínima não significa realizar cesáreas de maneira compulsória. Além disso, deve-se cuidar para que a mulher tenha o direito de parir na posição que achar mais confortável, o direito de se alimentar durante o trabalho de parto, a não utilização de episiotomia de forma sistemática, a não realização de manobra de Kristeller, a não prescrição de ocitocina de forma rotineira. No contexto de pandemia, os profissionais devem estar ainda mais atentos para garantir as Boas Práticas.

4. A gestação por si só, torna o quadro clínico da Covid-19 mais grave para a mulher?

As evidências tem mostrado que sim. Pesquisas que comparam a Covid-19 em gestantes e não gestantes apontam que os quadros clínicos são mais graves em mulheres que são gestantes e também que o uso de intubação orotraqueal e internação em Unidades de Terapia Intensiva foi maior nesse grupo de mulheres. 

Isso não significa que a contaminação de gestantes por Covid-19 é maior nas gestantes, mas sim que a resposta é ruim. Quando esse grupo tem complicações decorrentes da Covid-19, são complicações mais graves.

Outro ponto importante a ser considerado é a construção e uso de parâmetros mais objetivos sobre a Covid-19 em gestantes para que se possa determinar com maior precisão, por exemplo, quais os sinais de deterioração clínica que sinalizam a necessidade de transferência para uma maternidade terciária.

5. Como podemos preservar a cultura de garantirmos boas práticas em tempos de covid-19 ? Me parece que algumas vezes a preocupação com a covid é maior do que os cuidados e acolhimentos das gestantes.

É fundamental que os profissionais entendam que não precisam esquecer tudo que a ciência acumulou como conhecimento sobre Boas Práticas para tratar da melhor forma possível as mulheres com Covid-19.

Uma parte significativa das mulheres que chegam em maternidades são assintomáticas do ponto de vista de síndrome respiratória aguda e a ela deve ser garantida a equipe mínima. Nada justifica uma mulher assintomática em trabalho de parto ficar em jejum, sem acompanhante, parir em posição litotômica se essa não é a posição que ela deseja, ser feita a manobra de Kristeller, ser feito o uso de ocitocina de maneira compulsória. 

6. Sobre a evitabilidade de morte materna no Brasil durante esse período de pandemia, onde estamos errando?

O maior problema que o Brasil tem enfrentado em relação às mortes maternas por Covid-19 é relacionado ao acesso. Outro ponto importante a ser considerado é que se a gestante precisa de oxigênio para manter uma saturação acima de 95%, ela deve ser transferida para uma unidade que tenha leitos de UTI. Atenção que para gestantes considera-se a saturação adequada acima de 95%, não 93% como os adultos. 

A gestante com Covid pode piorar em 6h e ficar em uma situação grave. Considerando que muitas vezes a transferência pode demorar de 6 a 12 horas, ou mais, para acontecer, deve-se organizar uma Rede que garanta a transferência o mais rapidamente possível.

Além disso, é fundamental lembrar que a presença de um respirador e um monitor não significa leito de UTI. O leito de UTI exige muito mais que isso. É necessário ter a presença de intensivistas treinados, uma boa organização do cuidado e a presença de profissionais que entendam a fisiopatologia da gestação.

Outro ponto importante é atentar para o princípio da equidade, uma vez que muitas gestantes que morrem por Covid-19 sequer conseguem acessar um ponto de atenção hospitalar.

7. O que precisamos organizar para uma boa vigilância das mulheres no puerpério em tempos de Covid? Como estruturar a rede e o que não pode faltar ?

Quando se fala de uma puérpera que teve Covid e voltou para rede, é importante focar em questões como depressão pós parto, estresse pós-traumático e o seguimento desses pontos.

Quando se fala de uma mulher que não teve Covid e está no puerpério, é importante que os profissionais mantenham vigilância para qualquer sintoma de Covid e proceder à testagem, caso elas apresentem qualquer sintoma. É fundamental orientar as puérperas e suas famílias para que procurem a unidade de saúde no caso do aparecimento de algum problema.

8. Qual o papel da Atenção Primária nesse momento de pandemia? As teleconsultas são uma tendência pós pandemia?

A atenção primária tem um papel fundamental, inclusive no momento de pandemia, porque ela está inserida no território de uma forma muito efetiva. O agente comunitário e a equipe de saúde que realiza a busca ativa são determinantes para o desfecho dos resultados perinatais, principalmente quando se considera a subjetividade da história da mulher e da sua família. 

Nesse sentido, as teleconsultas podem até ser uma tendência a ser utilizada em diversas situações, no entanto, não é possível fazer todo o pré-natal somente por elas.

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