Principais Questões sobre Atuação da Enfermagem Obstétrica na Equipe Multidisciplinar

Sistematizamos as principais questões enviadas pelos usuários do Portal durante Encontro com a Especialista Kelly Borgonove, enfermeira obstétrica do Hospital Sofia Feldman e vice-presidente da Associação Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiros Obstetras – ABENFO Nacional (Gestão 2018-2020), realizado em 16/05/2019.

Veja também: Postagem sobre o tema

Os enfermeiros estão envolvidos em todos os níveis de prestação de cuidados de saúde e por isso podem atuar na transformação dos sistemas de saúde. A Campanha Nursing Now, da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Conselho Internacional de enfermeiros (ICN), foi lançada em Abril de 2019 no Brasil e é uma campanha mundial pelo fortalecimento e valorização da profissão. Ela considera que os enfermeiros são essenciais para atingir as metas globais, nacionais e locais de saúde. 

É imprescindível falar de qualidade da assistência no Brasil, onde há preocupantes indicadores de mortalidade, índices elevados de cesariana e práticas assistenciais inadequadas. A atuação da enfermagem tem sido fundamental para a qualificação do cuidado e melhora dos indicadores de saúde. 

Desde 1990, os países que foram mais bem sucedidos em reduzir a mortalidade materna, em 2% a 5% ao ano, o fizeram a partir da inserção da enfermeira obstétrica e de obstetrizes na assistência ao parto e nascimento. É impossível construir um sistema de atenção à saúde das mulheres e recém nascidos que seja seguro, sem enfermeiras obstétricas e obstetrizes. 

A atuação da enfermagem obstétrica na melhora do cuidado é demonstrado em diversos estudos e é reconhecida pela Organização Mundial de Saúde. Pesquisas apontam que 83% dos óbitos maternos e fetais poderiam ser evitados com o cuidado da enfermagem obstétrica, incluindo o planejamento familiar.

A atuação da enfermagem obstétrica está associada ao uso mais eficiente de recursos e a melhores resultados como:

• Redução das intervenções desnecessárias no trabalho de parto
• Resultados psicossociais melhores
• Aumento do espaçamento entre os nascimentos 
• Uso de anticoncepcionais

As áreas de atuação da enfermagem obstétrica não se resumem somente ao momento do parto e nascimento. Há também atuação nos direitos sexuais e reprodutivos, pré concepção, gestação, pré parto, parto e puerpério, cuidados e manejo do recém-nascido e do abortamento. 

A atuação da enfermagem obstétrica tem respaldo legal, científico e político.

O respaldo legal é baseado nas várias legislações que garantem a atuação da enfermagem obstétrica no Brasil, desde a Constituição Federal de 1988, a Lei do exercício profissional de 1986, as resoluções do Conselho Federal de Enfermagem e as Resoluções e Portarias do Ministério da Saúde. Esse respaldo legal como um todo garante ao enfermeiro inclusive o direito de prescrever medicamentos previamente estabelecidos em Programas de Saúde Pública, em rotinas aprovadas pela instituição de saúde, prestação de assistência de enfermagem às gestantes, parturientes, puérperas e recém-nascidos, participação nos programas e atividades de assistência à saúde individual e de grupos específicos, principalmente daqueles de alto risco, que demandam mais cuidado. Também, o acompanhamento e atuação do trabalho de parto e parto e assistência em situação de emergência e execução do parto sem distócia, identificação de distócias obstétricas e tomada de providências até a chegada do médico, realização de episiotomia e episiorrafia com aplicação de anestesia local, quando necessário.

O respaldo político é baseado nos programas do Ministério da Saúde. Desde a criação do Sistema Único de Saúde há programas e políticas que incentivam a atuação da enfermagem obstétrica. Em 1999 o Ministério da Saúde inicia o financiamento de cursos de enfermagem obstétrica em todo o país, entendendo que a mudança do modelo de atenção passa pela atuação destas profissionais. Em 2000 a enfermagem obstétrica passa a emitir AIH (Autorização de Internação Hospitalar) e assistir os partos de risco habitual. O valor pago pela AIH para os partos de risco habitual é o mesmo, seja quando o médico ou o enfermeiro obstetra preenchem. Outras ações como a instituição dos Centros de Parto Normal, que foram criados em 1999 e reforçados na Rede Cegonha em 2011, apontam para o respaldo político.

A Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal, em que o Ministério da Saúde recomenda que os gestores de saúde devem proporcionar condições para a implementação do modelo de assistência que incluam a enfermeira obstétrica e obstetriz na assistência ao parto de baixo risco. Este modelo, no qual a enfermagem obstétrica tem a responsabilidade do cuidado, tem o pressuposto de que a gestação e o parto são eventos saudáveis e fisiológicos da vida das mulheres. Por esta razão, elas devem ter uma experiência de parto sem intervenções ou com intervenções mínimas.

A publicação do The Lancet de 2014 já identificava mais de 50 resultados, a curto, médio e longo prazo, que podem ser melhorados pelo cuidado liderado pela enfermagem obstétrica, tais como:

• Redução da morbidade e mortalidade materna e neonatal;
• Redução do óbito fetal e da prematuridade;
• Redução no número de intervenções desnecessárias.

A revisão sistemática da Cochrane, que envolveu mais de 17 mil mulheres  mostrou que mulheres que receberam cuidado em modelos liderados por enfermeiras obstétricas e obstetrizes, em relação aos outros modelos comparativos, tiveram redução das intervenções obstétricas, além de um aumento na satisfação com os cuidados recebidos, sem entretanto ter aumento nos resultados adversos. Essas mulheres também tiveram maior chance de parto natural espontâneo, com maior sensação de controle sobre a experiência do parto e maior chance de serem atendidas pela mesma enfermeira obstétrica e obstetriz que conheciam anteriormente. 

Em obstetrícia deve-se trilhar os caminhos em equipe, pois tanto médicos obstetras quanto enfermeiras obstétricas e obstetrizes são necessários. 

Se os médicos são especialistas em patologias e anormalidades, as enfermeiras obstétricas e obstetrizes são especialistas em normalidade. São as diferenças de natureza técnica que caracterizam o trabalho especializado, e que são próprios de cada profissão e necessários para o trabalho em equipe. A autonomia na enfermagem significa a prática de profissionais que vão utilizar dos seus conhecimentos, habilidades e competências e dessa maneira vão tomar decisões no seu espaço de atuação. Cada profissional responde pela sua atuação. 

A atuação da enfermagem obstétrica no cenário do parto de risco habitual não exclui o médico da assistência, mas otimiza a assistência do profissional médico para os cenários onde essa assistência especializada se faz necessária. A participação da enfermeira obstétrica e obstetriz pode oferecer este equilíbrio entre as intervenções necessárias e o processo fisiológico da parturição, sobretudo para as mulheres que necessitam de um atendimento de maior complexidade, pois são estas que necessitam de maiores cuidados. E cuidado é a expertise da enfermagem.

O cuidado deve ser sempre compartilhado, para que seja cuidado. Do contrário, ele se torna somente um procedimento.

Abaixo a gravação do Encontro na íntegra.

O Encontro com o Especialista é uma webconferência realizada quinzenalmente com especialistas de diversas áreas. Para participar é necessário se inscrever no evento, assim você poderá enviar dúvidas que serão respondidas ao vivo!

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Perguntas & Respostas

1. Qual o critério de escolha para o parto ser realizado pelo médico ou enfermeiro? Sei que os enfermeiros só podem realizar parto de baixo risco, porém o que vejo ainda é que os médicos fazem a maioria dos partos, independente de ser baixo ou alto risco. 

Essa prática ainda está baseada no modelo vigente no Brasil, que ainda é hospitalocêntrico, médico-centrado. Este modelo precisa mudar para um modelo em que a mulher seja a protagonista do cuidado, onde haja integração entre os vários atores na assistência ao parto e nascimento. 

Os partos de baixo risco, preferencialmente, devem ser assistidos por enfermeiras obstétricas e obstetrizes. 

2. Gostaria que falasse um pouco da atuação das enfermeiras obstétricas, ou midwives, em outros países. Por que é tão difícil termos esse modelo no Brasil?

No Brasil ainda vemos um modelo de assistência obstétrica que é centrado no profissional, não na mulher. Isso é diferente de outros países, onde a mulher, sabidamente é o centro do cuidado. Para que este modelo fosse possível de ser aplicado no Brasil seria necessário inserir efetivamente no sistema de saúde as enfermeiras obstétricas e obstetrizes. 

Existem diversos hospitais que contam com enfermeiras obstétricas em seus quadros, mas nem sempre elas prestam cuidados de forma integral.

Além disso, as mulheres devem ser informadas desde o pré-natal sobre quais profissionais podem fazer a assistência ao parto normal de baixo risco. As mulheres não costumam ter esta informação e desconhecem que podem e devem ser assistidas por enfermeiras obstétricas e obstetrizes, já que são elas que apresentam melhores resultados na assistência destes casos. 

A campanha Nursing Now é baseada em um tripé, com empoderamento e valorização da enfermagem, o trabalho em equipe e um sistema de saúde forte. O Brasil ainda não tem uma cultura de trabalho interdisciplinar. Este é um dos motivos de termos dificuldade de seguir um modelo como a Inglaterra, Holanda ou Irlanda, onde as midwives tem autonomia e estão inseridas no sistema de saúde. Por exemplo, se a mulher está em um parto domiciliar e precisa ser realizada uma transferência, a Unidade de saúde de referência, que já é cadastrada, sabe da necessidade de acolher a mulher e a profissional. Nestes locais a enfermagem obstétrica está efetivamente inserida no sistema de saúde. 

3. Quais estratégias podem ser usadas para integrar o trabalho da enfermagem com o dos médicos? Acho que ainda temos que avançar muito nesse sentido.

O Brasil já avançou mas ainda há muito mais a ser realizado. Ainda persistem importantes desafios para a atuação multidisciplinar e interprofissional. Um destes desafios é que se tenha formação multidisciplinar.

Atualmente os médicos e enfermeiros são categorias com formações completamente separadas, cada um com sua matriz de formação e seu currículo. Estes profissionais que são formados separadamente terminam atuando juntos. Fomentar ações que permitam a formação interdisciplinar pode colaborar para que o trabalho multidisciplinar ocorra, desde os locais de assistência ao trabalho de parto e nascimento, bem como na atenção primária, que deve ser o pilar da assistência em saúde.

Podem ser elaboradas disciplinas onde ocorram simulações com trabalho em equipe. Ou disciplinas conjuntas, como anatomia obstétrica, que é a mesma para enfermagem e medicina. 

Outra questão importante é a articulação entre a atenção e a gestão, e nos hospitais de ensino atenção, gestão e formação. Deve-se entender que todos os profissionais são importantes na assistência em saúde, sejam os obstetras, enfermeiros, psicólogos, doulas, obstetrizes, assistentes sociais, nutricionistas. Também deve-se considerar os acompanhantes que fazem parte do cuidado das mulheres. A atenção deve levar em conta que todos estes atores são importantes para uma assistência qualificada na cena do parto e nascimento.

Outra estratégia que pode ser utilizada são as discussões de casos, em reuniões periódicas ou em grupos nos serviços. Não necessariamente discutindo os casos com resultados adversos, mas também casos com resultados positivos. Isso ajuda a motivar a equipe para a continuidade dos cuidados. É preciso colocar o trabalho em análise em todas as oportunidades que forem possíveis. 

É muito importante que os profissionais façam a discussão dos desafios inerentes ao trabalho em equipe, o que pode ser cedido, o que pode ser negociado, o que existe em comum no trabalho. Assim todos os profissionais trabalham para a mulher e para que os resultados venham para ela, seu bebê e sua família.

4. Sou enfermeira obstétrica mas assisti poucos parto. Como posso me atualizar e pegar prática? A Abenfo oferece algo nesse sentido?

Sim. A Abenfo, em parceria com o Ministério da Saúde, oferece o programa de aprimoramento de enfermeiras obstétricas. Atualmente este programa está voltado para os hospitais de ensino do ApiceON – Aprimoramento e Inovação do Cuidado e Ensino em Obstetrícia e Neonatologia. 

Também é preciso avançar no protagonismo de cada profissional para melhorar a qualidade da assistência e ampliar sua atuação. Sugere-se que se busque as seccionais da Abenfo nos Estados para que se organize outras opções de aprimoramento em locais e instituições onde a atuação da enfermagem obstétrica já esteja mais sedimentada. 

Também procurar as secretarias de saúde para que estes programas possam ser desenvolvidos. Estas são ações de muito protagonismo, que inclusive é o chamado do Nursing Now: não depender somente de programas e ações verticais, mas que as ações possam surgir a partir do protagonismo das enfermeiras obstétricas atuantes e enquanto provedoras do cuidado.

5. Quanto à autonomia dos enfermeiros obstétricos, o que diz a legislação?

Quanto à legislação, não há dúvida nenhuma sobre a autonomia, atuação e exercício profissional da enfermagem obstétrica. São várias as portarias e resoluções do Cofen e do Ministério da Saúde que embasam essa autonomia.

Em alguns casos específicos, como prescrição de medicamentos por exemplo, é necessário que exista um protocolo e uma rotina na Instituição de Saúde. Para a assistência ao parto de baixo risco, o puerpério, a assistência ao recém-nascido, há legislação. 

6. Os médicos aqui do interior são muito resistentes e dão pouco espaço para a enfermagem atuar. Fazemos muita cesárea e não temos apoio nem das mulheres. O que pode ser feito?

Estas dificuldades não são exclusivas de cidades do interior. Em capitais também há profissionais que são resistentes à atuação da enfermagem obstétrica. Da mesma forma, há profissionais que estão abertos à atuação em equipes multiprofissionais e que tem tentado se aprimorar e atualizar para atuar nestas equipes. A atuação em equipe multiprofissional é a que apresenta melhores resultados maternos e neonatais.

O modelo obstétrico brasileiro também é uma questão cultural, onde o cuidado é centrado no profissional, não na mulher. É um modelo hospitalocêntrico, que muitas vezes enxerga o corpo da mulher como defeituoso e necessitando de intervenções. 

Não existe uma fórmula para que isso mude de um dia para o outro. É necessário trabalhar em equipe, e privilegiar que as formações também ocorram em equipe. É preciso trabalhar para que este modelo seja de conhecimento da mulher, para que desde o pré-natal elas sejam esclarecidas sobre a assistência ao parto e nascimento, sobre o que é um parto normal e uma cesariana e quando ela é indicada. As mulheres precisam ser orientadas também.

7. Muitos gestores não valorizam a enfermagem obstétrica e acham muito caro manter um quadro destas especialistas. Que argumentos podem ser usados no sentido de mostrar que é um investimento, não um gasto?

O trabalho da enfermagem obstétrica ainda é muito desvalorizado. Há baixos salários, mesmo quando não há comparação com outras categorias. 

Quanto aos benefícios, as evidências mostram que há maior satisfação das mulheres em relação ao seu parto e ao nascimento. São experiências positivas, não apenas de parto sem danos, mãe e bebê sem danos.

Também apresenta melhores resultados e indicadores maternos e neonatais, tais como: menos amniotomia, menos episiotomia, menor número de partos prematuros, etc. Vale lembrar que um bebê que nasce prematuro tem custo altíssimo para o sistema de saúde e a atuação da enfermagem obstétrica reduz os partos prematuros. Isso por si só é um argumento para que estas profissionais sejam inseridos no cuidado.

Em alguns países a inserção da enfermagem obstétrica no cuidado é prioridade porque sabem que é a assistência que apresenta melhor resultado, inclusive em relação à custo-efetividade. Evidências não faltam sobre a atuação da enfermagem obstétrica para serem mostradas aos gestores. Não estamos gastando recursos, mas investindo no cuidado à mulher e ao recém-nascido.

8. A enfermeira obstétrica vem sofrendo inúmeros desafios. Como vocês vem enfrentando as dificuldades relacionadas à documentação da prática de enfermagem (diagnóstico de enfermagem e intervenções de enfermagem)? Um outro grande desafio é aceitação, em especial, da equipe médica quanto o olhar diferenciado do enfermeiro do manejo do parto. Como enfrentam essa barreira a ser percebida e aceita na equipe multidisciplinar?

Sim, os desafios são muitos e persistem. Há desafios na formação e no número de profissionais disponíveis no Brasil para que todas as mulheres recebam assistência qualificada de uma enfermeira obstétrica ou obstetriz. Vencer este desafio passa pelo trabalho em equipe. 

Outra estratégia a ser implantada é fazer a análise do trabalho em equipe em todas as oportunidades, durante o próprio plantão, como por exemplo briefing e debriefing. Não é preciso discutir somente os resultados adversos. Mesmo os casos graves em que as mulheres evoluem bem quando não se espera. É preciso entender porque os resultados foram positivos, quais os profissionais envolvidos, a importância de tê-los trabalhando de forma integrada, o saber de um complementando o saber de outro. Não é excludente, pelo contrário. O objetivo é que todos os profissionais trabalhem de forma integrada.  Cada um tem sua forma de atuação. Os desafios existem e precisam ser vencidos. 

Outra estratégia é também seguir as normas e diretrizes, como a Diretriz de Assistência ao Parto Normal e a Diretriz da Cirurgia Cesariana. Elas qualificam a assistência. Além dos cursos de formação que o Ministério da Saúde tem investido, os cursos de especialização em Enfermagem Obstétrica, os cursos de aprimoramento, ApiceON, etc.

9. Sou Enfermeira Obstétrica e gostaria de saber se na Maternidade Sofia Feldman as enfermeiras obstétricas fazem a admissão hospitalar da parturiente de baixo risco, sem a avaliação do profissional médico. 

Sim, no Hospital Sofia Feldman as enfermeiras obstétricas e obstetrizes fazem a admissão das mulheres em trabalho de parto de baixo risco. Há legislações que embasam essa atuação. Desde 2000 houve inserção de um código para o procedimento de parto de baixo risco assistido por enfermeiras obstétricas. É de conhecimento da equipe médica da maternidade que as enfermeiras obstétricas estão fazendo a admissão e que a mulher foi avaliada pela enfermeira obstétrica. 

As enfermeiras são legalmente e cientificamente amparadas para realizar esta atividade. Modelos de cuidado liderados por enfermeiras obstétricas apresentam melhores resultados. 

As enfermeiras obstétricas e obstetrizes são formadas para atuar na condução do parto normal de risco habitual e para identificar desvios da normalidade, quando é necessário encaminhar o cuidado para outros profissionais. A transferência do cuidado deve ocorrer na equipe de saúde, onde cada profissional presta assistência dentro de seu escopo. Quando necessário, outros profissionais são acionados. Isso não ocorre só da enfermagem para a medicina. Pode ocorrer da enfermagem para outros profissionais, da medicina para a própria medicina. Isso faz parte da segurança do paciente, bem como a comunicação mais efetiva.

10. Quando é necessária a episiotomia?

Não existe uma indicação clara para episiotomia. Alguns estudiosos acham que não existe indicação nenhuma. Outros ainda, acham que existem algumas situações em que ela pode ser indicada, como por exemplo: parto instrumentado, pélvico, prematuro, macrossômico ou cicatriz prévia. Ainda assim, nenhuma dessas indicações tem evidências que sustentem a prática. 

Veja postagens do Portal sobre o assunto: 

• Postagem – Cuidado à Mulher em Trabalho de Parto: boas práticas no primeiro período
• Postagem – Cuidado à Mulher em Trabalho de Parto: boas práticas no segundo período

11. Na sua opinião, qual o maior ganho adquirido e qual o maior obstáculo que ainda enfrentaremos na prática da enfermagem obstétrica?

O maior obstáculo, sem dúvidas, é que se aprenda a trabalhar em equipe, principalmente quando a formação é separada. Não há no Brasil uma cultura de trabalho em equipe, multiprofissional, integrado, onde todas as categorias profissionais e seus conhecimentos sejam valorizados.

O maior ganho é com certeza o reconhecimento das mulheres. Há um reconhecimento crescente das mulheres sobre a atuação de enfermeiras obstétricas e obstetrizes. Também dos órgãos de regulação e do Ministério da Saúde, através de portarias e programas de incentivo à atuação da enfermagem obstétrica. Este é um ganho e também um desafio, já que parte das mulheres ainda não sabem que podem preferencialmente ser atendidas por estas profissionais. A enfermagem obstétrica atua tanto nos partos de baixo como de alto risco. Elas atuam nos partos de alto risco, mas não lideram o cuidado nestes casos. A atuação não deve ser excludente com médico no alto risco e enfermagem no baixo risco. O cuidado é compartilhado dentro da área de atuação de cada profissional, com cada um dentro do seu escopo.

12. Temos um papel importante na prática obstétrica do Brasil, principalmente no momento político do fazer da enfermagem. Pensando na importância da documentação das atividades prestadas as necessidades da mulher e do processo de trabalho do enfermeiro e na sua visibilidade da prática. Como a Maternidade vem implementando/executando a lei do exercício profissional quanto ao Processo de Enfermagem (SAE)? Como documentam as intervenções aplicadas a partir da necessidade da mulher no partejar?

Cada serviço de saúde tem a sua forma de registro da sistematização da assistência de enfermagem. Entretanto este ainda é um desafio que persiste. A maioria dos serviços não tem a SAE como uma realidade. Ainda há pouco registro sobre algumas atividades. Por exemplo, quando a mulher em trabalho de parto utiliza a bola, vai para o chuveiro, deambula, que a mulher e a família foram acolhidas nas suas dúvidas, etc. Isso se deve muito à sobrecarga de trabalho e à cultura de não registro do trabalho. Na maioria das instituições as anotações ainda são feitos em prontuário, não tendo um instrumento específico para registro das intervenções da enfermagem.

13. O Hospital Sofia Feldman tem protocolo próprio para a admissão da parturiente pela enfermagem obstétrica? Se sim, como faço para ter acesso?

Sim, o Hospital Sofia Feldman tem protocolos de assistência, como ao parto de baixo risco, assistência ao trabalho de parto prematuro, à mulher com hipertensão gestacional, bolsa rota, etc. Estes protocolos são disponibilizados para os profissionais que desejam. Basta entrar em contato com o hospital, através do site www.sofiafeldman.org.br

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