Principais Questões sobre Boas Práticas no 3º e 4º períodos do Trabalho de Parto

Sistematizamos as principais questões sobre Boas Práticas no 3º e 4º períodos do Trabalho de Parto, enviadas pelos usuários do Portal durante Encontro com os Especialistas do Hospital Sofia Feldman: Kelly Borgonove, enfermeira obstétrica e vice presidente da ABENFO Nacional, e Edson Borges, médico obstetra, coordenador da residência médica em ginecologia e obstetrícia.

Veja também: Postagem sobre o tema

O 3º e 4º períodos do trabalho de parto ocorrem desde o nascimento da criança até a expulsão da placenta e das membranas.

O terceiro e o quarto períodos do trabalho de parto são sensíveis para a mulher e também para seus acompanhantes. É o momento em que ela finalmente vai conhecer seu bebê. É importante assegurar que neste momento qualquer intervenção e assistência prestada leve em conta a delicadeza e sensibilidade do momento, minimizando a separação entre mãe e filho. Não se deve realizar intervenções que possam ser postergadas e que atrapalhem este momento. Hoje se busca mais que segurança durante o parto, busca-se que tanto as mulheres quanto suas famílias tenham experiências positivas de parto. 

Abaixo a gravação do Encontro na íntegra.

A assistência no terceiro período é muito importante porque é neste momento que se consegue prevenir a hemorragia puerperal, segunda maior causa de morte materna no Brasil.

Há duas opções de conduta para o 3º período: conduta ativa e a conduta fisiológica. 

• Conduta ativa: uso rotineiro de substâncias uterotônicas, clampeamento e secção precoce do cordão umbilical e tração controlada do cordão umbilical após os sinais de separação placentária. A conduta ativa pode ser adaptada, por exemplo fazendo uso de uterotônicos mas aguardando alguns minutos para a secção do cordão umbilical.
• Conduta fisiológica ou expectante: não há uso de uterotônicos, a dequitação da placenta é fisiológica e o clampeamento do cordão umbilical pode ser feito após um minuto ou quando cessar a pulsação, a saída da placenta ocorre por esforço materno ou gravidade. 

É importante que as mulheres recebam informações antes do parto sobre os benefícios e os riscos das duas condutas para que possa fazer uma escolha informada.

Se uma mulher com baixo risco para hemorragia pós parto solicitar uma conduta expectante, cabe aos profissionais apoiá-la na sua escolha. Ainda assim, o profissional deve mudar a conduta de expectante para conduta ativa caso ocorra hemorragia ou a dequitação não ocorra em até uma hora após o parto.

As evidências hoje apontam que a conduta ativa é a mais indicada para a assistência durante o 3º período porque está associada à menor risco de hemorragia puerperal e de transfusão de sangue. 

A conduta ativa tem alguns efeitos colaterais, como aumento da pressão sanguínea da mulher, vômito e dor. É preciso discutir com ela e decidir qual conduta tomar a partir da clínica apresentada.

A ocitocina é a medicação de primeira escolha para prevenção de hemorragia pós parto porque se mostrou mais efetiva e com menos efeitos colaterais. Deve-se utilizar 10U de ocitocina intramuscular após o nascimento e antes do clampeamento e corte do cordão umbilical. 

O manejo ativo do trabalho de parto pode ter algumas variações, no entanto o uso de ocitocina deve sempre ocorrer no manejo ativo.

A tração controlada do cordão umbilical deve ocorrer após a aplicação da ocitocina intramuscular e só deve ser realizada por profissional capacitado e sempre estar associada à manobra de Brandt para estabilização uterina para que não ocorra inversão. Caso o profissional não esteja capacitado não se deve fazer a tração devido ao risco de inversão uterina.

A tração controlada não é necessária para mulheres que optarem por uma assistência menos intervencionista, desde que se faça o uterotônico (ocitocina intramuscular). É fundamental explicar a importância da ocitocina intramuscular imediatamente após o parto para diminuição da mortalidade materna. 

Em relação ao clampeamento e secção do cordão umbilical, atualmente não há evidências que sustentem o clampeamento imediato se não houver necessidade de reanimação neonatal ou outra contraindicação, como por exemplo o rompimento do cordão. Ele deve ser clampeado entre um e cinco minutos após o nascimento ou após cessar a pulsação. 

HIV e Gestação

A transmissão do HIV da mãe para o bebê ocorre em três momentos: em transfusão intrauterina de sangue materno para o bebê, exposição do bebê à secreções vaginais durante a passagem pela vagina no parto e durante a amamentação (infecção pós-natal).

A principal intervenção para reduzir a transmissão vertical do HIV é a redução da carga viral materna através dos antirretrovirais durante a gestação. Não existem evidências de que retardar o clampeamento do cordão aumenta a possibilidade de transmissão e os benefícios são maiores que os riscos neste caso.

A Organização Mundial da Saúde, com base nas atuais evidências, recomenda que se aguarde um minuto após o nascimento para clampeamento do cordão umbilical de mães soropositivas. 

Quanto ao aumento da bilirrubina e policitemia, o guideline de 2019 do NICE (National Institute for Health and Care Excellence) avaliou os efeitos do clampeamento de dois a cinco minutos após o nascimento e concluiu que a prática aumentou significativamente os níveis de hematócrito e ferritina, há menor volume residual de sangue da placenta, níveis maiores de hemoglobina em 24h e 48h, sem aumentar os níveis de bilirrubina ou a policitemia assintomática, hematócrito significativamente maior duas horas após o parto mas sem efeito nenhum sobre os índices de Apgar ou duração do 3º período do parto.

O clampeamento tardio permite a realização do contato pele a pele imediato, já que o profissional não precisa manipular o bebê que estará posicionado sobre a mãe. Essa prática trás para a mãe e bebê uma experiência positiva sobre o parto. 

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Traumas durante o parto

Os traumas e lacerações perineais são classificados em 1º, 2º, 3º e 4º graus, de acordo com a área lesionada. Elas são a forma mais comum de lesão obstétrica. Pequenos traumas podem cicatrizar sem a realização de reparos. Deve-se avaliar quais as estruturas foram atingidas e se estão sangrando ou se distorcem a anatomia do períneo. Nestes casos, elas devem ser reparadas.

É importante explicar para a mulher o procedimento e fazer a analgesia adequada. Deve-se posicionar a mulher de forma confortável para a sutura, utilizar iluminação adequada e principalmente classificar corretamente o grau de laceração. Isso para que o reparo seja adequado à sua extensão. Tanto a avaliação quanto o procedimento devem ser feitos de forma delicada, visto a sensibilidade do local no pós parto imediato.

Este e outros procedimentos não devem interferir na relação mãe e filho. Eles podem ser postergados ou realizados de forma a não prejudicar o contato pele a pele imediato, que deve ser prioridade.

Observação e Monitorização da Mulher Após o Parto

Nas duas primeiras horas de puerpério é o momento onde a mulher pode apresentar as maiores complicações, por isso é fundamental manter uma observação rigorosa durante este período. Após a dequitação:

• Temperatura, pulso e pressão arterial, avaliar a coloração da pele, mucosas, respiração;
• Lóquios e contrações/retração uterina, perda sanguínea;
• Examinar a placenta e a membrana, avaliando suas condições, estrutura, integridade e vasos umbilicais.

É fundamental registrar todas as informações no prontuário. 

Independente da categoria de risco e de ter ou não feito o manejo ativo, é preciso que a vigilância à mulher seja realizada de forma sistemática. Durante o pós parto imediato a mulher precisa ser avaliada a cada 15 minutos nas 2 primeiras horas depois a cada 30 minutos por mais duas horas. Este processo deve ser repetido até a sexta hora, quando o risco de hemorragia pós parto diminui. 

Todos os profissionais devem conhecer muito bem essa rotina. É muito diferente diagnosticar uma hemorragia em seu estágio inicial de uma hemorragia quando a mulher já está em quadro de choque por hipovolemia ou com uma coagulopatia já instalada, por isso a necessidade de vigilância contínua.

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Perguntas&Respostas

1. Quanto tempo depois do nascimento do bebê podemos iniciar a tração controlada do cordão?

Há dois aspectos a serem considerados na tração controlada do cordão.

O primeiro é o clampeamento do cordão. Não se inicia a tração controlada antes de clampear o cordão, o que deve ocorrer de dois a cinco minutos caso não haja intercorrências com o bebê.

O segundo aspecto são os sinais clínicos de separação da placenta: saída de sangue e contração do útero (a mulher pode relatar dor tipo cólica). Este é o momento de iniciar a tração controlada do cordão. 

2. É correto puxar a placenta ou é melhor esperar a dequitação espontânea?

Vai depender das condições clínicas da mulher. Recomenda-se a conduta ativa para todas as mulheres com fatores de risco para hemorragia materna. 

A mulher que não tem fator de risco para hemorragia deve ser apoiada na sua escolha, caso seja pela conduta fisiológica. Ainda assim deve-se realizar 10U de ocitocina intramuscular para todas as mulheres no pós parto. Essa é uma recomendação internacional e também da Iniciativa Zero Morte Materna por Hemorragia.

Vale lembrar que se a mulher que escolheu a conduta fisiológica apresentar sangramento importante ou não ocorrer dequitação espontânea após uma hora, deve-se fazer então a conduta ativa.

3. A Ocitocina IM no pós parto imediato deve ser feito para todas as mulheres ou somente paras as que têm risco de hemorragia pós parto? Além da Ocitocina, qual droga pode ser utilizada?

Embora a Diretriz Nacional da CONITEC recomende manejo ativo para todas as mulheres, é importante discutir isso com elas.

O manejo ativo mostrou redução de 60% do risco de hemorragia. Ainda assim questiona-se sua utilização para todas as mulheres, independente da sua categoria de risco. As evidências demonstram que mulheres consideradas de baixo risco para hemorragia apresentaram redução da perda de 500ml a 1.000 ml de sangue. Esse efeito não foi tão claro nas hemorragias mais graves.

No Brasil, o medicamento padrão utilizado é a ocitocina. pois é a droga que apresenta melhor perfil de resultado com menor incidência de efeitos colaterais. Ela é considerada a primeira linha de medicação profilática contra hemorragia.

Outras drogas podem ser utilizadas, como o ergotrate e o misoprostol. O ergotrate e outros medicamentos derivados do ergo apresentam muitos efeitos colaterais. O ergotrate ainda é contraindicado nos casos de hipertensão, seja ela crônica ou gestacional.

4. O ácido tranexâmico, possui efetividade na Hemorragia Pós Parto (HPP)?

O ácido tranexâmico é um adjuvante no tratamento da hemorragia pós parto, pois auxilia na formação do coágulo, mais especificamente na não fibrinólise do coágulo. Ele tem sido muito estudado e as evidências demonstram que ele tem um efeito estatisticamente significativo na redução da mortalidade materna.

Do ponto de vista da prevenção, as evidências demonstram que o ácido tranexâmico previne hemorragia pós parto na cesariana (deve ser utilizado antes da cirurgia). Esta ainda não é uma prática comum, por isso a inserção do ácido tranexâmico nos protocolos deve ser discutida nas instituições.

Detectada a hemorragia deve-se iniciar o uso do ácido tranexâmico. A dose inicial recomendada é de 1g a ser infundida em 10 minutos, podendo ser repetida. 

5. Em pacientes Rh negativas pode-se postergar o clampeamento do cordão até parar de pulsar? Ou tem um tempo máximo limite?

A questão do clampeamento precoce do cordão em mulheres Rh negativas é um mito em que se acreditou durante muito tempo. Não existe qualquer evidência de que fazer o clampeamento tardio nessas mulheres aumente o risco dos bebês terem icterícia por hemólise causada pela passagem do anticorpo materno para o bebê. 

Alguns trabalhos mais recentes tem demonstrado que o clampeamento muito precoce do cordão umbilical leva à maior volume de sangue retido na placenta e isso aumenta o risco de transfusão do feto para a mãe, ou seja, o risco de sensibilizar a mãe.

O momento do clampeamento é padrão, não há nenhuma diferença pelo fato da mulher ser Rh negativo.

6. Devo suturar laceração de 2º grau?

A laceração de 2º grau atinge o músculo. A recomendação é que sejam suturadas porque a cicatrização é melhor. Em alguns casos é possível fazer a sutura do músculo e se as bordas da pele estão justapostas e regulares não há necessidade de sutura da pele. 

É importante levar em conta que a mulher vai retornar à sua vida sexual após o parto e deve-se buscar medidas para deixar o períneo anatomicamente correto, com suturas bem feitas, justapostas, etc.

7. Sobre a assistência ao recém-nascido em sala de parto, pode ser feita pela enfermeira obstétrica ou precisa ter um pediatra?

As portarias do Ministério da Saúde são claras: a assistência ao recém-nascido a termo, cuja mãe não apresente patologias e seja uma gestação de risco habitual, deve ser feita por um profissional treinado para prestar os primeiros passos para reanimação neonatal. Esse profissional treinado pode ser o enfermeiro, enfermeiro obstétrico ou pediatra. 

Cada instituição vai se organizar de uma forma diferente, levando em conta sua realidade e as diretrizes propostas. O mais importante é que o profissional tenha sido treinado para reanimação neonatal e que o pediatra esteja acessível, caso seja necessário.

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8. Tenho muita dificuldade na minha maternidade de fazer o contato pele a pele. Como posso melhorar isso?

Algumas práticas estão muito relacionadas ao trabalho em equipe, o trabalho colaborativo dentro das maternidades. Nenhuma categoria sozinha, seja médicos ou enfermeiros, vai conseguir gerar mudanças se não trabalhar em equipe. Ele é o pilar para qualquer mudança dentro dos serviços. O trabalho é qualificado quando se trabalha em equipe.

É importante que se tenham protocolos multidisciplinares e reuniões de equipe. As mulheres também devem ser inseridas no serviço, através de visitas na maternidade, para que elas mesmas possam solicitar este cuidado. Durante as visitas elas podem entender melhor como é a assistência prestada, como é feito o contato pele a pele, etc.

Deve-se incluir também a equipe de pediatria e neonatologia, mostrando sempre as evidências sobre os benefícios do contato pele a pele para o bebê: prevenção de hipotermia, de hipoglicemia, favorecer o aleitamento materno, a formação do vínculo, estabilidade do sistema cardiovascular e respiratório, colonização microbiana, etc. A maior dificuldade costuma estar relacionada à implantação de uma rotina, já que do ponto de vista dos benefícios do contato pele a pele não há mais dúvidas.

Na organização da rotina deve-se pensar em proteger o bebê de quedas durante o contato pele a pele. Para tanto, o acompanhante é fundamental, tanto no parto normal e principalmente na cesariana. 

O parto e pós parto são os momentos de maior liberação de ocitocina na vida da mulher. É neste momento que a mãe vai formar o vínculo com o bebê. Ela precisa tocar nele, sentir o cheiro, a respiração, etc. Todas as condutas e protocolos que puderem, devem ser adiados. Se é um bebê saudável que não precisa de intervenções, ele não deve ser retirado do contato pele a pele a não ser que a mãe não apresente condições, como àquelas que estão em um processo hemorrágico, por exemplo ou àquelas que não desejam o contato pele a pele. Com exceção destes casos, não existem justificativas baseadas em evidências científicas que justifiquem a não realização do contato pele a pele.

Para as mães soropositivas, lembrar que o banho do bebê deve ser precoce, não imediato. Nestes casos recomenda-se que o bebê fique em contato pele a pele por uma hora, quando sua temperatura estará mais estabilizada e, após, ele deve ser encaminhado para o banho. As evidências mostram que isso não aumenta as chances de transmissão do HIV.

9. Qual o estudo evidencia o clampeamento tardio do cordão umbilical? 

Existem diversas evidências e publicações sobre o clampeamento oportuno do cordão umbilical. Seguem algumas referências:

• NICE 2019 surveillance of Intrapartum care for healthy women and babies
  NICE. National Institute for Health and Care Excellence. Appendix A: Summary of evidence from surveillance. 2019 surveillance of Intrapartum care for healthy women and babies (2014) NICE guideline CG190. 2019.
• WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience
  WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
• Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal: Relatório de Recomendação
  Brasil. Ministério da Saúde. Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal: relatório de recomendação/ Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2016. 381 p.
• Além da sobrevivência: práticas integradas de atenção ao parto, benéficas para a nutrição e a saúde de mães e crianças
  Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Além da sobrevivência: práticas integradas de atenção ao parto, benéficas para a nutrição e a saúde de mães e crianças / Ministério da Saúde,Secretaria de Atenção à Saúde, Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno. – 1. ed., 1. reimp. – Brasília : Ministério da Saúde, 2013.
• Em tempo: como e quando deve ser feito o clampeamento do cordão umbilical: será que realmente importa?
  Vain, Néstor E.. (2015). Em tempo: como e quando deve ser feito o clampeamento do cordão umbilical: será que realmente importa?. Revista Paulista de Pediatria, 33(3), 258-259.

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