Principais Questões sobre Cesariana a pedido e oferta de opções equivalentes

Sistematizamos as principais questões sobre Cesariana a pedido e oferta de opções equivalentes abordadas durante Encontro com o Especialista Dr. Marcos Augusto Bastos Dias, ginecologista e obstetra do IFF/Fiocruz, em 29/11/2018.

Veja também: Postagem sobre o tema

O que é Cesariana a pedido?
Parto cesárea primário, solicitado pela mulher antes do trabalho de parto e na ausência de qualquer indicação médica de ordem materna ou fetal.

A cesariana a pedido tem estado nos últimos anos em grande evidência e foi inventada para preservar o bem estar da mãe e do bebê, resolvendo situações de risco. As técnicas utilizadas foram se aprimorando e tornando a cesariana um procedimento bastante seguro, houve introdução da hemoterapia, antibióticos e novas técnicas de anestesia.

Temos observado em todo o mundo um aumento progressivo das taxas de cesariana. Devido à esse exagero, muitos pesquisadores tem estudado as cesarianas desnecessárias. Hoje questionam-se os riscos associados à realização de uma cirurgia cesariana quando ela não é de fato necessária.

Sabemos que se por um lado a cesariana pode salvar a vida de mulheres e bebês, por outro lado ela também pode comprometer a saúde dos mesmos, não só a curto prazo mas também a longo prazo.

 Não se conhece uma prevalência da cesariana a pedido no mundo. Nos Estados Unidos estima-se que cerca de 2,5% dos nascimentos acontecem por cesariana à pedido da mulher. Utiliza-se o termo  tocofobia, ou o medo das questões relacionadas à gestação ou ao parto, já que para uma cesariana primária a mulher não teria essa experiência da gravidez. A mulher sentir medo, receio, a partir de experiências da mãe, irmã, da família ou mesmo da cultura onde ela vive. 

É preciso entender como ocorre esta demanda por uma cesariana. Alguns países, onde o sistema de saúde tem mais fragilidade, sabemos que o desejo da cesariana pode estar associado não apenas à questão da tocofobia. Pode também estar associado à mulher não ter controle sobre as questões que envolvem o momento do trabalho de parto, parto e nascimento do bebê: questões relacionadas à vaga para internação, à maternidade de referência, à qualidade e preocupação com cuidado que ela vai receber no momento do trabalho de parto e parto. As histórias sobre o resultado da assistência das maternidades circula entre a população que é atendida nesses serviços. Essas questões estão mais relacionadas ao sistema de saúde e à cultura especificamente, mais do que o medo da mulher em relação à gestação dela, ao parto dela ou ao bem estar do seu bebê. 

Existem diferentes razões para uma mulher querer a cesariana. Há o medo da dor, do trauma do períneo, de não querer ter uma cesariana não planejada, de entrar em trabalho de parto e precisar de uma cesariana no trabalho de parto e o desejo por ter controle dessa indicação. Há mulheres que pensam em incontinência urinária e prolapso genital. Também ocorre medo, mesmo que não justificado, de risco de morte para o bebê, de hipoxemia e paralisia cerebral. Questões que muitas vezes as mulheres trazem para a equipe durante o acompanhamento do pré natal.

Se por um lado existem várias justificativas para o desejo da mulher por uma cesariana, também existem motivos para que se questione sua realização: morbidade, mortalidade materna e neonatal de curto prazo (em especial a morbidade respiratória dependendo da época em que a cesariana eletiva for feita), separação da mãe e do bebê por questões relacionadas à cirurgia, complicações anestésicas, dor no pós operatório e recuperação mais lenta. Sabe-se também que a amamentação está prejudicada devido à questão da dor, do posicionamento e da dificuldade das mulheres que passaram por uma cesariana. 

Abaixo a gravação do Encontro na íntegra.

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Uma das questões mais importantes é a questão das futuras gestações, de uma placentação anormal, de placenta acreta, de placenta em cicatriz de cesariana, cesarianas de difícil repetição (mulheres que trazem 4, 5, 6 cesáreas anteriores). Também não se pode esquecer que a cesariana impacta no tempo de permanência e internação, aumentando os custos hospitalares.  

De uma maneira geral, existe uma questão ética que é muito importante, seja quando se recomenda uma cesariana ou seja quando se posiciona contra sua realização à pedido. De qualquer forma a equipe precisa ter muito cuidado para evitar conflito de interesse entre o que é efetivamente melhor para a mulher com o que é mais confortável e melhor para o profissional. Deve-se levar em conta a beneficência ao se fazer uma cesariana a pedido e atualmente, o julgamento clínico quando avalia-se a beneficência, favorece o parto vaginal. 

Se fôssemos reduzir a questão dizendo que a cesariana é direito da mulher e não se discutisse com ela essa solicitação, seria uma atitude irresponsável. É importante juntar a beneficência e o direito das mulheres e trabalhar essas questões com autonomia. A mulher tem que ter uma decisão apoiada junto à do profissional. Só a autonomia não deve garantir o direito da mulher dizer que quer uma cesariana e ponto. Há questões que precisam e devem ser pensadas. Não se deve oferecer cesariana para as mulheres de rotina. 

Também, o que vê-se no Brasil é que raramente o pré-natal apóia a decisão da mulher sobre a escolha pelo parto normal. Não temos muita tradição em espaços educativos, cursos para gestantes debatendo as questões relacionadas aos tipos de parto, às melhores opções, etc. Todas essas opções poderiam fortalecer a escolha da mulher pelo parto normal e diminuir um pouco o peso dessa cultura de cesariana que temos no Brasil.  

Quando tentamos conhecer o que as mulheres sabem sobre métodos não farmacológicos para alívio da dor, sobre possibilidades de cuidado existentes durante o trabalho de parto, vemos que elas não conhecem e não tem acesso a essas informações. É preciso estar atento, durante o pré-natal, de que maneira vamos construir o caminho para que a experiência do parto seja uma experiência positiva. Essa é uma questão importante.

A iniciativa Cochrane tentou fazer uma revisão sistemática sobre cesariana por razões não médicas em gestação a termo e não identificou nenhum estudo que atendesse os critérios de inclusão. Isso mostra que não existe evidência de ensaio randomizado, controlado, para basear recomendação sobre indicação de cesariana sem recomendação médica. O que se sabe é que precisamos continuar avaliando os riscos relacionados à cesariana para saber qual e melhor maneira de transformá-la em um procedimento ainda mais seguro. 

Há dois guidelines sobre o assunto disponíveis:

• A Associação Americana de Ginecologia e Obstetrícia tem um Guideline sobre cesariana a pedido de 2013, refeito em 2017. Ele apresenta que na ausência de indicações maternas ou fetais para o parto cesárea, um plano para o parto normal é mais seguro e apropriado e deve ser recomendado para as pacientes. Quando a mulher efetivamente demanda a cesariana, ela não deve ser realizada antes de 39 semanas, mostrando que a autonomia da mulher tem peso.
• O NICE – National Institute for Health and Care Excellence, guideline inglês, recomendando que se a mulher solicita uma cesariana porque tem ansiedade, medo do parto, tocofobia, ela deve ser encaminhada para um profissional de saúde mental, com experiência, que pode oferecer suporte para ela lidar com essa questão. Eles incentivam que a equipe que acompanha a mulher no pré-natal se reúna com ela, façam mais de uma reunião para que possam debater, aprofundar as questões sobre seu receio e medo, explicando para ela como o cuidado vai se dar. Em última instância, se após isso o desejo dela ainda for pela cesariana, o seu pedido deve ser atendido.

A autonomia da mulher é importante e deve ser respeitada. Mas a autonomia da mulher para a opção por uma cirurgia do porte de uma cesariana, deve estar linkada à um consentimento informado, que é oferecido por um profissional que não tenha conflitos de interesse com a forma do nascimento do bebê. Se identificamos que a questão de uma cesariana a pedido é uma questão psicológica, a equipe pode e deve ajudar a mulher, inclusive com o auxílio de um profissional de saúde mental que possa trabalhar isso, fazer reuniões, trazer a mulher para dentro do serviço, mostrar como o serviço funciona, quais são as opções oferecidas, etc. Isso é realmente poderoso nessa transformação das mulheres. 

A autonomia deve estar sempre pensada em termos de beneficência. Temos que discutir com as mulheres nesse consentimento informado os riscos para ela, os riscos imediatos, os riscos a médio e longo prazo, qual o tamanho de família que ela deseja, já que cesarianas excessivas também são complexas e podem comprometer a saúde dela. 

Vivemos em um país onde existe uma cultura enorme de cesariana. Nossas taxas de cesariana estão acima de 50%. É mais comum no Brasil nascer de cesariana do que de parto normal. Essa certamente não é uma estatística que devemos ficar felizes em ter. 

É importante lembrar que temos um arsenal de políticas no Brasil que são importantes e devemos tentar fazer com que os serviços participem. Uma delas é a Rede Cegonha , que tenta articular a atenção da mulher e do bebê. É preciso implementar que toda mulher já saiba no pré-natal onde vai ter seu bebê, que saibam do seu direito a ter um acompanhante de livre escolha, de realizar o pré-natal, ter acesso aos exames.

Temos condições de responder e oferecer possibilidades para as mulheres que solicitam uma cesariana e oferecer possibilidades para as mulheres e famílias para que tenham uma experiência positiva nas maternidades. Temos uma responsabilidade enorme de que essa experiência seja de atenção, de carinho e que valorize as pessoas e as possibilidades.

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Perguntas & Respostas

1. Por que tantas mulheres optam pela cesariana? É possível mudar esse cenário tão arraigado na nossa cultura?

A maioria das mulheres, pelo menos no serviço público, prefere o parto normal. Muitas vezes elas trazem questões durante o pré natal que não são relacionadas ao medo do trabalho de parto em si, mas a outros aspectos como questões sociais, por morarem longe, questões trabalhistas, questões relacionadas ao parceiro, à família, à dificuldades econômicas, etc. Às vezes a equipe tem que lidar com muitos outros fatores que acabam empurrando o desejo da mulher para uma cesariana. Outras vezes a equipe consegue lidar melhor com essas situações. 

O caminho para mudar essa realidade é conseguir algo comum nos países que tem as menores taxas de cesariana: fazer as mulheres se sentirem cuidadas no pré-natal e na maternidade.

Elas precisam sentir-se cuidadas no contínuo da Rede. Existe uma intersecção entre o profissional que trabalha na atenção básica e o que trabalha na maternidade. A mulher não pode sentir uma ruptura no cuidado. Ela precisa sentir que está sendo continuamente cuidada, preparada. Ela deve poder visitar a maternidade com antecedência, conhecer a equipe que vai estar lá quando ela for ter o bebê. Estas questões são muito importantes para as mulheres. Isso traz tranquilidade e sensação de controle sobre o processo, o que as deixa mais fortalecidas para desejarem um parto normal.

2. Tenho trombofilia e faço uso de Clexane 40mg 1x dia + AAS 100 mg 1x dia. A gravidez foi tranquila (na medida do possível!) tive alguns episódios de epistaxe moderados, mas no geral, sem maiores intercorrências. Gostaria de saber, diante da síndrome, qual a via de parto mais segura para mim e o bebê?

Não conheço a história obstétrica da pessoa que enviou essa pergunta, mas acredito que é importante ela conversar com o profissional que está cuidando dela para avaliar a possibilidade de uma indução de parto. 

Nessas condições normalmente suspende-se os anticoagulantes quando está chegando perto de 37 semanas e avalia-se o estado do bebê. A princípio, é possível sim fazer uma interrupção com um parto induzido para um parto normal, não precisa ser uma cesariana.

3. O que a legislação brasileira diz sobre a cesariana a pedido? Se a mulher quiser uma cesariana, o médico é obrigado a fazer? Existe diferenças entre o SUS e o sistema privado nesse sentido?

Uma das questões importantes de se pensar é que no Brasil temos algumas políticas que apoiam a realização do parto normal.

Não existe uma legislação do Brasil. Os Conselhos Regionais de Medicina já se posicionaram no sentido de dizer que as mulheres tem o direito de pedir uma cesariana. Isso também faz parte do Guideline inglês: se o médico não quiser realizar uma cesariana ele não pode simplesmente dizer para a mulher que não faz cesariana eletiva por escolha da mãe. Nesse caso ele deve encaminhar essa mulher para um profissional que vá fazer o que ela deseja. 

Existe sim uma diferença entre o serviço público e o privado, inclusive nas taxas de cesariana, que no serviço privado são maiores que 85%, enquanto no serviço público estão em torno de 45%. Isso já mostra que no serviço privado existe muito mais complacência e aceitação dos profissionais na realização das cesarianas. No SUS, de uma maneira geral, são raros os serviços que vão agendar uma cesariana primária em uma mulher sem cesariana anterior, a não ser que efetivamente ela manifeste de forma muito intensa e se posicione na sua interlocução com o serviço. 

É importante que cada serviço tenha sua rotina e conduta para estes tipos de casos, já que estas questões ocorrem com frequência. É preciso que os serviços também tenham uma norma, rotina de como lidar com essa situação. Pensar o que se oferece de recursos para que as mulheres possam refletir sobre o que querem e que opções elas teriam. Hoje a mulher tem direito ao acompanhante de livre escolha, a legislação garante que as mulheres já saibam qual a maternidade de referência para o parto, é recomendado que elas façam uma visita à sua maternidade antes, temos a Rede Cegonha que busca articular e coordenar esta Rede. 

Existem possibilidades que os serviços podem oferecer, de maneira que as mulheres possam sentir-se menos perdidas e mais acolhidas nos seus desejos, preocupações etc. O pré-natal precisa permitir que a mulher discuta suas dúvidas, que se faça um plano de parto. Não temos essa tradição no Brasil: discutir com a mulher o que é um plano de parto, como vai ser o seu cuidado. Normalmente os profissionais fazem mais uma orientação padrão, dos sintomas que devem fazer ela ir até a maternidade. E as mulheres vão para a maternidade e não sabem o que vai acontecer lá. O que os profissionais devem investir e aprender é como se deve conversar com a mulher, explicar o que vai acontecer, como é o acompanhamento do trabalho de parto, que possibilidades existem, quais os métodos que ela pode utilizar para aliviar a dor, o desconforto, etc. Fala-se muito pouco sobre isso no pré-natal.

4. Como abordar uma mulher que chega na maternidade em trabalho de parto e pede uma cesariana? É possível fazê-la mudar de ideia ou é muito tarde?

Não é tarde. E o que vai fazer diferença é o acolhimento que ela recebe na porta de entrada, a maneira como ela vai ser recebida pela equipe.

É importante lembrar que a família é um fator que influencia no desejo da mulher por uma cesariana. Nesse caso, é preciso conversar separadamente com os familiares e acompanhantes, para orientar melhor como eles podem ajudar mais aquela mulher que está em trabalho de parto.

Se uma mulher chega na maternidade demandando uma cesariana e ela está em trabalho de parto, então a equipe da maternidade pode sim reverter isso. Tem que dizer pra ela quem vai cuidar dela, falar o nome, conversar, ficar ao lado literalmente, fazer o cuidado continuado. As mulheres tem muito medo de serem abandonadas e ficarem nos pré-partos, tendo contração, dor e sem ninguém responsável pelo cuidado. Elas não conseguem identificar quem é o cuidador dela. Isso é uma coisa angustiante pra mulher. O trabalho de parto, independente de mais rápido ou mais demorado, costuma ser uma experiência de dor para as mulheres. Se a equipe tiver disposição, ela deve sim investir para que ocorra o parto vaginal.

5. Quais argumentos podem ser utilizados na conversa com a gestante e seus familiares para que possam considerar um parto normal ao invés de uma cesariana?

Quando perguntamos para as mulheres nas maternidades o que elas desejam e o que estão pensando sobre seu parto, a maioria delas quer o parto normal. E a maioria delas fala que o maior medo é da cesariana. O parto normal dói naquela hora, mas a cesariana dói por muito tempo. E a recuperação é muito mais lenta. 

Podemos falar sobre o que há disponível para alívio da dor, o que pode ser oferecido para as mulheres que estão passando pelo trabalho de parto, quem é a equipe que vai cuidar dela, quais recursos estão disponíveis, como chuveiro e banheira, a importância do acompanhante, que pode dar apoio, fazer massagem, etc. Se a mulher se sente acolhida, se a equipe está junto, presente, etc, essas questões fazem as mulheres ficarem mais seguras. A mulher em um local desconhecido com pessoas desconhecidas, vai sentir medo, principalmente em um momento onde há tantas dúvidas. Isso faz com que ela opte por uma cesariana para abreviar o sofrimento do parto. 

É importante falar para a mulher da experiência de parir o filho. Essa é uma experiência psicologicamente muito rica. O parto normal faz as mulheres se empoderar. Questões como essas devem fazer parte do discurso da equipe quando estão tentando fazer a mulher mudar de opinião sobre o pedido por uma cesariana.

6. Muitas mulheres durante o pré-natal dizem querer parto normal, mas por algum motivo isso muda ao longo da gestação. Onde estamos errando? E como garantir que estas mulheres consigam ter acesso ao tipo de parto que desejam? Como as maternidades podem se organizar para lidar com esta situação?

Precisamos trabalhar o parto durante o pré-natal. Se perguntarmos para as mulheres que chegam na maternidade em trabalho de parto o que elas conhecem que pode ser feito durante o trabalho de parto, elas não vão saber dizer. Elas não tem plano de parto. Elas não sabem o que é colocar o soro, ou romper a bolsa, se dói ou não, se sangra ou não. Conversar com a mulher durante o pré-natal, falar sobre as posições, a movimentação, a alimentação, o uso da água, da massagem, ter um acompanhante que ajuda a apoiá-la fisicamente e emocionalmente no pré-natal. A equipe do serviço deve ter essa disposição e estar presente. 

Uma coisa que precisamos investir muito no Brasil é o cuidado contínuo. O cuidado contínuo é esse cuidado de uma pessoa, um pra um, durante o trabalho de parto. Há evidências científicas irrefutáveis mostrando como isso impacta no trabalho de parto normal, na satisfação das mulheres, nos resultados perinatais, etc. 

As maternidades devem se organizar no sentido de ter parcerias. Elas se beneficiam se as mulheres que fazem pré-natal na região e vão ter bebê lá tem um pré-natal melhor, mais adequado, com mais informações, sabendo o que a maternidade oferece, etc. Isso é ter uma Rede de cuidados. É fundamental os profissionais falarem a mesma língua. Se no pré-natal a equipe diz pra mulher que é melhor para ela uma cesariana e ela chega na maternidade e a equipe diz que lá ela vai ter um parto normal, temos um problema. A mulher fez de 6 a 10 consultas de pré natal com um profissional que ela confia e encontrou várias vezes. Aí ela chega na maternidade e um profissional que ela está encontrando pela primeira vez diz que ela vai ter um parto normal, isso vai gerar muito medo e desconfiança. É preciso que a Rede de Atenção se organize nesse sentido. As Unidades que vão fazer o pré-natal da mulher devem trabalhar junto com a maternidade em que ela vai ter o parto. Todos devem debater os protocolos, discutir as indicações, os fluxos de encaminhamento etc. Isso dá segurança para a mulher. Quando não existe continuidade nos serviços, as mulheres conseguem perceber.

Precisamos aprender a lidar com estas questões, ter maturidade e cuidado e tentar fazer o melhor para a mulher, para o bebê e família, respeitando ela, e não fechando a porta.

7. Na minha maternidade os partos normais ocorrem dentro do centro obstétrico, no bloco cirúrgico. O ambiente tem a ver com as questões de escolha do tipo de parto?

Essa é uma pergunta super importante. Como mamíferos, não conseguimos parir em ambientes que não nos deixem sentir confortáveis, protegidos, não respeitem nossa privacidade. Não é mais possível aceitar que agora, em 2019, mulheres tenham pré-parto conjunto, que duas mulheres tenham filho ao mesmo tempo e na mesma sala de parto. Vimos os partos acontecerem durante muito tempo, sem nenhuma privacidade, nenhum respeito à essa questão do conforto da mulher, do apoio físico, de oferecer métodos não farmacológicos de alívio da dor. 

A ambiência deve ser sempre perseguida. Em primeiro lugar, a equipe é capaz de mover montanhas da maneira que como ela se envolve com a mulher, com o cuidado, com atenção e carinho. E assim a equipe é capaz de resolver muitas questões. É claro que ter um ambiente acolhedor, com privacidade, que a mulher reconhece como ninho e que ela está ali para parir, é fundamental. E as maternidades tem que efetivamente trabalhar no menor espaço de tempo possível para conseguirem adequar os pré-partos e os PPP (pré-parto, parto e pós parto). Essa é uma questão de cidadania, de respeito e de qualidade.