Principais Questões sobre como implantar mudanças para a melhoria do Cuidado Obstétrico

Sistematizamos as principais questões abordadas no Encontro com a Especialista Paula Tuma, médica infectologista, especialista em melhoria contínua no Hospital Israelita Albert Einstein e corpo docente do Institute for Healthcare Improvement, transmitido no dia 08/07/2021. 

A atenção à saúde de mulheres grávidas ainda enfrenta grandes desafios, como a sífilis gestacional e as cesarianas desnecessárias. Para reverter essa situação, deve-se pensar em estratégias que possam ser conduzidas gradativamente para o alcance de metas, com vistas ao estado ideal. 

Para a implantação de estratégias de melhoria é fundamental ter em mente o estabelecimento do triplo objetivo:

• cuidado centrado no paciente/família
• redução do custo per capita
• aumento da saúde da população

Para mudanças nas instituições é importante pensar se o que se quer como melhoria irá atender ao triplo objetivo. 

Metas audaciosas são importantes, mas deve ser possível atingi-las.  Metas contínuas são fundamentais para o alcance do estado ideal. 

Para o alcance da melhoria é importante utilizar algum método. O Modelo de Ciência da Melhoria é um dos exemplos de métodos a ser utilizado para se alcançar melhorias em uma instituição. 

A melhoria ocorre quando aprende-se a combinar de forma criativa o conhecimento específico e a ciência da melhoria para desenvolver ideias efetivas de mudanças. Aplicar a teoria na prática. 

É importante valorizar o processo para se alcançar um dado objetivo e não somente o resultado. Toda melhoria requer mudanças, mas nem toda mudança resulta em melhoria.

Passos para a implantação/implementação de mudanças institucionais:

• Identificar o problema
• Quantificar o problema
• Identificar o que causa o problema
• Analisar as causas dos problemas
• Identificar e resolver as ideias de mudanças
• Testar as ideias de mudanças com um método para que se possa alcançar os objetivos
• Implementar as mudanças após aplicação do método escolhido

Perguntas orientadoras do Modelo de Melhoria

O que estamos tentando realizar? 

Por exemplo: excesso de cesáreas na população de primíparas.  Declarar o problema ou oportunidade a ser abordado. Quantificar o problema. Definir o escopo da melhoria. Definir prazos (ser breve e conciso).  Ou seja, para definir no objetivo, o que se quer melhorar, deve-se pensar nas seguintes questões: O quê? Onde? Quanto? Quando? Por exemplo: aumentar a porcentagem de partos vaginais Robson I-IV em 50% em 6 meses a partir do início do projeto. 

Como saber se uma mudança é uma melhoria? 

Para isso é importante a utilização de indicadores. Não se deve utilizar vários indicadores, eles precisam ser bons indicadores. Indicadores de processo são bons indicadores para analisar se está sendo realizado o trabalho necessário para a chegada ao objetivo que se deseja. Por exemplo: Adesão ao protocolo de sepse. Indicadores que mostrem o estado de determinado problema e indicadores de processo que mostrem se o caminho a ser traçado para o enfrentamento do problema está sendo executado, são indicadores importantes para a implantação de estratégias de melhoria. 

Que mudanças podemos fazer que resultarão em melhoria?

É importante testar as propostas de mudanças em pequenas escalas para só então implantá-las. 

Problemas para a implantação de mudanças: procurar a imperfeição, medo do fracasso. 

Modelo Mental que favorece a proposta de  mudança institucional: “quais mudanças de estrutura, processo e cultura posso fazer que irão alterar meu resultado”?

Mudanças fundamentais: 

• Mudanças que não somente transformam os problemas, mas que também previnem os problemas. 
• Mudanças que elevam o desempenho do sistema a níveis superiores ao atuais.

As três categorias de melhoria:

• Reduzir ou eliminar problemas: não atendimento das expectativas dos clientes.
• Reduzir custos, ao mesmo tempo que a qualidade é mantida ou melhorada.
• Superar as expectativas dos clientes, serviços percebidos como tendo alto valor.

Abaixo, a gravação do Encontro na íntegra.

Perguntas & Respostas

1. No que diz respeito aos casos de sífilis gestacional o que se pode considerar como desafios importantes, para ainda temos tanta dificuldade em conduzir esses casos? Apesar dos protocolos para o cuidado de sífilis existirem, essa doença ainda é um desafio para as equipes de saúde.

O problemas da sífilis gestacional é permeado por variáveis que devem ser consideradas para o enfrentamento desse problema. 

Ainda tem-se o desafio no que diz respeito ao cuidado pré-natal de qualidade, ao diagnóstico e tratamento, acompanhamento do parceiro sexual, acesso aos serviços de saúde. 

Embora, tenha-se protocolos clínicos bem definidos eles por si só não garantem que o atendimento será de qualidade, que os profissionais da saúde saibam manejar a doença.  Considerar essas variáveis é fundamental para que haja mudanças mais estruturais e consequentemente mudança nesse cenário.

2. Existe algum tipo de notificação que o profissional pode fazer no caso de ter presenciado uma violência obstétrica? E no caso de gestante, puérpera ter sofrido, ela ou familiar, deve-se fazer alguma notificação?

As Instituições devem ter canais para a realização das notificações, que são os incidentes ou eventos adversos, para posterior averiguação. É importante que os profissionais tenham conhecimento da existência de um canal do Ministério da Saúde e da Anvisa para se fazer uma denúncia diretamente.

Todo hospital deve ter um sistema para receber essas notificações, na Ouvidoria, por exemplo. O Ministério Público também tem suporte para receber essas denúncias e é bastante simples e pode ser feito online. Entretanto,  diante a uma violência obstétrica, o melhor caminho é procurar dentro da Instituição em que ela aconteceu os meios da para notificação e para tentar melhorar os processos.

3. Como envolver a equipe multiprofissional nos cursos e formações? É comum que as formações ocorram por categoria, separadamente. Além disso, envolver a equipe médica costuma ser um desafio.

Trabalhar multiprofissionalmente é um grande desafio. As instituições ainda estão aprendendo e é algo que não costuma ter muitos projetos de melhoria com esse foco.

A categoria médica tem algumas particularidades que levam a esse comportamento, mas é preciso estudar mais para entender porque isso acontece em cada Instituição. O foco deve ser a psicologia da mudança, na qual deve-se entender quais são as motivações de cada pessoa que está na equipe, conversando e conhecendo cada um. Assim consegue-se trabalhar de forma multiprofissional. Usar metodologias específicas para a definição de papéis dentro do trabalho é muito importante. 

4. Qual a melhor estratégia para implantar mudanças no cuidado que se sustentem, considerando a mudança de plantões e as rotatividades dos profissionais para cobrir escala?

É importante considerar a padronização de processos, treinamentos dos profissionais para executar os processos padronizados, envolvimento dos profissionais e métodos como a Ciência da Melhoria são formas de trazer mudanças institucionais de forma estruturada e consistente.

5. As mudanças devem ser implementadas após o PDSA (“plan, do, study, act”)? Ou deve-se reavaliar o processo durante a realização?

O PDSA são os pequenos ciclos, P de planejar, D do inglês do que significa fazer, S é de study que significa estudar e A é de action que significa agir. 

O planejamento é o querer testar uma mudança e como fazer isso, testando o checklist em pequena escala. Depois entra o study que é estudar o que deu certo e o que deu errado, pedindo o feedback das pessoas que estão participando daquele teste. Então reflete-se sobre os aprendizados e pode-se agir a partir do que deu certo e do retorno dado pelos profissionais a respeito desse checklist. Voltar a fazer o teste em pequena escala, até se obter algo efetivo e que possa ser utilizado em grande escala.

Assim se ganha conhecimento, aprendendo o que funciona e o que não funciona até estar pronto para implementação, e não se faz isso antes de testar. Quando se implementa sem testar, os erros podem ser muitos. Testar a implementação pode demorar mais um pouco, porém é mais sustentável a longo prazo.

6. De quem é a responsabilidade de fazer esse processo como envolver e ouvir profissionais, para que se sintam pertencente e envolvidos nas decisões?

Depende de qual processo se está falando. Para cada processo tem-se a diferença que chamamos de stakeholders, que  são os responsáveis, os interessados. Por exemplo, para se analisar um processo medicamentoso é fundamental envolver a enfermagem, envolver quem faz o medicamento, quem prepara que é o farmacêutico, o técnico de enfermagem que administra a medicação. Logo, todos os que estão envolvidos devem fazer parte da análise. 

É necessário ter apoio das pessoas que mais conhecem o processo, apoio interno, que são os profissionais. O método PDSA contribui para a coesão do grupo pois a sua proposta exige o exercício de análise de erros e acertos e o ajuste daquilo é necessário.

7. Quanto aos indicadores, existe um número ou uma frequência ideal para acompanhá-los?

Normalmente faz-se o acompanhamento mensal dos indicadores. 

Utiliza-se um gráfico a longo prazo que é chamado de gráfico de tendência. O gráfico de barras não é recomendado, mas sim os gráficos que mostram a sequência dos meses, permitindo avaliar o que está melhorando ou piorando ao longo do tempo. 

Existe uma técnica para saber se aquele indicador tem uma melhoria ou não. Existem algumas regras de interpretação, mas se colocar o que é dado e o que se tem ao longo dos meses em um gráfico do Excel, por exemplo, já é possível visualizar mais ou menos se existe uma melhora.

8. Existe alguma ferramenta para mapear processos?

Existem muitas técnicas de mapeamento de processo. É preciso conhecê-las para utilizá-las. 

Uma forma de mapear um processo é montar um fluxograma de como acontece determinado processo ou problema que se quer entender. Outras técnicas podem ser avaliadas se aquilo tem valor ou não, se aquela cadeia tem valor. Existem sistemas automatizados também para fazer essa análise do processo. 

Como citar

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira. Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente. Postagens: Principais Questões sobre como implantar mudanças para a melhoria do Cuidado Obstétrico. Rio de Janeiro, 18 mai. 2022. Disponível em: <https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-mulher/principais-questoes-sobre-como-implantar-mudancas-para-a-melhoria-do-cuidado-obstetrico/>.