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Principais Questões sobre COVID-19 e Boas Práticas no Parto e Nascimento

15 maio 2020

Sistematizamos as principais questões abordadas no dia 16/04/2020 durante Encontro com os Especialistas Maria do Carmo Leal, médica, Pesquisadora Sênior e Docente da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP/Fiocruz); Marcos Dias, médico obstetra do IFF/Fiocruz, e Kelly Borgonove, enfermeira obstétrica do Hospital Sofia Feldman e Hospital das Clínicas da UFMG e Vice-presidente da Associação Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiros Obstetras – ABENFO Nacional.

Nos últimos 20 anos foi possível realizar um amplo movimento de mudanças e melhorias no cuidado da mulher e do bebê, ampliando as Boas Práticas na Assistência ao Parto. Com a pandemia de COVID-19 o momento do parto passa a ser um momento de solidão e afastamento. Ou seja, tudo aquilo que não é desejado. Os guidelines e protocolos estão sendo atualizados constantemente para melhor atender às gestantes, puérperas e seus bebês, a partir de novas evidências sobre a COVID-19.

O objetivo dos profissionais de saúde deve ser o de tentar proteger a mulher, o bebê e a sua família. O profissional precisa estar atento durante a anamnese para avaliar possíveis sinais e sintomas, que vão determinar para qual local a mulher deverá ser encaminhada. É necessário rever as práticas e fazer perguntas que não eram comuns de serem feitas durante a anamnese, como “está com tosse, febre ou dor de garganta?”.

O puerpério é um momento em que precisa-se redobrar o cuidado. Há relatos na literatura de mulheres que estavam bem, mas que rapidamente descompensaram no final do trabalho de parto ou no puerpério imediato. Depois que o bebê nasce e está tudo bem com a mãe, a equipe costuma relaxar. É necessário acompanhar de perto a puérpera, e também é preciso debater sobre a alta precoce e sobre as condições para que ela ocorra com segurança.

Mesmo nesse cenário de pandemia não se deve impedir que a mulher tenha direito a um acompanhante. Mas é preciso avaliar se o acompanhante tem sintomas, se é do grupo de risco, e garantir sua paramentação bem como da equipe. Não se trata de um afastamento, mas de uma adaptação necessária para diminuir os riscos de contaminação das mulheres, dos seus bebês e dos profissionais de saúde.

Sabe-se que pode haver um decréscimo da qualidade de atenção devido à sobrecarga dos serviços e trabalhadores. O mais importante é não deixar de garantir as Boas Práticas e a Assistência Baseada em Evidências, mesmo durante a pandemia.

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Perguntas & Respostas

1. Quais são procedimentos no parto de uma gestante, caso confirmado para Covid-19, considerando a sala de parto, os profissionais, a mãe e o recém-nascido?

As boas práticas não devem ser abandonadas durante a pandemia. Algumas práticas se mantêm iguais e outras devem ser adaptadas.

Primeiro é necessário identificar os sintomas da mulher na anamnese inicial, a fim de proteger a equipe e as outra mulheres que estão no serviço. A equipe deve sempre ter acesso aos equipamentos de proteção individual. Se o acompanhante estiver sintomático, ele não poderá permanecer com a mulher.

A via de parto não deve ser alterada porque a mulher está com coronavírus. Se o trabalho de parto estiver evoluindo bem e a mulher estiver clinicamente estável, deve-se prosseguir com a via de escolha inicial. A indicação da cesárea deve permanecer clínica. Alguns guidelines sugerem que se a mulher está sintomática, muito cansada, dispneica, pode-se considerar o uso de vácuo extrator ou fórceps.

Há estudos que mostram que mulheres com coronavírus tem maior risco para o desenvolvimento de sofrimento fetal. Há alguns guidelines que apontam para a necessidade de monitoramento contínuo das mulheres no trabalho de parto. Se isso não for possível, a equipe deve estar atenta para que a monitorização do BCF seja feita mais intensamente. Se tiver disponível, a cardiotocografia deve ser utilizada a cada 10-15 minutos.

Em relação a analgesia, ela não está contraindicada em mulheres com coronavírus. Ainda assim, a equipe deve estar atenta caso a mulher depois precise de anticoagulante, já que é necessário um tempo entre a realização do bloqueio e a dosagem de anticoagulante.

O recém-nascido precisa ser limpo e seco e colocado em contato pele a pele com a mãe paramentada. Não existe evidência para que o clampeamento do cordão umbilical seja feito rapidamente, mas sim no momento oportuno. A manobra de Kristeller continua contraindicada. Deve-se lembrar de garantir a paramentação da mãe, adaptando as boas práticas. No momento não há relato de presença do vírus em secreções vaginais. Sendo assim a recomendação é o uso de máscara e higienização das mãos.

 

2. Uma mãe infectada com covid-19, transmite para o filho na hora do parto?

A princípio, as evidências apontam que a transmissão vertical não ocorre. Mas recentemente estudos encontraram IgG em alguns fetos. Por isso, no momento, não há verdade absoluta e novos estudos precisam ser conduzidos.

A secreção vaginal não mostrou presença de vírus, por isso o parto normal ainda é indicado. Já o parto em banheira está contraindicado pois há relato da presença de vírus nas fezes e consequentemente, há maior risco de contaminação.

 

3. Em caso de mãe infectada, não existe uma via de parto determinada com menos chance de transmissão ao profissional e ao RN? Em caso de parto normal ainda assim é entregue a mãe em forma de humanização ou é separado se a mesma estiver infectada?

Não existe indicação de cesariana em caso de COVID-19 isolado. A cesariana só será indicada caso a mulher apresente outras complicações, visto que há relatos de cesáreas por complicações maternas.

Já no parto vaginal, o bebê não é entregue imediatamente para a mãe. Ao sair do canal vaginal o bebê deve ser encaminhado para o berço aquecido, deve ser seco e, após garantir que a mãe foi higienizada e estiver paramentada, o bebê vai para mãe. Essa é uma adaptação para ser feita nos casos de RN saudável. Para os RN que não nascerem bem, deve-se seguir o protocolo da Sociedade Brasileira de Pediatria para reanimação neonatal.

 

4. Como fica a questão dos acompanhantes no parto? Durante o pré-natal a mulher assintomática deve evitar ir acompanhada as unidades para diminuir o risco de adquirir ou transmitir a infecção? Deve-se reduzir o número de estagiários nas consultas de pré-natal e parto?

A ideia é que as mulheres possam sempre ter seus acompanhantes. Deve-se realizar a mesma anamnese para os acompanhantes. Se ele estiver assintomático, ele pode ficar com a mulher. A ideia é que a equipe peça à ele para ficar o mais restrito possível no espaço, junto da mulher e que não fique circulando. Também é importante a orientação sobre lavagem de mãos e todos os cuidados necessários. É importante conversar com as mulheres sobre seus acompanhantes. É um direito e também é necessário reduzir o número de pessoas durante o período de pandemia. Também, os acompanhantes não devem ser do grupos de risco. Estas são questões de adaptação e conscientização necessárias.

Em relação ao pré-natal, deve-se considerar a possibilidade das unidades de saúde colocarem o pré-natal em horários separados, para que as mulheres não fiquem circulando junto com os outros profissionais e pacientes. Outra preocupação é com as mulheres que estão no 3º trimestre de gestação, quando há um pouco mais de risco. É necessário organizar o pré-natal para que tenha um fluxo e horários separados.

Outra questão importante é a necessidade dos profissionais estarem atentos para a ansiedade com que as mulheres estão vivendo esse momento. Deve-se ampliar o acesso das mulheres às Unidades de Saúde e aos profissionais através do telefone. Há relatos de experiências positivas em outros países: as mulheres ligam e tiram suas dúvidas com os profissionais. Também o profissional explica o motivo pelo qual está espaçando as consultas e os exames, de forma a tranquilizar a mulher e avaliar se há algum risco.

A gestação em si já é um momento mais sensível, mais sujeito à demandas. Deve-se organizar os serviços para atender os casos das mulheres de risco habitual, espaçando mais as consultas quando possível. As gestantes de alto risco vão mais vezes ao serviço, pela própria demanda e pelas condições e especificidades destes casos. Tanto o COFEN (Conselho Federal de Enfermagem) quanto o CFM (Conselho Federal de Medicina) já tem legislação para os atendimentos através de teleconsultas.

Em relação aos estagiários e os alunos, eles não devem estar na cena de parto. Neste momento preconiza-se a presença somente da equipe mínima, já capacitada para atuar. Os estagiários não estão na cena de parto, mas podem estar em suas casas realizando as teleconsultas e sendo orientados pelos seus preceptores. Dessa forma, protege-se as mulheres e os profissionais.

 

5. Tem havido conflito entre maternidades ao permitir a entrada ou não de acompanhantes e doulas. Qual é a recomendação em tempos de pandemia?

Ainda não há um consenso sobre essa decisão. Tem que se levar em consideração a análise da cada serviço. As maternidades tem restringido o número de pessoas neste momento, e isso é fundamental.

Toda anamnese se aplica ao acompanhante e à doula também. E deve-se evitar trocas desnecessárias do acompanhante. Caso estes apresentem sintomas, eles devem ser encaminhados para o domicílio e, se possível, outra pessoa permaneça com a mulher, mantendo todos os cuidados de higiene recomendados.

É necessário pensar em fisiologia e também na arquitetura dos espaços. Quanto mais gente na sala, maior o risco de contaminação. É preciso avaliar o risco e benefício oferecido para essa mulher no momento do parto e nascimento.

Vale lembrar que é preciso propor uso racional dos EPIs. Quanto mais gente na sala, além do maior risco de exposição, há maior uso de EPIs e muitas unidades estão em falta ou estão no limite destes equipamentos.

 

6. Como trabalhar a questão da equipe mínima de profissionais de saúde no momento do trabalho de parto e parto, tendo em vista que internatos continuam sendo oferecidos nos hospitais universitários?

É um desafio. Nesse momento há que se pensar na questão da proteção das mulheres e também dos estudantes. Então, nessa perspectiva, é preciso que se considere a interrupção momentânea dos internatos. Não vale a pena colocar alunos dentro de uma sala para acompanhar uma consulta ou o procedimento. Toda essa circulação, neste momento, não é indicada e deve-se restringir.

Cada profissional que entra na cena do parto, além do maior risco de infecção, precisa também de EPIs. Isso gera mais gastos e neste momento é necessário pensar no uso racional dos insumos e equipamentos. Dada a situação que vivemos na pandemia de COVID-19, é preciso ter em mente a equipe mínima necessária.

Também há que se pensar em estratégias para que os alunos possam continuar a ter sua formação garantida por telemedicina, como forma de suprir uma parte do que eles estão perdendo neste momento. É necessário se adaptar neste momento de pandemia e levar alguns ensinamentos após o período de COVID-19, já que muitas mulheres se queixam com os próprios profissionais sobre o número de alunos na cena do parto. Na era “pré COVID-19” isso era visto não com naturalidade, mas como justificado por ser um ambiente de ensino. Ainda assim, práticas como esta precisam se reinventar.

 

7. Quais os cuidados no puerpério que as mães com suspeita de Covid devem ter para não contaminar seu filho no hospital?

O bebê não deve ser afastado da mãe, se não houver indicações clínicas para isso. O bebê deve ficar com a mãe no quarto, em alojamento conjunto. Ela precisa usar máscara na amamentação e se ela tossir a máscara deve ser trocada.

A amamentação não é contraindicada, pelo contrário. Deve-se pesar os benefícios da amamentação para o recém-nascido. Se a mãe com Covid-19 não se sentir segura em amamentar, pode-se ensinar a ordenha até que ela se sinta segura para amamentar.

O berço e a cama devem estar a 1 metro de distância, seja no hospital ou na casa após a alta.

 

8. O que muda objetivamente em um acompanhamento pré-natal em uma Unidade Básica de Saúde (UBS)?

O cuidado do pré-natal em si deve ser mantido. A mulher deve ser orientada a fazer isolamento social e quarentena sempre que possível. De uma maneira geral, se a gestante não tem nenhum risco, é indicado espaçar as consultas de pré-natal. Os exames e as consultas devem ser feitos no mesmo dia e no mesmo local. A ideia é que o fluxo de atendimento às gestantes seja diferenciado, com orientações sobre a infecção pela COVID-19 e possíveis sinais e sintomas (em especial para as gestantes de 3º trimestre).

Sobre abortamentos, até o momento parece não ter nenhum aumento de prevalência devido à infecção pela COVID-19. A maior preocupação é com as gestantes e quais as repercussões para elas em relação à infecção.

Uma questão fundamental para os profissionais é continuar atentos às questões como pré-eclâmpsia, prematuridade, infecção do trato urinário (ITU), entre outras. Outra questão importante é evitar exames desnecessários, avaliar a viabilidade na realização dos exames solicitados, como quantas vezes será necessário que a gestante saia de casa pra ir fazê-los.

 

9. Como podemos preservar a cultura de garantirmos boas práticas em tempo de covid-19? Parece que todos estão tão preocupados e fica tudo mais difícil até mesmo nas garantias do ambiente acolhedor para mãe.

A garantia das boas práticas é uma luta desde sempre. Em tempo de Covid parece que acabou-se esquecendo de tudo.

É preciso adaptar o que estava sendo feito e não parar de fazer. Por exemplo, a deambulação. A mulher não irá deambular por todo hospital como antes, mas nada impede que ela deambule no ambiente em que ela vai parir o bebê.

O fato da mulher ser positiva para COVID-19 não faz com que precise ter intervenções, a não ser que ela apresente dispneia ou outro sintoma relacionado à COVID-19. Aí sim será preciso alguma intervenção para diminuir o esforço. Por isso é importante estar sempre monitorando a mulher e o bebê com uma frequência maior. Não há porque evitar ou não fazer as boas práticas.

Não se pode roubar da mulher que está parindo este momento, esta vivência. Com a garantida da paramentação da equipe e os cuidados de higiene da mãe e do acompanhante, não há motivos para não realizar as boas práticas. Pequenos gestos na hora do parto vão ser muito significativos, como chamá-la pelo nome, segurar sua mão, mesmo com a luva, e dizer “seu bebê já está chegando”, “falta pouquinho”. Mesmo com toda paramentação exigida durante a pandemia pela COVID-19, ainda é possível fazer todos estes pequenos gestos, fazendo com que a mulher se sinta acolhida.

 

10. Mesmo com toda melhora nos indicadores de boas práticas da Nascer no Brasil, porque ainda é tão difícil abolir práticas como Kristeller e episiotomia? Vocês acham que veremos piora das boas práticas após o final da pandemia?

Não é possível prever o que vai acontecer após a pandemia. A expectativa é que as boas práticas que vinha-se fazendo no parto passe a ser mais uma norma em todos os serviços. Independente disso, os profissionais de saúde devem sempre manter sua humanidade.

Uma das coisas mais difíceis de se mudar dentro dos serviços de saúde são as práticas estabelecidas. É muito mais difícil tirar o costume de práticas não recomendadas. A episiotomia e o Kristeller foram as práticas que mais diminuíram nos últimos anos. Estamos em um processo de melhoria bem grande. Este momento de pandemia vai passar e espera-se que as pessoas estarão muito mais disponíveis para as mudanças necessárias.

 

11. No contexto do possível colapso hospitalar e falta de pessoal especializado por afastamento, não seria um momento das políticas de saúde e instituições criarem opções e meios de acesso ao parto domiciliar planejado? Existe alguma frente iniciando essa organização para as mulheres que desejarem?

O Ministério da Saúde, na Diretriz Nacional para Assistência ao Parto Normal não contraindica o parto domiciliar. Entretanto, é preciso garantir que a mulher tenha retaguarda hospitalar. Essa é uma questão que antes da COVID-19 já era difícil. Agora, em tempos de pandemia há que se considerar outras dificuldades, como a transferência para o hospital, a disponibilidade de ambulâncias e o deslocamento para outras unidades. Por isso é necessário pensar nessa retaguarda, se disponível ou não.

O parto domiciliar ainda não é uma política pública que possa ser garantida à todas as mulheres no Brasil. E neste momento essa preocupação é ainda maior. As mulheres que desejam planejar o parto domiciliar precisarão ter profissionais que estão comprometidos com essa assistência. Eles devem estar seguros da sua referência no acompanhamento, pois a mulher não pode ficar mais vulnerável devido à sua escolha de local de parto. Mesmo no parto domiciliar é preciso garantir uma equipe mínima e mantém-se as orientações de precaução. Qualquer mulher sintomática é contraindicada que o parto seja domiciliar ou em centro de parto normal.

 

12. Gostaria de saber a opinião dos palestrantes sobre a evitabilidade da morte materna diante da COVID19.

É importante não focar apenas na COVID-19 quando se fala em morte materna. Não estamos falando em deixar de ver a COVID-19, mas também em não focar só nela.

Deve-se sempre prevenir o agravamento das mulheres, começar intervenções precoces e avaliar bem os casos, não esquecendo de se atentar para outras doenças que podem ocorrer na gravidez. Sabe-se, por exemplo, que a infecção é uma das maiores causas de morte materna no Brasil. Em caso de suspeita de sepse, até que se tenha qual seu foco, deve-se iniciar as condutas padronizadas nos hospitais, nos protocolos e nos guidelines dos serviços.

 

13. A gestação por si só torna o quadro clínico da Covid mais grave para mulher?

Sim. Os casos de óbito parecem que constataram a gestação como comorbidade. Isso mostra a importância de um pré-natal bem feito. As mulheres que tem comorbidades precisam de uma atenção mais próxima, de um cuidado maior.

É impressionante que tenhamos tido óbitos maternos quando isso não foi registrado em nenhum outro lugar do mundo. Há relatos de prematuridade para a gestantes com COVID-19. Ainda não se sabe se a prematuridade foi causada pela própria COVID-19, se precisou ser iatrogênica (pelas condições maternas) ou se foi falha da própria Rede, tendo em vista que ela ainda não está tão bem estruturada (se a mulher procurou atendimento e não conseguiu acesso). Vale lembrar que as dificuldades de acesso ocorrem também para mulheres que apresentam não só critérios sociais, mas critérios clínicos de complicações. São mulheres que, apesar de precisarem estar mais no serviço, tem maior dificuldade de acesso à ele.

Novos estudos precisam ser conduzidos para se avaliar se o que está ocorrendo é consequência apenas de COVID-19 ou se realmente há alguma especificidade do cenário brasileiro para que esses óbitos tenham ocorrido em maior número aqui no Brasil, e não em outros países.

O caso da COVID-19 não é mais grave na gestante, diferente do H1N1. Mais recentemente tem sido observado mulheres assintomáticas desenvolvendo quadros graves, de início rápido no puerpério imediato ou ainda durante o trabalho de parto. É importante focar muito nas gestantes que estão no terceiro trimestre e principalmente as gestante admitidas com quadro de febre e outros sintomas clínicos.

Ainda tem um aprendizado que precisa ser sistematizado sobre a evolução da COVID-19 em gestantes para que se possa ter trabalhos mais robustos com melhores recomendações.

 

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