Principais Questões sobre Cuidado em Rede e Prevenção da Morte Materna e Perinatal

Sistematizamos as principais questões sobre Cuidado em Rede e Prevenção da Morte Materna e Perinatal enviadas pelos usuários do Portal durante Encontro com as Especialistas Fátima Penso, obstetra da Maternidade Leila Diniz, e Carla Brasil, Superintendente dos Hospitais Pediátricos e Maternidades, da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS/RJ), realizado em 21/03/2019.

Veja também: Postagem sobre o tema

O Brasil é signatário de vários pactos internacionais e a redução da mortalidade materna foi novamente pactuada, em janeiro de 2016, através dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio. O tema Mulher e Mortalidade Materna volta a estar em pauta e reforça a necessidade de termos uma redução da mortalidade global e o nosso país faz parte deste grupo dentro da ONU. 

O Objetivo número 3 do Desenvolvimento do Milênio fala da mulher, da qualidade de vida, da redução da mortalidade materna e da meta global proposta é que se reduza a 70 óbitos para cada 100 mil nascidos vivos. O Brasil já avançou muito nos últimos 10 anos, mas após 2014/2015 a queda tem sido muito discreta, isso é um desafio. 

Falar em cuidado em Rede, pensar coletivamente o que se pode fazer para alcançar o que a ONU preconiza para as metas de países desenvolvidos, com razão de mortalidade abaixo de 70.

A Rede de Saúde nada mais é do que uma organização do sistema, arranjos organizacionais de ações e serviços de saúde, de densidades tecnológicas diferentes, que junto com a gestão, com o apoio técnico, logístico mostram a integralidade do cuidado. 

É muito importante ver também o apoio do Ministério da Saúde, na implantação e na instrumentalização dos Estados com relação à isso. O que vemos a partir da Rede Cegonha, que foi uma das Redes prioritárias no Ministério da Saúde, é a utilização da Rede Perinatal como o grande instrumento da redução da mortalidade. 

Abaixo a gravação do Encontro na íntegra.

O Encontro com o Especialista é uma webconferência realizada quinzenalmente com especialistas de diversas áreas. Para participar é necessário se inscrever no evento, assim você poderá enviar dúvidas que serão respondidas ao vivo!

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Perguntas & Respostas

1. Existe alguma estratégia com boas práticas para investigação e discussões destes eventos com as comissões de mortalidade deste público, considerando que as Comissões se reúnem uma vez ao mês e a disponibilidade destas equipes para investigação e preenchimento das fichas acabam tomando tempo o que inviabiliza discutir os casos, concluir e ainda traçar planos de ação para reduzir os eventos evitáveis?

Tendo em vista que são eventos evitáveis, a discussão dos casos e os planos de ação para que isso não volte a acontecer, é justamente o que não pode faltar. As discussões sobre os óbitos são prioritárias. 

Existe uma demanda muito grande para fazer a investigação e o preenchimento de todas fichas. Mas é necessário reunir todas as informações da assistência prestada, não somente da assistência hospitalar, mas da Atenção Primária também, para que, frente ao desfecho final que foi o óbito, avaliar junto aos protocolos baseados em evidências, onde houve falha ou retardo na intervenção. A partir desta avaliação faz-se um plano de ação, que pode ser Educação Permanente, atualização de protocolo, melhora da busca ativa, etc.

Sem o plano de ação para reduzir e monitorar as respostas é muito difícil conseguir o feedback das ações. Seria como discutir algo que não gera mudança nenhuma.

É importante que estas discussões cheguem aos grupos gestores, bem como aos profissionais da ponta que prestam assistência. Essa discussão é da vigilância, da clínica obstétrica, da clínica do hospital geral, do conjunto da assistência, inclusive dos gestores. 

2. Quais indicadores mais interessantes em avaliar no hospital como trabalhar a prevenção? No caso dos recém-nascidos, quanto ao peso e idade gestacional, recomenda-se dividir?

Os indicadores avaliam o trabalho desenvolvido. Eles são números e se não forem discutidos internamente não servem para nada, pois não ocasionam mudanças. 

Por exemplo, ao falar de prevenção de morte materna por hemorragia, como indicador de processo, pode-se avaliar o número de mulheres que recebem ocitocina no pós parto imediato. Neste caso, o número desejado é 100%. Este é um dos indicadores de processo que não pode ser deixado de lado quando se está pensando em prevenção de mortalidade materna. 

Já para avaliar um indicador de resultado no caso da redução de morte materna, pode-se avaliar o número de histerectomias como resultado da assistência da hemorragia pós parto. Neste caso não há mortalidade mas há morbidade associada. 

Recomenda-se acompanhar o número de recém-nascidos menores de 37 semanas, menores de 2.500g e 1.500g. É importante fazer este acompanhamento mensalmente para saber se a prematuridade, dentro da clientela atendida, está aumentando ou diminuindo.

Os indicadores devem ser disponibilizados, para que possam ser acompanhados pelas Unidades. Não tem sentido a coleta e avaliação se ficam somente a cargo dos gestores. Só tem sentido coletar indicadores se eles forem acompanhados e comparados, sempre avaliando-se onde podem ser feitas ações para melhorar os processos e resultados. 

3. Articulação em rede é um grande desafio considerando a necessidade de envolvimento dos diferentes atores no processo como um todo. Neste sentido gostaria que abordassem sobre possíveis estratégias que favoreçam a efetivação das ações.

É desaconselhado sistemas que privilegiam uma organização hierárquica e piramidal. A usuária perpassa toda a Rede do sistema de saúde, com a Atenção Primária no centro deste cuidado. A Atenção Primária é a mais importante em relação à comunicação, pois as usuárias vão até outros equipamentos da Rede, mas ela sempre retorna. A articulação entre a Atenção Primária e os outros equipamentos de saúde é a mola mestre de tudo. 

Por exemplo, ao fazer a discussão de um óbito, os membros da Rede devem estar envolvidos, participando, já que a usuária passou por todos os serviços. Isso possibilita que cada componente avalie o que poderia ter sido feito diferente. 

Uma das estratégias é a melhoria da comunicação. Neste sentido, o Cartão da Gestante é um grande aliado na troca de informações entre os serviços. Em outros locais utiliza-se as guias de referência e contra-referência e as guias de alta referenciada. Algumas regiões já permitem a comunicação via internet entre os serviços. 

Essas formas de articulação da Rede de informação, esta proximidade, deve ser bem integrada e fortalecida. A integração entre a atenção hospitalar e a Atenção Primária, fortalecidas por um sistema de regulação é a grande estratégia para o cuidado.

4. Como a equipe da Atenção Básica pode contribuir para a preparação para o parto normal?

O pré-natal é uma oportunidade para formar as mulheres. É o momento de falar para a mulher sobre fisiologia, explicar para ela o que vai acontecer em cada fase do trabalho de parto, dos pródromos à fase ativa. 

Muitas vezes existe dificuldade quando as mulheres chegam nas maternidades e ainda não estão em franco trabalho de parto. Se a mulher chegar na maternidade na fase latente do trabalho de parto ela é capaz de entender e se sentir confiante e fortalecida para voltar para a casa se necessário. Isso deve ser explicado pra ela durante o pré-natal.

A Atenção Primária também tem oportunidade de colocar para as mulheres a importância do parto normal, o que significa Boas Práticas, a importância da autonomia sobre o seu corpo e suas escolhas.  Deve-se estimular que o trabalho de parto e parto sejam vistos como eventos fisiológicos, não como sofrimento, como é a visão de algumas mulheres quando chegam no pré natal. Além disso esclarecer que a cesariana é um procedimento cirúrgico que tem suas indicações e seus riscos. É responsabilidade dos serviços de saúde trazer todas as informações possíveis para que as mulheres possam fazer suas escolhas. 

5. Trabalho no pré-natal de um município pequeno que não tem maternidade. Todas as gestantes são encaminhadas no momento do parto e na maioria das vezes a contra-referência não acontece e temos pouca ou nenhuma informação sobre o parto. O que posso fazer para mudar essa realidade?

Esta é uma oportunidade de articular a Rede, seja ela conveniada ou em um município vizinho. É importante procurar o gestor parceiro para fazer a articulação. As maternidades devem ser pactuadas para retornar a mulher para a Atenção Primária após o parto, a fim de não fragilizar a Rede.

É importante mapear onde existem maternidades de referência. Assim o município pode buscar uma articulação para que as mulheres possam conhecer o local de parto. A vinculação aumenta a segurança e confiança da mulher para o momento do parto e minimiza a peregrinação. O preenchimento da Caderneta da Criança deve ser feito para que as informações não se percam neste processo.

6. Como melhorar a regulação de leitos para o parto? Muitas vezes os leitos para os partos de alto risco são fáceis de encontrar na Rede, mas as mulheres de risco habitual são as que acabam peregrinando.

Temos mais oportunidade de organizar a Rede para a gestante de risco habitual. Precisamos pensar em ferramentas mais ágeis para a regulação a fim de garantir que as mulheres de alta complexidade cheguem aos leitos da atenção especializada. 

Para melhorar a regulação dos leitos de risco habitual deve-se fazer uma estudo situacional, a fim de entender onde estão localizadas as mulheres, a capacidade instalada das maternidades e qual a referência para o momento do parto. Ao fazer uma distribuição dos partos da região pelas maternidades já se tem uma pré regulação, ou seja, a mulher já sabe, durante o pré natal, qual a maternidade que vai dar a luz. Essa articulação deve ser feita previamente e as maternidades devem respeitar estes acordos. Isso inibe a peregrinação.

Caso a maternidade de referência esteja superlotada em algum momento, então os casos devem ser regulados para outras maternidades. 

7. De que forma os comitês de morte materna podem contribuir na organização da Rede?

Os equipamentos da Rede devem ser membros do Comitê de Mortalidade Materna, principalmente os que prestam assistência perinatal. Além destes, representantes de outros serviços, como de hospitais de urgência e emergência, são importantes, pois podem vir a atender as mulheres e precisam estar sensíveis à questão da morte materna.

O Comitê deve buscar pontos de fragilidade na Rede para fazer recomendações, propor melhorias nas articulações, implantar protocolos, melhorar o sistema de transporte sanitário, etc. Ele vai fazer uma análise multifatorial do óbito e apontar quais locais da Rede estão frágeis e podem melhorar.

Também, ao abrir os Comitês de Mortalidade para a participação de representantes da sociedade civil garante espaço para que outros questionamentos sejam feitos. Este deve ser um espaço de democracia e direitos humanos.

8. A Rede Cegonha na portaria nº 1459 preconiza o transporte sanitário e regulação para gestantes. Como vocês avaliam este item, considerando a diversidade do território brasileiro? Que estratégias poderiam ser implantadas?

O transporte sanitário exige um árduo mapeamento e planejamento. As gestantes de risco habitual devem ser pré reguladas durante o pré-natal, ou seja, já devem saber qual a maternidade de referência para o momento do parto, garantindo assim sua vinculação.

Cada realidade é diferente, depende do número de habitantes, da presença ou não de maternidades, etc. Ainda assim, este planejamento é possível e necessário. Deve-se fazer um estudo da demanda e seguir com a pactuação com as maternidades. Muitas vezes este processo de referenciamento já existe, mas deve-se garantir que funcione de uma forma organizada. A partir da organização da Rede pode-se então pensar em estratégias para melhorar a assistência.

Organizar a Rede é factível e exige decisão política. Cada realidade é diferente e por isso os arranjos não serão os mesmos.

9. Quais são as principais ações no cuidado clínico do pré natal que podem reduzir a morte materna? E quais ações do pré-natal podem reduzir a morte perinatal?

O vínculo da gestante com a Atenção Primária e com a Maternidade são primordiais para redução da mortalidade materna. Ela deve estar inserida e vinculada à Rede.

O acolhimento e classificação de risco vão auxiliar na identificação dos fatores que podem levar à mortalidade materna e perinatal. Eles vão ajudar no direcionamento da assistência, se ela deve ou não ser referenciada para outra unidade, etc.

Também, o início precoce do pré-natal, com a realização dos testes rápidos, principalmente o de sífilis, responsável por muito óbitos perinatais.

Outra ação importante que pode ser desenvolvida é o pré-natal do homem, que amplia a participação e favorece a formação de vínculo com a mulher e a criança.

A educação continuada deve sempre ser fortalecida dentro das equipes para que possam desenvolver as ações propostas, mesmo com o desafio da alta rotatividade de profissionais.

10. Em relação às maternidades que só aceitam gestantes de alto risco quando têm leitos de neonatologia disponíveis (as famosas “vagas casadas”), como lidar com essa situação? Essa é uma prática segura?

É importante pensar em que situação a vaga casada está sendo proposta. Em alguns casos a mulher é referenciada para uma unidade de alto risco sem iminência de parto, porque precisa ser acompanhada por um serviço com maior densidade tecnológica. Isso não significa necessariamente que o parto vai acontecer naquele momento.

A regulação da vaga casada pode existir quando há indicação de parto. Caso o parto ocorra a regulação deve garantir o transporte do bebê para o leito adequado de neonatologia. 

O que não se pode é reservar o leito por tempo indeterminado à espera de uma situação que ainda não está posta. Isso é diferente de reservar um leito para um bebê que a mãe está em trabalho de parto. Deve-se pensar sempre na redução de danos para a mãe e para o bebê. Não se pode negar a vaga para uma mãe porque não tem leito para o bebê. A regulação deve ser um parceiro regulador da situação.