Principais Questões sobre Cuidados com a Saúde Óssea ao Longo da Vida

Sintetizamos as principais questões abordadas no dia 06/07/2023 durante Encontro com as Especialistas Maria Lúcia Fleiuss de Farias, médica endocrinologista, professora da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro e Lizanka Marinheiro, médica endocrinologista do IFF/Fiocruz.

Três fatores principais influenciam a saúde óssea ao longo da vida: alimentação, atividade física e, em alguns casos, suplementação, particularmente em idosos. O avançar da idade e a menopausa são determinantes nesse processo.

O desenvolvimento ósseo tem início na vida intrauterina e se intensifica após o nascimento, sendo um processo essencial para a formação de um esqueleto saudável. Durante a infância, o ganho de massa óssea é determinante para a saúde esquelética ao longo da vida, sendo influenciado por fatores como nutrição e ação hormonal. Hormônios como o tireoidiano e o hormônio do crescimento desempenham um papel fundamental nesse processo, que se intensifica na puberdade com a ação dos esteroides sexuais, promovendo crescimento linear e volumétrico.

A aquisição de massa óssea ocorre até o alcance do pico genético máximo, com variações individuais determinadas pela herança genética. A manutenção da saúde óssea é essencial para otimizar esse processo. De modo geral, indivíduos do sexo feminino apresentam um esqueleto de menor dimensão em comparação aos do sexo masculino, devido ao efeito anabólico mais intenso da testosterona, que resulta em ossos maiores durante a puberdade.

Com o avançar da idade, ocorrem diferenças relacionadas ao envelhecimento ósseo. Nas mulheres, a menopausa leva a uma redução estrogênica significativa, resultando em desequilíbrio entre reabsorção e formação óssea, com consequente perda óssea de intensidade variável. Nos homens, um declínio hormonal menos abrupto, associado à andropausa, pode impactar gradualmente a densidade mineral óssea. Após o alcance da massa óssea máxima, o esqueleto passa por uma fase de estabilidade, seguida por uma perda óssea progressiva.

A remodelação óssea é um processo fisiológico contínuo, mas pode ser comprometida por fatores como alterações hormonais, dieta inadequada e sedentarismo. Três fatores principais influenciam a saúde óssea ao longo da vida: alimentação, atividade física e, em alguns casos, suplementação, particularmente em idosos.

• Alimentação: A nutrição desempenha papel crucial no desenvolvimento e manutenção óssea, com ênfase na ingestão adequada de cálcio e proteínas. Em algumas situações, como na população idosa ou em indivíduos com restrições alimentares, a suplementação pode ser necessária para evitar déficits nutricionais. O cálcio proveniente de laticínios é mais biodisponível em comparação com fontes vegetais, cuja absorção pelo organismo pode ser variável e, muitas vezes, inferior.
• Atividade física: A prática regular de atividade física, independentemente do gênero, é um fator determinante para a manutenção da densidade óssea e da funcionalidade do esqueleto. A tração exercida pelos músculos sobre os ossos é essencial para a sua integridade estrutural, sendo que a inatividade prolongada, seja por doença ou sedentarismo, compromete esse estímulo mecânico, levando à redução da densidade óssea e ao enfraquecimento muscular. Esse processo pode resultar em dificuldades para a manutenção da postura e para a realização de atividades da vida diária, especialmente na velhice.
• Ação hormonal: A influência hormonal sobre o metabolismo ósseo é inquestionável. A puberdade adequada é essencial para a produção do hormônio do crescimento e do fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1), produzido tanto no fígado quanto nos ossos. A síntese do IGF-1 é potencializada por uma nutrição proteica adequada, destacando a relação entre alimentação e desenvolvimento ósseo.

Em relação ao consumo de cálcio, é essencial considerar a biodisponibilidade desse mineral nas diferentes fontes alimentares. A Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) disponibiliza tabelas de referência sobre os teores de cálcio nos alimentos. Embora produtos lácteos sejam fontes amplamente acessíveis e de alta biodisponibilidade, outras fontes alimentares, como vegetais ricos em cálcio, podem apresentar menor eficiência na absorção pelo organismo.

Em situações de ingestão insuficiente de cálcio, especialmente em idosos ou em indivíduos com intolerâncias alimentares, a suplementação pode ser indicada. Além disso, deve-se atentar para o fato de que bebidas vegetais caseiras geralmente possuem baixo teor de cálcio, o que pode comprometer a adequação nutricional em indivíduos que restringem o consumo de laticínios.

Diagnóstico e tratamento da osteoporose

A osteoporose, além de ser definida por critérios densitométricos, caracteriza-se como uma condição de fragilidade óssea aumentada, elevando o risco de fraturas em traumas de baixa energia. A ocorrência de fraturas, especialmente em punho, vértebras, quadril e ombro, é um indicativo clínico relevante dessa fragilidade, sendo um importante fator preditivo de novos eventos. Diante disso, a avaliação precoce por meio da densitometria óssea é fundamental para a identificação de indivíduos em risco e para a implementação de intervenções preventivas antes da ocorrência de fraturas.

As glândulas paratireoides, localizadas na região cervical, exercem um papel fundamental na homeostase do cálcio. Em situações de deficiência de cálcio na dieta, essas glândulas liberam o hormônio paratormônio (PTH), que atua mobilizando o cálcio a partir de diferentes fontes, incluindo os ossos e os rins, com o objetivo de manter os níveis plasmáticos adequados. Esse mecanismo é essencial para a prevenção de complicações como contraturas musculares, cãibras e arritmias cardíacas decorrentes da hipocalcemia.

No tratamento da osteoporose em estágios avançados, é essencial garantir uma ingestão diária de 1.000 a 1.200 mg de cálcio. Para isso, recomenda-se a avaliação regular do consumo alimentar, e a suplementação deve ser indicada conforme a necessidade individual do paciente.

Além da ingestão de cálcio, a ativação da vitamina D nos rins é um fator determinante para sua adequada absorção intestinal. A vitamina D pode ser obtida por meio da exposição solar ou do consumo de alimentos fortificados. Quando ativada, essa vitamina desempenha um papel essencial na absorção de cálcio pelo intestino delgado, contribuindo para a homeostase mineral por meio da retenção renal de cálcio e da mobilização óssea quando necessário. Esse processo permite a manutenção dos níveis plasmáticos do mineral e previne manifestações clínicas associadas à deficiência.

No entanto, a normalidade dos níveis séricos de cálcio total ou iônico não necessariamente reflete uma adequada reserva de cálcio no organismo. A avaliação isolada desses parâmetros pode levar a interpretações equivocadas sobre a suficiência mineral. A abordagem preventiva, com a oferta contínua de cálcio por meio da alimentação ao longo da vida, é fundamental para a manutenção da saúde óssea, considerando que aproximadamente 99% do cálcio corporal encontra-se armazenado no tecido ósseo.

A solicitação da dosagem sérica de cálcio tem como principal finalidade a identificação de possíveis elevações nos níveis plasmáticos, que podem estar associadas a condições como distúrbios da paratireoide, neoplasias malignas ou intoxicação por vitamina D, especialmente em idosos. A hipercalcemia requer uma investigação clínica detalhada para a determinação de sua etiologia e a instituição do manejo adequado.

A mensuração dos níveis de vitamina D é realizada por meio da dosagem da 25-hidroxivitamina D, uma vez que essa forma é convertida nos rins em sua variante metabolicamente ativa. É um equívoco comum considerar a forma ativa, o calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D), como parâmetro para avaliar a deficiência de vitamina D, uma vez que essa mensuração não reflete adequadamente as reservas do organismo. A avaliação da 25-hidroxivitamina D fornece uma representação mais estável da disponibilidade dessa vitamina, sendo recomendado que seus níveis sejam mantidos acima de 20 ng/mL em indivíduos jovens.

Grupos de risco, como gestantes, lactantes e indivíduos com condições clínicas que exigem o uso prolongado de corticoides, assim como idosos, requerem atenção especial no monitoramento da vitamina D. No contexto da menopausa, considera-se que os níveis adequados dessa vitamina devem situar-se entre 30 e 60 ng/mL, sendo a suplementação geralmente recomendada em doses diárias entre 1.000 e 2.000 UI, conforme a necessidade individual.

Durante a pandemia de COVID-19, foi observado um uso indiscriminado de vitamina D, com doses elevadas de até 7.000 a 10.000 UI diárias, resultando em intoxicação e níveis plasmáticos de cálcio perigosamente elevados. Assim, embora a vitamina D desempenhe um papel relevante no sistema imunológico e na saúde óssea, sua suplementação deve ser feita de forma criteriosa, evitando riscos associados à hipervitaminose D e hipercalcemia.

Em relação à saúde da mulher, observa-se um uso crescente de contraceptivos hormonais, que atualmente contêm doses reduzidas de estrogênio, em particular o estradiol ovariano, que não é diretamente mensurado nos exames laboratoriais. Além disso, há opções contraceptivas sem estrogênio, o que levanta questões sobre possíveis repercussões na densidade mineral óssea.

Estudos revisados demonstram que contraceptivos hormonais, em média, mantêm níveis séricos de 17-β-estradiol entre 30 e 50 pg/mL, sem associação significativa com perda acelerada de massa óssea. No entanto, destaca-se que o uso prolongado de progestágenos específicos, como a medroxiprogesterona, pode induzir supressão ovariana e levar a um quadro de hipogonadismo. Nesses casos, a preservação da produção de estradiol é um fator determinante para a manutenção da saúde óssea.

A densitometria óssea é um exame que quantifica a densidade mineral óssea do paciente, comparando automaticamente os valores obtidos com padrões pré-estabelecidos pelo equipamento. O parâmetro de referência utilizado na análise é a média da massa óssea de mulheres saudáveis entre 20 e 29 anos. Nesse contexto, a densidade mineral óssea do paciente é expressa em desvios-padrão em relação a essa média. Valores abaixo de -2,5 desvios-padrão caracterizam osteoporose, enquanto valores entre -1 e -2,4 desvios-padrão indicam osteopenia.

O laudo da densitometria óssea é baseado na região de pior desempenho, não sendo possível classificar osteoporose em uma área e osteopenia em outra de forma isolada. Ressalta-se que aproximadamente 50% das fraturas ocorrem antes de o paciente atingir os critérios densitométricos de osteoporose, indicando que a densidade óssea, embora relevante, é apenas um dos componentes da resistência óssea.

Com o envelhecimento, idosos podem desenvolver fraturas vertebrais assintomáticas, denominadas fraturas não clínicas, que ocorrem sem dor aguda ou histórico de trauma evidente. Essas fraturas resultam em redução progressiva da estatura. Recomenda-se a realização de radiografia da coluna vertebral para indivíduos acima de 70 anos que apresentem perda significativa de estatura, independentemente dos resultados da densitometria óssea.

Além da densitometria, a ferramenta FRAX, desenvolvida no Reino Unido, permite calcular o risco de fratura nos próximos 10 anos com base em fatores clínicos, sendo útil mesmo na ausência do exame densitométrico. Os fatores considerados incluem idade, peso, altura, histórico de fraturas, tabagismo, uso crônico de corticoides, artrite reumatoide, osteoporose secundária e histórico parental de fratura de quadril.

A aplicação do FRAX requer o preenchimento criterioso dos fatores de risco, sendo especialmente relevante em pacientes com uso prolongado de corticoides ou doenças autoimunes. Recentemente, foi sugerida a inclusão do diabetes mellitus tipo 2 como fator de risco secundário para osteoporose. Na ausência desse item na ferramenta, recomenda-se selecionar a opção “artrite reumatoide” para estimar o risco com maior precisão.

O FRAX fornece uma estimativa do risco de fraturas maiores e de fratura de quadril nos próximos 10 anos. Nos Estados Unidos e Canadá, recomenda-se intervenção terapêutica quando o risco de fratura maior atinge 20% ou mais, e o risco de fratura de quadril é igual ou superior a 3%. No Brasil, adota-se a abordagem do Reino Unido, que incorpora uma etapa adicional denominada “NOME”, na qual são inseridos novamente idade, sexo e valores obtidos na densitometria óssea para refinar a estratificação do risco. A ferramenta gera um gráfico indicativo de risco, categorizando os pacientes em alto risco (vermelho), risco intermediário (castanho) ou baixo risco (verde). Em casos de dúvida, a realização da densitometria óssea pode auxiliar na definição da conduta clínica.

Independentemente do risco estimado, recomenda-se uma rotina mínima de exames laboratoriais para indivíduos na perimenopausa ou pós-menopausa que buscam orientação para saúde óssea. A avaliação do cálcio sérico é essencial, sendo indicada a investigação de causas potenciais em casos de hipercalcemia. O fósforo sérico geralmente se mantém dentro da normalidade, mas alterações podem sugerir disfunções renais. Marcadores bioquímicos do metabolismo ósseo, como CTX e P1NP, são úteis no monitoramento da remodelação óssea, embora não sejam indicados para a definição inicial do tratamento.

Atualmente, o conceito de estratificação de risco de fratura enfatiza a individualização da terapia, reconhecendo que não há uma abordagem única para todos os pacientes. Em um caso hipotético, uma paciente de 56 anos com baixo risco de fratura pode ser inicialmente manejada com orientações dietéticas, suplementação adequada e prática regular de exercícios físicos. A terapia hormonal de reposição pode ser considerada caso a paciente manifeste interesse e não apresente contraindicações.

No contexto do Sistema Único de Saúde (SUS), existe uma alternativa terapêutica conhecida como modulador seletivo do receptor de estrogênio (SERM, do inglês Selective Estrogen Receptor Modulator). Essa classe de fármacos apresenta um mecanismo de ação diferenciado, exercendo um efeito protetor ao inibir a ação do estrogênio em tecidos mamários, reduzindo o risco de estímulo proliferativo. No tecido ósseo, no entanto, esses moduladores atuam de forma semelhante ao estrogênio, contribuindo para a preservação da massa óssea. Essa opção terapêutica é disponibilizada gratuitamente no SUS e representa uma alternativa para pacientes que necessitam de estratégias para prevenção e tratamento da osteoporose.

A hesitação histórica em relação à terapia de reposição hormonal (TRH) foi amplamente influenciada pelos resultados do estudo Women’s Health Initiative (WHI), cujos achados iniciais sugeriram benefícios na redução de fraturas, incluindo fraturas de fêmur, mas indicaram também um aumento no risco de câncer de mama e eventos tromboembólicos. Entretanto, análises subsequentes, estratificadas por idade em 2007, demonstraram que os riscos estavam mais concentrados em mulheres mais idosas, particularmente naquelas que iniciaram a terapia após os 70 anos.

A partir dessas evidências, foi proposto o conceito de “janela de oportunidade”, que sugere que mulheres que iniciam a terapia hormonal dentro de um período de até 10 anos após a menopausa, e que não apresentam contraindicações, podem se beneficiar dos efeitos protetores da TRH na saúde óssea e cardiovascular. Para aquelas cujo tempo desde a menopausa ultrapassa esse limite, a decisão terapêutica deve ser individualizada, considerando a relação risco-benefício. Em mulheres idosas com osteoporose estabelecida e perda óssea significativa, outras estratégias terapêuticas devem ser priorizadas.

Atualmente, três abordagens terapêuticas principais são consideradas no manejo da osteoporose:

1. Moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERMs) – opção voltada para a proteção óssea, com benefícios específicos no esqueleto e sem o efeito proliferativo mamário.
2. Fármacos anti-reabsortivos potentes – incluem bisfosfonatos e denosumabe, indicados para pacientes com alto risco de fraturas, com o objetivo de reduzir a reabsorção óssea.
3. Medicações anabólicas – recomendadas para indivíduos com risco iminente de fratura, incluindo aqueles com fraturas recentes, resposta inadequada a tratamentos prévios ou densidade mineral óssea significativamente reduzida.

A escolha da intervenção deve ser baseada na estratificação do risco individual e na avaliação da resposta ao tratamento. Considerações sobre a duração da terapia e a necessidade de interrupção ou troca de medicação devem ser discutidas conforme a evolução clínica de cada paciente.

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Perguntas & Respostas

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Como citar

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira. Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente. Postagens: Principais Questões sobre Cuidados com a Saúde Óssea ao Longo da Vida. Rio de Janeiro, 10 nov. 2026. Disponível em: <https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-mulher/principais-questoes-sobre-cuidados-com-a-saude-ossea>.