Principais Questões sobre Desafios para a Vigilância do Óbito Materno

Sistematizamos as principais questões abordadas durante Encontro com os Especialistas Carlos Vega, médico obstetra, responsável pelo Comitê de Mortalidade Materna da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (SMS/SP) e membro do Comitê Estadual, e Penha Rocha, médica obstetra e sanitarista, com experiência em vigilância de óbitos maternos e infantis pela Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS/RJ), realizado em 28/05/2020.

• O óbito materno é definido pela morte da mulher durante a gestação ou puerpério devido à causas relacionadas ou agravadas pela gravidez, que não sejam acidentais. 
• A morte materna é um evento de notificação compulsória.
• A Vigilância Epidemiológica é um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou a prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde, individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças e agravos. Nesse sentido, a vigilância do óbito materno realizada pelos comitês é fundamental para as tomadas de decisão da gestão e da assistência.
• A investigação dos óbitos maternos leva à informações sobre os problemas da rede e da assistência, possibilitando intervenções para a prevenção de novos óbitos nesta população.
• A vigilância do óbito materno, por meio dos Sistemas de Informação, auxilia os gestores a tomarem ciência dos determinantes que a causam e na tomada de decisões de medidas de prevenção e controle de agravos, para a diminuição dos casos de morte materna – que é um importante indicador de saúde devido à magnitude, importância sócio-cultural e vulnerabilidade.
• As evidências apontam que a morte materna ocorre a partir da instabilidade do sistema de saúde, da assistência precária, da baixa escolaridade e outros problemas sócioeconômicos. Nesse sentido, é importante que os comitês conheçam sua rede e tenham o mapeamento dos problemas. Isso permite pensar em estratégias para além da assistência, promovendo intervenções para a diminuição da mortalidade materna.
• A morte materna é o reflexo de um problema. E, embora eles sejam amplamente conhecidos, a morte materna evitável continua sendo uma questão de saúde pública no Brasil. É necessário criar propostas de intervenção que consigam abranger diversos pilares, como:
  • Planejamento reprodutivo: com orientação antenatal, disponibilidade de todos os métodos contraceptivos, ampliação do uso de DIU pós parto e pós abortamento, laqueadura e vasectomia;
  • Atenção para as principais causas relacionadas à morte materna: hipertensão, hemorragia, infecção e abortamento. Adoção de protocolos assistenciais baseados nas melhores evidências disponíveis;
  • Disponibilidade de insumos e equipamentos para prestar assistência adequada à cada mulher;
  • Encaminhamento ao pré-natal de alto risco sempre que necessário;
  • Realização de acolhimento com classificação de risco e adoção de check-lists para segurança na assistência, que considerem condições preexistentes;
  • Utilização das Boas Práticas na Assistência ao Parto;
  • Amamentação precoce;
  • Alta oportuna com agendamento de consulta de puerpério na Atenção Primária.

• É fundamental que os pontos da rede de atenção, desde as Unidades Básicas de Saúde, até as Unidades que realizam o pré-natal de alto risco e as Maternidades, estejam em constante articulação, a fim de garantir a vinculação de todas as gestantes e puérperas.  

Perguntas & Respostas

1. É necessário ter um laudo do IML (Instituto Médico Legal) e prazo para o fechamento da investigação do óbito materno? E se este prazo estiver se esgotando, como proceder?

O Instituto Médico Legal costuma ser vinculado à Secretaria de Segurança Pública e não à Secretaria de Saúde. Sendo assim, o acesso às informações do IML costumam ser burocráticas e difíceis. A investigação do óbito materno pode ser concluída pela visita domiciliar e hospitalar. Quando o caso retornar do IML, caso tenha novas informações que sejam relevantes, o caso pode ser reaberto, corrigido e discutido.

2. Com a pandemia por Covid-19, a vigilância dos óbitos maternos foi modificada ou intensificada?

Independente da pandemia, a vigilância do óbito materno deve ser bem organizada e articulada. 

O que muda com a pandemia por Covid-19 é a incorporação de outros sistemas de informação na investigação dos óbitos, como o SiVEP e a listagem de mulheres com SRAG (Síndrome Respiratória Aguda Grave), para o cruzamento de dados. 

3. Alguns Comitês de Vigilância do Óbito Materno agem de forma muito fechada, com pouca interface nas Instituições. Como essa realidade pode ser mudada, a fim de melhorar a assistência?

É fundamental que os Comitês contem com apoio e participação de representantes da área técnica de Saúde da Mulher do Município/Estado. São estes representantes que serão responsáveis por levar a discussão, as propostas e intervenções apontadas na investigação do óbito.

4. Quais são as causas de maior incidência da mortalidade materna no Brasil? Existem perfis diferentes de uma região para a outra?

Sim, os perfis se diferenciam até dentro do mesmo Município ou Estado.

Ainda assim, é possível identificar 3 principais causas em todo o país: hipertensão, hemorragia e a infecção. 

5. Recomenda-se também a vigilância dos casos de Near Misse?

Sim, recomenda-se também a vigilância dos casos de morbidade materna grave, ou near miss. O mapeamento/acompanhamento pode ser feito pelo preenchimento de planilhas de mulheres gestantes ou puérperas internadas nas Unidades de Terapia Intensiva, por exemplo.

O objetivo de investigar estes casos é identificar possíveis tratamentos e protocolos utilizados que puderam contribuir para que estas mortes maternas não ocorressem. 

6. Mesmo com a redução significativa de mortalidade materna no Brasil nos últimos anos, por que ainda estamos longe de atingir indicadores razoáveis?

Embora se observe redução nestes indicadores, essa redução não é significativa. Ainda existem muitos óbitos por causas evitáveis e, enquanto houver óbitos por causas evitáveis, ainda estaremos longe dos indicadores razoáveis. 

A assistência à saúde é apenas um dos pilares relacionados aos óbitos maternos. Há também que se considerar a necessidade de melhorar o poder sócio-econômico e a educação, por exemplo. A morte materna é reflexo das condições de um país.

7. Fala-se muito sobre a morte materna e a qualidade do pré natal. No entanto, as mortes por hemorragia, infecção e aborto não estão muito mais relacionadas ao manejo dentro das maternidades, no momento do parto?

Há muitos fatores relacionados à morte materna que ocorrem antes mesmo do pré-natal, por exemplo as gestações indesejadas que levam mulheres a provocar abortos, poderiam ser evitadas pelo adequado planejamento reprodutivo. A redução do número de cesáreas eletivas pode contribuir para a diminuição dos casos de hemorragia por rotura uterina. Na realidade, o desfecho que ocorre no hospital e culmina na morte materna é reflexo de uma série de fatores que não são determinados somente naquele momento. A única associação direta que se pode fazer nesse sentido são os casos de infecção relacionadas ao manejo hospitalar.

8. Como fazer para mobilizar as gestões da Secretarias para incorporação do papel de contribuição dos comitês de morte materna para a qualificação da Atenção à Saúde Materna? Como tem sido a relação dos Comitês com as Secretarias?

Essa relação deve ser estreita para que haja diálogo sobre os acontecimentos e as propostas para a redução de mortalidade materna. O comitê deve ter contato direto com as áreas da gestão que são responsáveis pelos serviços.

Outros setores, como as universidades, os conselhos de classe e o movimento de mulheres também tem papel fundamental nos comitês. Eles são responsáveis por levar alguns debates e cobrar das instituições e dos gestores para que as propostas sejam de fato incorporadas.