Principais Questões sobre DIU de cobre nas maternidades

Sistematizamos as principais questões sobre DIU de cobre no pós-parto e no pós-abortamento enviadas pelos usuários do Portal durante Encontro com a Especialista Maria Esther Vilela, médica obstetra e integrante da Equipe de Coordenação do Projeto ApiceON.

O DIU de cobre é um método antigo e ainda muito utilizado em todo o mundo (taxas variando entre 10 e 30% entre mulheres, em países como China, Chile e França). No Brasil, a utilização pode ser considerada baixa pois registra 1,9% entre os métodos utilizados, segundo pesquisa nacional mais recente. Nesse sentido, é preciso considerarmos as construções culturais, a circulação de ideias errôneas sobre o método, que tornam o método pouco elegível pelas mulheres e profissionais. O DIU de cobre é um método LARC, ou seja, um método de longa duração e de alta eficácia, pois independe da lembrança diária de uso.

Veja também:Postagem sobre o tema

Gravação do Encontro com o Especialista de 17/05/2018, na íntegra.

O Inquérito Nacional Nascer no Brasil revelou que há um problema em torno do tema do planejamento reprodutivo a ser enfrentado, visto que 55% das mulheres tiveram suas gravidezes não planejadas, uma parcela delas não gostaria de ter tido a gravidez e uma outra parcela, inclusive, tentou interromper a gestação.

O DIU é um método com grandes vantagens e a oferta nas maternidades no pós parto imediato faz parte de uma agenda do Ministério da Saúde para garantir que as mulheres – “dos diversos Brasis que temos” – tenham garantido um método para controle da fecundidade, sem que isso dependa do próximo serviço onde serão atendidas.

Perguntas & Respostas

1 – O dispositivo com ação hormonal pode causar relaxamento no músculo uterino. O que você recomendaria para as mulheres de parto normal?

Se a mulher for elegível no pós-parto para um dispositivo intrauterino, o mais recomendável é que seja um dispositivo não hormonal. Como se sabe só a progesterona não interfere na amamentação, porém ocorre interferência em outros mecanismos orgânicos. Importante ressaltar que a decisão é da mulher e cabe aos especialistas informá-la de forma qualificada sobre quais os benefícios de, neste período pós – parto, usar um método não hormonal.

Para as mulheres de parto normal que querem utilizar um dispositivo intrauterino o mais indicado é o DIU com cobre.

2 – A inserção antes das seis semanas pós-parto aumenta o risco de expulsão do DIU?

O DIU colocado diretamente no pós-parto normal tem um risco maior de expulsão do que quando colocado fora do pós-parto. Se for colocado até 10 minutos após a dequitação, o risco de expulsão é menor; se for colocado entre 10 minutos e 48 horas, que é o tempo em que o DIU pode ser colocado no pós-parto, o risco de expulsão chega a 27%.

Nesse sentido, se for colocado imediatamente no momento que a mulher estava em contato pele a pele com seu bebê – de uma forma transparente para não atrapalhar o período sensível-, ele pode ser colocado com as mãos ou uma pinça coração.

Na cesariana, o índice de expulsão é menor e no pós abortamento também tem uma chance de expulsão menor. Considerando que o pós abortamento é um momento importante para as mulheres – pois podem ser abortos de repetição, abortos provocados e realizado em condições inseguras de uma gravidez não desejada – é um dever ético ofertar um método seguro às mulheres em pós abortamento. Se o DIU não for colocado até 48 horas pós-parto, é necessário esperar 4 semanas para então a mulher retornar na maternidade ou no ambulatório e fazer a colocação.

3 – A inserção do DIU no pós-parto imediato requer algum tipo de vigilância específica? Há risco de perfuração no período de internação?

Não há o risco de perfuração, já que o DIU não será colocado com o aplicador e sim com uma pinça coração (a pinça foester), a qual não oferece risco de perfuração, desde que a pessoa seja treinada e habilitada para tal procedimento. Os maiores riscos são de infecção e expulsão.

A infecção, que pode ocorrer em qualquer aplicação do DIU, seja no pós-parto ou fora do pós-parto, é um evento raro.

A intercorrência maior do pós-parto é a questão da expulsão. Caso o DIU seja expulso, será colocado novamente desde que a mulher o deseje e depois do puerpério. Isso deve ser explicado para a mulher, para que ela não pense que o corpo dela não aceitou o DIU ou que ela não é uma usuária potencial para o DIU, para evitar possível frustração.

O procedimento é praticamente indolor e sem nenhuma complicação quando é feito no pós-parto, pós-abortamento e pós-cesariana.

4 – Com o DIU sendo inserido nas maternidades a mulher precisa voltar pra revisão?

Toda mulher que coloca algum método precisa retornar para uma revisão, para saber se ela se adaptou com o método ou se tem alguma complicação. No caso do DIU, é necessária uma revisão principalmente no início. Como este método é de longa duração, 10 anos com um único DIU intrauterino, o investimento na revisão é necessário, assim a mulher deve voltar depois de 1 mês, analisar como ela está se sentindo e checar o fio do DIU.

Quando o DIU é colocado no pós-parto não pode esperar que imediatamente o fio fique visível, pois o útero é grande e todo o fio estará dentro da cavidade uterina. Na revisão, o profissional verificará se o fio está exteriorizado. Se o fio não foi exteriorizado existem hipóteses a serem checadas, como: se o DIU foi expulso ou se o fio ficou enrolado no cérvice ou então se a mulher ficou grávida. Neste caso, deve-se então fazer um beta HCG e com uma escova (aquela utilizada na coleta do material do colo uterino) pode-se pescar no endocérvice e solicitar um utrassom para verificar se o DIU foi expulso ou se esta dentro do útero. Então é a mesma revisão para um DIU colocado fora do período do pós-parto ou pós-abortamento, que é a revisão de 1 mês e depois as revisões anuais ou quando a mulher sentir necessidade.

5- Se a mulher apresenta sinais de infecção nas primeiras 48 horas do pós-parto, há necessidade de retirar o DIU?

Se a mulher não tinha sinais de infecção ou os critérios para não colocar o DIU (como febre durante o trabalho de parto e no parto e rotura de membranas há mais de 24 horas) ela está apta para o uso.

Depois de colocado o DIU, se a mulher apresentou febre nas primeiras 48 horas do pós-parto, primeiramente deve-se identificar o motivo da febre como, por exemplo, um engurgitamento mamário, sinais de infecção com sítio bem definido. Porém, se a febre não tiver um diagnóstico, pode-se pensar em uma endometrite e então entrar com antibioticoterapia (como a doxiciclina e ceftriaxona). O DIU não deve ser retirado, pois ocorrendo um arrefecimento dos sintomas infecciosos, o DIU pode ser mantido.

6 – Já há algum posicionamento do Ministério da Saúde sobre a inserção do DIU pelo enfermeiro obstetra?

Há uma recomendação dessa prática, no entanto o Conselho Federal de Medicina proíbe os médicos de treinarem enfermeiros. Desta forma, gostaria de saber se há algum movimento para resolução dessa problemática e o status dessa resolução. A pergunta fala das relações e habilitações das profissões para os procedimentos. Para o Conselho Federal de Enfermagem a prática de inserção do DIU está dentro do escopo de práticas de um enfermeiro, desde que seja um enfermeiro treinado. Como também é uma prática dentro do escopo das ações médicas. Então tanto médicos como enfermeiros, desde que devidamente habilitados para a inserção, eles podem realizar o procedimento.

Como se sabe, existe algum confronto entre essas categorias profissionais, mas o Ministério da Saúde se posiciona favorável à inserção do DIU pelos enfermeiros, principalmente aqueles profissionais que assistem partos, eles podem colocar o DIU imediatamente no pós-parto. Inclusive, está em organização campos de práticas para que os enfermeiros possam se treinar para isso, assim como os enfermeiros da Atenção Básica. Em vários estados enfermeiros da atenção básica e enfermeiros das maternidades fazem inserção do DIU.

A FEBRASGO (Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia) divulgou uma nota técnica reconhecendo que os enfermeiros, desde que treinados, podem e devem oferecer às mulheres a inserção do DIU. Então existe um consenso que tanto médico como enfermeiro podem colocar o DIU de cobre desde que habilitados para tal.

7 – Em que momento o DIU deve ser inserido no pós-parto?

Tomando como base o imediato ou se é possível inserir antes da alta, mesmo que não imediatamente ao parto. O melhor momento que causa menor expulsão é no pós-parto imediato até 10 minutos da dequitação, desde que observados os critérios de não infecção e também os critérios da mulher não estar com atonia uterina ou uma hemorragia ou então em algumas situações onde fica impossível a inserção do DIU. Caso não tenha sido possível a inserção no pós-parto até 10minutos, ele pode ser inserido também entre os 10 minutos até 48 horas do pós-parto, lembrando que é uma inserção um pouco mais complicada pelo posicionamento do útero, pela questão fisiológica deste momento e que também tem uma chance maior de expulsão.

Então já que irá ser oferecido nas maternidades deve-se organizar para que no pacote de material esterilizado do parto normal, cesariana e atenção ao abortamento já tenha ali os materiais que são mínimos que são o DIU, uma luva estéril, uma pinça coração, para que possa realizar a inserção se a mulher desejar.

8 – E quanto à fisiologia de atuação do DIU. O DIU é abortivo ou é um mito? Como posso explicar para uma mulher que ainda é resistente por esse fato?

Durante muitos anos a questão do DIU ser abortivo foi um tema muito difundido entre a sociedade, na igreja e inclusive as próprias mulheres tinham esta ideia, de que o DIU era abortivo. Isto é um mito, o DIU não é abortivo e o mecanismo de atuação do DIU não é muito estabelecido, pois são várias questões em jogo – desde o aumento do muco cervical, reação inflamatória que causa no endométrio, até todas as questões relacionadas ao cobre que é liberado internamente na cavidade uterina, impedindo os movimentos dos espermatozóides e o seu encontro nas trompas com os óvulos causando a fecundação. Tanto não é abortivo que caso este mecanismo falhe, o que é muito raro, pois existe uma pequeniníssima chance de uma mulher engravidar com o DIU de cobre. Este ovo que foi fecundado nas trompas vai ser levado até a cavidade uterina e vai haver a nidação.

O DIU não é abortivo, a mulher ser resistente ao DIU é uma construção cultural, que precisa ser desconstruída através de informações qualificadas oferecidas às mulheres em relação a este fato. O DIU não causa infecção, não causa câncer e não é abortivo, o que precisa ser dito para as mulheres e também para os profissionais da saúde – porque alguns ainda compartilham estas informações que não são verdadeiras.

9 – Qual a contra-indicação de inserção do DIU no pós-parto?

Uma mulher que já é diagnosticada com um caso de um mioma submucoso, onde o útero dela tem algumas deformações, esta mulher tem uma contra indicação do uso do DIU, tanto fora do pós-parto ou no pós-parto. No pós-parto especificamente o DIU é contra-indicado quando a mulher tem sinais de vigência de infecção diagnosticada ou quando ela tem uma atonia uterina, ou seja, útero não tem o globo de segurança de pinard e existe um sangramento profuso, neste caso não é indicada a inserção do DIU. Observando também as outras contra-indicações que esta mulher teria, por exemplo, mulheres diagnosticadas com distúrbio de coagulação, esta mulher não se beneficiaria com o uso do DIU, pois ela irá sangrar mais com o DIU.

10 – Em qual momento e como deve ser inserido o DIU quando é realizada cesariana?

Na cesariana uma mulher que está com o útero aberto, antes de o profissional suturar o útero, o profissional coloca o DIU com as mãos no fundo uterino. Neste caso, não precisa preocupar em enfiar os fios pelo canal cervical, apenas colocar e posicionar os fios dentro da cavidade uterina e fazer a sutura uterina. É um procedimento que leva menos de 30 segundos e vai beneficiar muitas mulheres que desejarem e escolherem este método.

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