Principais Questões sobre Dor no Trabalho de Parto e Parto: métodos de alívio não farmacológico

Sistematizamos as principais questões sobre métodos de alívio não farmacológico da dor no trabalho de parto e parto, enviadas pelos usuários do Portal durante Encontro com a Especialista Edymara Tatagiba, enfermeira obstétrica, professora da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), realizado em 06/09/2018.

Veja também: Postagem sobre o tema

Quando falamos de parto, a primeira coisa que vem à cabeça de todo mundo é a dor e o medo da dor. A dor é algo que foi construído na vida das mulheres. Enquanto profissionais que assistem as mulheres no momento do nascimento no dia a dia, temos que lidar com isso.

Não é fácil trabalhar essas questões durante o plantão, quando a mulher chega e traz consigo toda a cultura construída em relação à dor, à contração e ao medo desse processo. Daí a importância de trabalhar com as mulheres e a sociedade estas questões anteriormente. Se não conseguirmos trabalhar isso antes, no pré-natal, temos somente o momento do parto para oferecer o conforto que elas precisam.

Há 30 anos, quando comecei a atuar, não tínhamos muitas opções de assistência ao parto. O que se tinha, com o cuidado tradicional, quando a mulher chegava na porta da maternidade ela deixava a vida dela para trás. Ela se despia de tudo e era transformada em uma pessoa que não conhecia nada. Ia para um lugar onde ela também não conhecia ninguém e ali ela passava todo processo de parto e nascimento, sozinha. Geralmente com soro, sem comer, sem contato com ninguém conhecido. É neste cenário que vem o medo. E o medo vai fazer com que a dor fique muito mais intensa. Da mesma forma, se a mulher já escuta no pré natal, que vai sofrer, que o bebê é grande, que vai ser difícil e que o melhor seria uma cesárea, ela já chega na maternidade querendo uma cesárea porque o bebê não vai conseguir passar ou ela não vai se sentir capaz de fazer o bebê passar. Isso é muito ruim e comum de ser ouvido nas maternidades. E o tempo para desconstruir essas crenças é muito pequeno na maternidade.

Perguntamos o que é de fato a dor do parto? Temos a questão fisiológica e o que se constrói por conta da assistência que é oferecida para as mulheres.

O trabalho de parto é como uma maratona, ela vai gastar energia, vai ter aquele momento em que a mulher vai achar que não vai conseguir. Mas como profissional, sabemos que ela vai conseguir. E como na maratona, ela vai ter o momento da chegada, que o bebê vai nascer. Se não acreditamos nisso, também vamos falar para ela que ela não consegue. Para algumas mulheres vai ser muito mais difícil que para outras, porque a dor vai depender de como isso chegou naquele momento, como ela vai perceber culturalmente, das sensações que estão ali ao redor, das pessoas que estão ao redor com ela construindo aquele momento.

Enquanto profissionais que vão cuidar da mulher em trabalho de parto precisa-se pensar o que se pode fazer, no espaço que se tem, para oferecer o melhor para ela naquele momento. Existem muitas possibilidades dentro das maternidades. Às vezes, a possibilidade é usar a nós mesmos, porque não existem outros recursos. Os profissionais são instrumentos do cuidado. A nossa relação com a mulher faz toda diferença. E isso os estudos mostram: as mulheres levam de positivo a boa relação que foi construída com os profissionais que estão atendendo.

A mulher precisa se permitir a ter as sensações. De ter conseguido ter o bebê. Ter a capacidade de acreditar nela mesmo e ter tido o bebê. Essas sensações são indescritíveis. E as mulheres não deveriam se privar disso. Nós, profissionais, não deveríamos privar a mulher de ter essa experiência.

A mulher que vai parir. O profissional só precisa organizar o entorno para que ela possa vivenciar este momento da forma mais positiva possível. O primeiro instrumento que pode ser utilizado é a relação do profissional com a mulher. Se o profissional não se coloca presente nesse momento, com ela, é difícil ela construir mais adiante. Se colocar presente com ela não é decidir por ela. É ajudá-la a fazer tudo o que sabemos que ela tem capacidade de fazer.

Gravação do Encontro na íntegra.

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Perguntas & Respostas

1. Existe um período certo de levar a gestante durante o trabalho de parto para a bola? Deixar muito tempo na bola pode causar bossa (cefalohematoma) no recém-nascido?

Existem vários instrumentos que podem ser utilizados durante o trabalho de parto. Temos que oferecer o espaço para a mulher e deixá-la expressar o que ela quer. Utilizamos algum instrumento ou ferramenta se percebemos que há indicação. A bola não tem nenhuma contra-indicação durante o trabalho de parto. A mulher só precisa ter vontade de ir para a bola. Ela pode ser usada embaixo do chuveiro ou ao lado da cama, e não causa cefalohematoma. O único cuidado que se precisa ter com a bola é não deixá-la muito cheia para não ficar difícil de ser moldada ao períneo, quando a mulher se senta.

2. Qual o tempo Mínimo de imersão ou banho de aspersão que é necessário para o alívio da dor?

Não existe um tempo mínimo. Esse tempo é cada mulher quem faz. Se a mulher ainda está em casa, não sabe se está em trabalho de parto ou se está em pródromos de trabalho de parto, ela pode ser orientada a ir para debaixo do chuveiro por 20 a 40 minutos. Se a contração passar, ela não está em trabalho de parto.

Já para a maternidade, vai depender do que a equipe tem disponível. Se tem um chuveiro que ela possa ficar pelo tempo que ela achar confortável, ela pode ficar o tempo que ela quiser. Não é um banho. É um banho de relaxamento. Quanto mais tempo ela ficar no banho e relaxar, melhor. Quando a mulher em trabalho de parto entra debaixo do chuveiro a expressão muda, ela consegue perceber melhor as contrações, é incrível. Não é que vão parar as contrações. Mas ela vai perceber de forma diferente a contração.

3. O rebozo é uma técnica de alívio da dor cientificamente comprovada?

O rebozo é uma técnica que as parteiras mexicanas introduziram. Não conheço nenhum estudo que fale da utilização do rebozo para alívio da dor. O que posso falar é da vivência, daquilo que observo. Usamos muito o rebozo em uma distócia, onde se pretende virar o bebê de uma posição posterior para anterior, por exemplo. Usamos também o rebozo para relaxamento. Às vezes o rebozo pode ser feito para liberar todas as energias da região pélvica. Mas precisamos produzir a ciência do que já fazemos. É importante produzir evidências sobre esse tema.

4. Quando falamos em métodos não farmacológicos de alívio da dor fica muito amplo. Quais os principais recursos que podemos eleger para ter no serviço? O profissional precisa de treinamento para utilizar?

Realmente, existe muita coisa. E muita coisa vai sendo construída a partir da relação com cada mulher, individualmente. Às vezes o profissional usa técnicas que a princípio nem havia pensado em utilizar.

A primeira coisa que devemos garantir para todas as mulheres é privacidade. Michel Odent fala sobre as necessidades básicas para a mulher em trabalho de parto. Se pensarmos em todos os mamíferos que vão dar à luz, eles sempre buscam um lugar escuro, privativo, aquecido, onde há privacidade e ninguém fique conversando e tirando a atenção. Isso porque é o momento em que o animal está acessando o córtex primitivo. E como o animal, as mulheres também tem memória filogenética, com todas as informações necessárias para o trabalho de parto. E para acessar essa memória, essas informações, é necessário ter privacidade, aquecimento e penumbra. Essas coisas são possíveis de serem oferecidas. Em pré partos que não oferecem condições ideais para garantir essa privacidade, algumas vezes as mulheres buscam isso, indo para o banheiro por exemplo. Acessando o córtex primitivo a mulher libera hormônios que precisam estar ativos naquele momento.

Outra questão é a garantia do acompanhante. Alguns lugares ainda impedem o acompanhante de entrar. O acompanhante deve ser da escolha da mulher, seja ele o marido, a mãe, a irmã, quem ela quiser. Também, a garantia da presença de uma doula, se estiver disponível. Seja a doula da confiança da mulher ou uma doula do próprio serviço, para ajudá-la neste processo e no alívio da dor.

Outra questão, é que para que o parto ocorra de uma forma fisiológica, a mulher precisa se movimentar. Quando ela se movimenta auxilia o controle da dor. O movimento ajuda a melhorar o controle da respiração. Quando vem a contração, a mulher instintivamente joga o corpo pra frente, por isso é importante oferecer espaço para que ela possa expressar o que ela precisa naquele momento.

Também, oferecer um chuveiro quente para que ela tenha acesso à água. Se o serviço tiver acesso à banheira, melhor ainda, para imersão na água. Lembrando que a imersão é mais benéfica se for estimulada no momento ativo do parto, não antes, para não retardar o processo.

A bola, o cavalinho, todas essas outras ferramentas que estiverem disponíveis a mulher pode ir usando conforme quiser. Suporte para ela poder abaixar, rebozo, óleo essencial de lavanda. A lavanda ajuda muito o alívio da dor. Não precisa misturar com nenhum outro óleo. Usar a lavanda para a mulher sentir o cheio, para centrar, focar. Muitas vezes o serviço não compra óleos essenciais e os profissionais que trabalham na assistência ao parto acabam comprando e utilizando na sua prática, como material de bolso. O óleo vegetal pode também ser utilizado com algumas gotas de lavanda, para massagem.

Música. Mesmo que o hospital não tenha disponível um sistema de som, é possível colocar no celular. Algumas mulheres já separam algumas músicas que elas gostariam de ouvir neste momento. É importante respeitar isso sempre que possível.

Estimular que o acompanhante de escolha da mulher possa tocá-la, fazer carinho, participar do processo. É uma das coisas que podemos lançar mão. Na rotina de um pré-parto, muitas vezes o profissional precisa acompanhar várias mulheres ao mesmo tempo. Tendo o acompanhante, para ajudar a dar o conforto que a mulher precisa, isso favorece o desenvolvimento do trabalho de parto, faz a mulher sentir apoio e conforto.

5. Como selecionar o uso do recurso correto para alívio da dor de acordo com o momento do trabalho de parto?

O profissional vai fazer essa seleção de acordo com o que ele identifica naquele momento, e de acordo com o que a mulher diz que quer. Por exemplo, algumas mulheres não sentem-se confortáveis em receber massagem. É importante identificar e respeitar o espaço pessoal dela. Às vezes o profissional acha que está ajudando ao fazer uma massagem, e não necessariamente é verdade. O profissional deve ir oferecendo e observando o que a mulher aceita.

Em alguns momentos, em que a mulher em trabalho de parto encontra-se em desespero, é importante segurar na mão dela, olhar para ela e falar baixinho: “respirar e soltar”. Isso muitas vezes permite que ela volte a atenção para ela mesma. O desespero pode ser por ela estar se sentindo sozinha, ou achando que não vai dar conta daquele processo.

Às vezes apagar a luz e deixar na penumbra. Diminuir as pessoas ao redor, as conversas, o barulho, para que ela se centre. Aí é possível oferecer a massagem, o chuveiro, a lavanda. Pode pingar uma gota de lavanda nas mãos da mulher, pedir para ela espalhar e sentir o cheiro. Isso traz ela para dentro, centra, traz equilíbrio.

Há situações onde a lavanda, penumbra, chuveiro e o acompanhante de escolha da mulher, independente da ordem, já faz uma diferença enorme naquela história de nascimento.

6. O medo da dor pode ser trabalhado com a mulher já em trabalho de parto? As técnicas de alívio da dor podem ser utilizadas também no pré-natal?

Sim, pode ser trabalhado com a mulher já em trabalho de parto, porque às vezes você só tem aquele momento. Trabalhar estas questões durante o pré natal faz toda diferença. A mulher que chega no momento do trabalho de parto, já conhecendo algumas coisas que podem acontecer com ela naquele processo, vai vivenciar esse nascimento de uma outra forma. Ela e os acompanhantes que ela escolher para estarem com ela.

Hoje as mulheres tem acesso à muitas informações, participam de grupos de gestante, conseguem informações com doulas. Alguns serviços de saúde oferecem grupos de gestante. Ninguém precisa ensinar as mulheres a parir, porque todas as mulheres já sabem. Elas, algumas vezes, esquecem disso, porque foi construído na cabeça delas, ao longo da história, de que elas não são capazes. A mulher, apesar de ser considerada o sexo frágil, dá conta da casa, do marido, do trabalho e muitas outras coisas. E acabam esquecendo da força que tem. É importante não privar a mulher de reconhecer essa força. E o parto é o momento dela descobrir isso. Ao longo desse tempo, pudemos observar mudanças significativas na trajetória de vida de mulheres que passaram pelo processo de parir.

Não podemos pensar em pré natal sem grupos de gestantes, sem privilegiar os momentos de troca de experiências. Isso faz parte do pré natal. A mulher precisa saber, por exemplo, do plano de parto. Ela tem que chegar na maternidade sabendo o que ela querer para aquele momento. E para fazer o plano de parto ela tem que conhecer quais são as possibilidades que estão disponíveis.

7. Na maternidade onde trabalho, poucas são as chances de realizar mudanças no espaço físico ou de ter equipamentos mais usuais para o alívio da dor no trabalho de parto. Por onde começar e o que pode ser oferecido à mulher?

A primeira coisa é a postura dos profissionais. A mudança se faz através do que se acredita que precisa ser oferecido. Ao segurar na mão da mulher, muitas vezes, você já faz toda diferença do mundo. Devagar, você vai criando possibilidades para o espaço de trabalho onde você está inserido.

Às vezes os profissionais esperam ter tudo para começar a atuar, outras vezes, mesmo tendo tudo disponível não se utiliza. A relação entre pessoas é que faz toda diferença.

Dependendo da realidade, não se consegue ampliar o espaço para atendimento, mas é possível colocar uma cortina separando uma cama da outra. Mesmo ficando apertado, já oferece mais privacidade para a mulher. Se não consegue colocar uma cortina, então tenta tirar as mulheres da cama, estimule elas a caminharem durante o trabalho de parto com o acompanhante. Há casos onde conseguimos colocar muitos alunos e não conseguimos colocar o acompanhante, que é de fato de quem a mulher precisa. Alguns profissionais demonstram insegurança ao colocar acompanhantes do sexo masculino, com medo de expor e constranger outras pacientes. Isso não ocorre com frequência. E se ocorrer comportamento inadequado, pode-se solicitar que o mesmo se retire. De uma forma geral, os acompanhantes estão interessados em oferecer suporte para as mulheres que estão acompanhado.

É importante juntar um grupo de profissionais que trabalham juntos para pensarem o que pode ser feito no local de trabalho, em cada estrutura. Seja mudança física ou de comportamento de cada um.

8. A oferta de métodos não farmacológicos de alívio da dor são oferecidos por algum profissional específico?

Não. O cuidado é de todos os cuidadores.

As enfermeiras obstétricas são formadas para utilizar o cuidado de forma diferente. Há tecnologias de cuidado, que foram sendo construídas ao longo da história da enfermagem obstétrica que tem a ver com o subjetivo, e a enfermeira usa isso no cuidado dela. Quando não tem a enfermeira obstétrica, está faltando alguém no cuidado, porque a mulher em trabalho de parto fisiológico precisa de cuidado, não de intervenções.

Importante lembrar que não é só a mulher que não tem riscos que pode ter acesso à todos esses métodos não farmacológicos. A mulher de alto risco também deve ter acesso. Para uma mulher hipertensa por exemplo, fazer um escalda pés usando lavanda, pode auxiliar na redução da pressão arterial. O processo fisiológico vai acontecer, independente da mulher ter o risco ou não.

Isso não significa que o médico deve ficar de fora, mas ele também precisa acreditar na fisiologia da mulher. Essa é a diferença. A enfermeira obstétrica é formada para acreditar na fisiologia da mulher e a fazer alguma intervenção somente quando há necessidade. E a intervenção que a enfermeira obstétrica faz é diferente da intervenção que o médico precisa fazer. Se o profissional acredita que a mulher com dor precisa de um monte de intervenções, que o trabalho de parto precisa de muitas coisas externas para acontecer, ele não percebe que a mulher muitas vezes só precisa ser deixada quieta, segurar a mão dela, respirar com ela. E isso é uma parte do cuidado que a enfermeira obstétrica desenvolve muito bem. Pode ter outros profissionais envolvidos? Claro. Não há limitação para o cuidado. Mas todos que ficam nesse cuidado à mulher precisam conhecer o processo fisiológico, para poder, dentro de sua especificidade, oferecer as coisas que a mulher precisa.

9. Onde os profissionais podem ser capacitados quanto aos recursos não farmacológicos para alívio da dor? O Ministério da Saúde tem algum material específico sobre o tema? Onde podemos buscar as indicações, efeitos e contra-indicações dos recursos?

Aqui, no próprio Portal de Boas Práticas do IFF tem vários materiais e evidências científicas disponíveis. Também, o Ministério da Saúde oferece o curso de Aprimoramento para enfermeiras obstétricas, que ocorre em parceria com Universidades. Há outras estratégias, como o ApiceON (Aprimoramento e Inovação no Cuidado e Ensino em Obstetrícia e Neonatologia), que traz muitas evidências para essas discussões.

Alguns métodos já tem muitas publicações e comprovação de sua eficácia. Outros ainda não. Isso porque algumas técnicas são impossíveis de serem avaliadas em pesquisa experimental. Não é possível, por exemplo, comparar parto na água e parto fora da água. Isso seria uma interferência no próprio processo, já que quem decide a melhor posição para parir é a mulher. A mesma coisa vale para comparar parto de cócoras ou lateralizado. Há que se pensar em outros tipos de estudo para avaliar estas questões, que não a pesquisa experimental.

Outra referência são as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, publicado pelo Ministério da Saúde. Este documento apresenta todas as evidências ao final de cada capítulo.

Mesmo técnicas que não tem muita evidência científica publicada, como é o caso do uso da lavanda por exemplo, podem ser observadas pelos profissionais como benéficas quando utilizadas durante o trabalho de parto. Não ter evidências não significa utilizar algo que o profissional sabe que será ruim, ou que se tenha evidências contra-indicando seu uso. Por exemplo, já temos evidências suficientes de que colocar a mulher no soro é ruim. Mesma coisa para deixar a mulher em dieta zero. Mas o que não temos evidência de que faça mal, e que no dia a dia as equipes usam e observam serem benéficas, devem ser utilizadas sim.

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10. Mito ou verdade o parto orgásmico?

Quem tem que responder isso é quem viveu o parto orgásmico. Já vivi experiências com algumas mulheres, em que a forma com que ela vivenciou o parto, a impressão que dava era a de que ela estava tendo um orgasmo. E não deixa de ser. Se pensarmos no processo de parto e nascimento, dentro da fisiologia, onde há um coquetel de hormônios que estão sendo trabalhados: a ocitocina, que também está presente durante a relação sexual, está presente durante o parto. O processo de nascimento, quando o bebê atinge o canal do parto, quando vai e vem, preparando o períneo para o nascimento, também remota uma lembrança da sexualidade, do momento do ato sexual.

Cada mulher terá uma experiência diferente durante o parto, e somente aquelas que viveram esta experiência, de celebração de vida, podem falar.

11. Quais as evidências científicas do uso da acupuntura na analgesia em trabalho de parto?

Ainda não há evidências suficientes que falem da acupuntura. Mas também não há evidências que contraindiquem seu uso. Tem a ver com a experiência de cada um. Há mulheres que utilizam e gostam da acupuntura. E se há na instituição um profissional capacitado para fazer, é importante deixar aberto para que a mulher faça essa escolha.

12. Como poderia ser trabalhada a dor no pré-natal? Quais temas são importantes?

Durante o pré natal é importante trabalhar o significado do parto para a mulher. É importante discutir vínculo, modificações do corpo, amamentação, direitos, etc.

Após a gestação também é importante discutir sobre o parto, tecnologias de cuidado, cuidados com o bebê e as emoções, para trabalhar as questões mais subjetivas. O importante é ter troca. Não precisa ser formato de aula, pois dinâmicas são mais interessantes. Por exemplo, favorecer a troca de experiências entre mulheres que já tiveram bebê gestantes, para falarem, de suas experiências. Mulheres que tiveram bebês com mais de 4 quilos de parto normal por exemplo, encorajando gestantes que ainda vão passar pelo processo do parto. Não é sobre o profissional falar para a mulher o que vai acontecer, mas as mulheres trocando entre elas, fazendo a outra mulher acreditar que, para além da dor, sua capacidade de parir é maior que tudo.

Importante falar também sobre cesárea. Porque algumas mulheres vão ter necessidade de fazer cesárea. Em alguns grupo pode ocorrer uma culpabilização daquela mulher que precisou fazer cesárea. E ela sente com uma frustração enorme. O melhor parto é aquele que ela precisa ter naquele momento. E em 85% das mulheres, esse parto deve ser o normal. Algumas vão precisar de uma cesariana. Trabalhar estas frustrações é muito importante.

13. Os Massageadores elétricos são indicados como método de alívio de dor?

Pessoalmente, não uso massageadores, sejam elétricos ou não. Alguns profissionais usam e gostam. Gosto mais de utilizar as mãos, pois através delas a troca de energia é muito grande. Qualquer outro aparelho é uma forma artificial de troca. E muito duro às vezes. Usando a mão você consegue perceber os locais onde a mulher precisa ser mais massageada. É mais difícil saber quais pontos devem ser mais ou menos pressionados quando se usa o aparelho.

Também não há contraindicação ou evidências contrárias ao uso de massageadores elétricos. Caso o equipamento esteja disponível, ele pode ser ofertado e a mulher. Ela vai responder se ele deve ser usado, e quando.

14. Sobre o banho morno, em que momento eu ofereço pra mulher?

A mulher deve ir para o banho a hora que ela sentir necessidade. Se ela vai para o banho em uma fase muito inicial do trabalho de parto, em que ela nem deveria estar no Centro Obstétrico, durante os pródromos, ou fase passiva do trabalho de parto, isso pode atrasar a evolução. Mas durante a fase ativa do trabalho de parto, a hora que ela quiser ir para a água está perfeito.

15. A mulher com bolsa íntegra, pode quicar (pular sentada) na bola durante o trabalho de parto?

Em relação à bola, quando a mulher quica, ela está batendo o períneo, fazendo movimento para cima e para baixo. O bebê também está batendo no colo, o que pode causar um pequeno edema de colo. Por isso não se recomenda quicar na bola.

No caso de uma mulher com dilatação total, precisando que o bebê desça, e ela quer levantar e abaixar (quicar), não há nenhum problema, estando a bolsa rota ou íntegra. O importante é proteger para que ela não fique em contato direto com a bola, colocar um campo para ela sentar e fazer os movimentos. Mesmo com bolsa rota ela pode usar a bola. Inclusive embaixo do chuveiro.

16. Sobre a reflexologia , tem estudos que comprovem sobre aliviar a dor e progressão do trabalho de parto?

Nenhuma dessas PICs (Práticas Integrativas e Complementares) tem evidência fechada, de que funcionam ou não. O que sabemos é que há vários pontos da reflexologia e da acupuntura, que aliviam a dor. Conhecendo isso, pode ser utilizado e ir observando se isso está ajudando a mulher. Ainda assim, há necessidade de mais estudos.

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