Principais Questões sobre Hepatites Virais e Gestação

Sistematizamos as principais questões abordadas durante Encontro com as Especialistas Helaine Milanez, médica tocoginecologista, professora da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, e Fernanda Fonseca, médica infectologista do Núcleo de Resposta à Prevenção da Transmissão Vertical do HIV Sífilis e Hepatites Virais do Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (DCCI/ SVS/ MS), realizado em 23/07/2020.

• Dentre as principais prioridades determinadas pelo Departamento de Doenças Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis (DCCI), estão a redução da transmissão vertical da sífilis, da hepatite B e a eliminação da transmissão vertical do HIV.
• Em abril de 2019, o Ministério da Saúde (MS) criou um núcleo de resposta, com vistas à integração de diferentes áreas técnicas do MS, na perspectiva de um trabalho integral para o enfrentamento da transmissão vertical desses agravos.
• O Brasil possui as recomendações para a prevenção da transmissão vertical, os insumos para a detecção das Hepatites B e C, mas ainda tem o desafio de fortalecer a rede de atenção e qualificar a assistência para que a transmissão vertical das hepatites seja eliminada.
• A cronificação da infecção por Hepatites B e C leva a óbito milhares de pessoas por cirrose e câncer hepático. Apesar das estratégias de prevenção e tratamento ainda há o crescimento de casos. As hepatites B e C estão entre as doenças evitáveis, entretanto negligenciadas com uma curva ascendente na prevalência dos casos.
• Em 2014 foi lançada pela OMS uma estratégia com o objetivo de controlar as infecções pelas hepatites B e C, uma vez que são doenças com possibilidade de testagem e tratamento disponíveis para toda população. O impacto dessa orientação mundial é grande e com boas respostas no que diz respeito aos desfechos relacionados, por exemplo, à cirrose e câncer de fígado que são as causas indiretas da cronificação dessas infecções. 
• Até 2030 a meta da OMS é eliminar as hepatites como um sério problema de Saúde Pública:  isso significa eliminar novas infecções em 90% e diminuir a mortalidade associada à infecção dos vírus B e C em mais de 65%.
• A transmissão vertical ocorre quando a mulher está com uma carga viral alta circulante, especialmente se o aumento da carga viral ocorre no terceiro trimestre da gestação.

Hepatite B

Cenário Epidemiológico da Hepatite B:

• É fundamental o preenchimento das fichas de notificação pelas equipes de saúde. Deve-se atentar para as doenças de notificação compulsória.
• Ainda não há uma vigilância específica para as Hepatites na gestação, assim como das crianças expostas, logo as informações sobre essa doença na gestante e crianças ainda são limitadas.
• No que diz respeito às hepatites, o cenário brasileiro se mostra bastante heterogêneo. Em alguns estados da região Norte, Centro-Oeste, Rio Grande do Sul e Santa Catarina (região oeste do estado) encontram-se as maiores taxas de detecção das hepatites.
• A hepatite B é uma doença de fácil diagnóstico (com testes rápidos, PCR e carga viral disponíveis no SUS), com disponibilização de vacina para toda a população brasileira. Entretanto, nos últimos 10 anos, o Brasil não reduziu consideravelmente a taxa de detecção dessa doença.

• No adulto infectado, a mortalidade por hepatite B fica ao redor de 1%. De 85 – 90% das infecções evoluem para a cura enquanto a evolução para a cronicidade da doença está entre 10 – 15% das pessoas infectadas, as quais mantém a replicação viral o que se torna um fator de risco para o desfecho clínico de hepatite crônica, cirrose ou hepatocarcinoma.
• Há uma concentração importante da infecção pela Hepatite B na faixa etária de idade reprodutiva. Isso aponta para a necessidade de oferta de teste e vacina para essa faixa etária específica.
• Ao longo dos anos observou-se no Brasil a manutenção de grande proporção de contaminação por transmissão vertical. Essa realidade significa uma perda de oportunidade tripla, pois os casos de transmissão vertical significam que a mulher perdeu a oportunidade de ser vacinada quando criança, seguindo para sua vida adulta livre da Hepatite B. Também no pré-natal se perdeu a oportunidade de diagnosticar a doença e fazer o tratamento para evitar a transmissão vertical e, por fim, a criança exposta não foi adequadamente manejada/tratada.
• É possível acabar com a transmissão vertical por hepatite B no pré-natal.
• As mulheres grávidas, portadoras da hepatite B, apresentam uma fase chamada de imunotolerância: têm a detecção antígeno HBs e também replicam o vírus. Nessa fase da gravidez, apesar da replicação viral, não há a doença ativa e sua função hepática está preservada. É sabido que o estado de imunossupressão fisiológico da gestante altera-se, o que favorece o aumento da replicação viral no terceiro trimestre. Esse quadro geralmente não é acompanhado de dano hepático. No pós parto, a alteração da imunidade também favorece a replicação viral.
• As gestantes tem essa replicação viral, mas normalmente não fazem uma doença hepática ativa, ou seja, ela tem normalidade da função hepática. Sabe-se que o estado de imunossupressão fisiológico da grávida que é extremamente alterado para permitir o crescimento de um enxerto que tem uma carga genética (no mínimo 50% distinta da dela), favorece que na gravidez ocorra o aumento da replicação viral no terceiro trimestre, geralmente não acompanhado de dano hepatocístico. Após o parto, há também modificações na imunidade da mulher, permitindo uma replicação viral e exacerbação da doença hepática. Nesse sentido, é prudente pensar em manter a profilaxia por algum tempo após o parto, para se evitar lesão hepática no período puerperal.
• Atenção: a Hepatite B tem um índice de transmissão vertical muito elevado, quando portadores dos vírus/replicação viral a chance de transmissão, sem nenhuma medida profilática, é de 95% de chance. 90% das crianças infectadas cronificam e dessas 25% irá evoluir com cirrose e câncer na primeira infância.
• A OMS aponta que a transmissão vertical da Hepatite B é responsável pela metade das infecções crônicas no mundo, por esse motivo é tão importante medidas de profilaxia, imunoprofilaxia no recém-nascido (imunoglobulina e vacinação) e profilaxia no pré-natal. Entretanto, nos casos em que as gestantes tem carga viral elevada a imunoprofilaxia no recém-nascido não alcança 70%, na gestante  não replicadora viral a estratégia da imunoprofilaxia na criança é eficiente.
• Após estudos e tentativas com imunoglobulina e diferentes antirretrovirais, o Tenofovir foi a droga de escolha por ter melhor barreira genética e por ser uma droga segura na gestação.
• Toda mãe portadora de vírus B independente da carga viral, o recém-nascido deverá receber profilaxia com vacina imunoglobulina idealmente nas primeiras 2 horas de vida (ou até as primeiras 12 horas de vida). Usar antiviral de maneira profilática  na gravidez em portadoras crônicas de vírus B que replicam é uma estratégia eficiente no controle da doença neonatal.
• Atenção: para maiores detalhes sobre a recomendação de quando prescrever antiretroviral, acessar Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais. 
• Atenção: para gestantes portadoras do vírus hepatite B a escolha pela via de parto vaginal ou cesárea não é significativa, o que importante é avaliar se a mulher é ou não replicadora do vírus. Eventualmente em mulheres com altíssima carga viral, talvez a cesária eletiva pudesse ter algum benefício, mas até o momento não há recomendação para mudança da via de parto em gestantes portadoras de hepatite B, o que é fundamental é tratar durante o pré-natal a replicação viral quando ela estiver presente.
• A concentração do vírus B no leite materno é baixa, portanto, o leite por si só já teria baixa infectividade, o que é preocupante na amamentação é a mulher que tiver fissuras sangrantes no mamilo. Até o conhecimento atual não há evidência de que a supressão do aleitamento reduza a transmissão perinatal mesmo nas HBe antígeno positivas.
• Atenção para as seguintes condutas:
  • Rastreamento universal no 1º trimestre com HBsAg
  • Vacinação nas mulheres negativadas e sem história prévia de imunização;
  • Se portadora do HBsAg(+), solicitar outros marcadores de função hepática:
    • Se função hepática alterada, o tratamento deve ser iniciado
    • Se a função hepática está normal, avaliar HBeAg (replicação viral)
    • Se HBeAg(+), carga viral elevada, o tratamento deve ser iniciado
    • Se HBeAg(-), avaliar carga viral e indicar profilaxia se maior que  106
  • Droga de escolha para o tratamento é o Tenofovir;
  • Não se contraindica a amamentação, nem mesmo em mulheres que fizeram o uso do Tenofovir;
  • No bebê, a profilaxia com imunoglobulina neonatal deve ser realizada até 12 horas de vida + a vacinação contra a hepatite B.
  • Os fluxos de tratamento da Hepatite B estão bem estabelecidos. A indicação pode ser de tratamento ou profilaxia, a escolha por um ou outro dependerá de cada caso.
  • O medicamento Tenofovir (antirretroviral), desde dezembro de 2020, pode ser utilizado para o tratamento da Hepatite B, assim como para a profilaxia da transmissão vertical desse vírus. Esse medicamento está disponibilizado no Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (SICLOM). O sistema é uma estratégia para fornecimento rápido e eficaz de antirretrovirais para os usuários do SUS.

Hepatite C

Cenário Epidemiológico da Hepatite C:

• De acordo com o DCCI/MS, existe uma estimativa de que hepatite C em gestantes brasileiras pode variar de 0,2% a 1,4%. Esse dado precisa de outros dados associados para que se torne mais consistente.
• Em 2014 houve um aumento na taxa de detecção de hepatite C em mulheres em idade fértil. Associa-se esse aumento na detecção à possibilidade de tratamento com altas chances de cura, pois os profissionais estavam mais atentos a diagnosticar casos para realização do tratamento. Ainda assim, ainda há muitos casos de transmissão vertical da Hepatite C no Brasil.

• A gravidade da hepatite C é maior nos adultos do que nas crianças.
• As evidências apontam que, dos  indivíduos adultos expostos ao vírus C, 85% irão se tornar cronicamente infectados e cerca de 70% irá desenvolver hepatite crônica. Desses cronicamente infectados, até 20% morrerão de cirrose ou câncer. 
• No Brasil, os dados de 2015 mostraram que há um pouco mais de 3 milhões de infectados, 70% das mortes por hepatites são causadas por hepatite C, 97% não sabem que tem o vírus porque os sintomas agudos são leves ou ausentes.
• A  transmissão sexual do vírus C é baixa, no contato familiar a transmissão também é baixa o maior risco de contaminação ocorre pelo contato sanguíneo: uso de drogas injetáveis, transfusão, tratamento dentário, tatuagem e piercing, são alguns exemplos. 
• Sabe-se que a transmissão vertical ocorre em torno de 5% e a criança tolera razoavelmente bem a infecção, podendo haver resolução espontânea em até 10 anos. A hepatite C na criança é menos grave que no adulto, mas tem-se observado evolução para formas graves quando na transmissão vertical.
• Os mecanismos de transmissão vertical ainda estão pouco esclarecidos, pode ocorrer durante a gestação ou periparto.
• Os fatores associados à pior evolução e maior transmissão são: maior carga viral, coinfecção com HIV, genótipo HCV (1) e uso de drogas ilícitas. Estudos mostram que nas mães não coinfectadas com HIV a transmissão perinatal é de 5,2%, enquanto que nas coinfectadas com HIV é de de 18,9%.
• Em relação à via de parto e amamentação, não há evidências de que parto cesárea seja indicado para diminuir risco de transmissão vertical e não há contra indicação ao aleitamento materno. Deve-se considerar individualmente casos onde haja ferimento ou sangramento no mamilo.
• Há dúvidas em relação aos seguintes fatores obstétricos associados à maior transmissão vertical do vírus C: procedimentos invasivos, tempo de bolsa rota e realização de fórceps.
• Tratamento com antivirais não está recomendado na gestação (ribavirina, interferon e sofosbuvir). É recomendado evitar procedimentos invasivos e profilaxia perinatal não farmacológica.  Apesar de não haver a indicação de tratamento no pré-natal, o diagnóstico é uma janela de oportunidade para encaminhar essas mulheres para o tratamento após o parto.
• Recomendações para a testagem da Hepatite C: o Ministério da Saúde recomendava que a testagem fosse realizada em mulheres que apresentassem fatores de risco, entretanto a realização com base em fatores de risco não se mostrou efetiva segundo as mais recentes evidências. Por esse motivo a indicação, mais atualizada, é que o rastreio deve ser universal durante a gestação.

• Recomendações: Atentar para o Plano Nacional de Eliminação de Hepatite C até 2030, evitar procedimentos invasivos durante o parto, curar hepatite C da mulher após parto/amamentação, acompanhar/tratar a criança exposta, tratamento da criança a partir dos 3 anos.

Ferramentas estratégicas para a prevenção da transmissão vertical das Hepatites B e C

• A atuação dos diferentes níveis de atenção é fundamental para esse enfrentamento, assim como intervenções eficazes nos diferentes ciclos de vida.
• Consultas de planejamento sexual e reprodutivo são importantes para a detecção antes da gestação, assim como para outras intervenções necessárias para o preparo da mulher para a gestação.
• Acesso ao pré-natal de qualidade, com disponibilidade dos exames mínimos, é fundamental para a detecção/tratamento e profilaxia no nascimento.
• É importante o acesso pelos profissionais dos documentos oficiais, notas e protocolos institucionais de modo a estarem atualizados exercendo atendimentos pautados nas boas práticas. Atenção para: PCDT para a prevenção da transmissão vertical do HIV,  Sífilis e Hepatites Virais. 

• Comitês de Investigação de Transmissão Vertical: espaços de investigação dos pontos de falha que levaram a criança a nascer com hepatite B ou C. Deve ser um espaço de discussão sobre acesso, rede de atenção, qualificação da assistência, educação permanente. Deve ter caráter propositivo, com medidas de intervenção no território, fortalecimento da Atenção Primária (APS) e Maternidades para desfechos gestacionais positivos. É fundamental que sejam espaços intra institucionais, multiprofissionais, com a presença dos gestores e dos trabalhadores da assistência em saúde. Espaço de conexão entre assistência e vigilância em saúde, assim como os diferentes níveis de atenção.

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Perguntas & Respostas

1. Gestantes com hepatite devem ser encaminhadas para o pré-natal de alto risco?

A infecção pelo vírus da hepatite B ou C pode mudar o desfecho gestacional, assim os cuidados das gestantes que já tem esses diagnósticos ou descobrem durante o pré-natal devem ser compartilhados com outros serviços, a depender das suas necessidades em saúde. 

Entretanto, é importante lembrar que a Atenção Primária é a porta de entrada e a referência em saúde nos territórios, logo o cuidado é compartilhado e não transferido.

2. A vacina contra hepatite B é 100% eficaz? Quando não há soroconversão, após esquema completo com a vacina, qual a conduta a ser tomada pelo profissional de saúde?

É importante lembrar que nenhuma vacina é 100% eficaz. A vacina contra a Hepatite B tem uma boa eficácia, mas tem uma falha entre 2% – 3%. 

A recomendação é que não se pesquise a soroconversão. Estudos mostram que mulheres que receberam o esquema vacinal completo podem não identificar inicialmente os anticorpos em um exame, mas no momento da exposição soroconvertem e não adquiriram a infecção. Isso mostra que pode existir uma proteção latente de produção de anticorpos.

Nos indivíduos com risco elevado de infecção recomenda-se uma quarta dose, os critérios para a quarta dose podem ser encontrados nos manuais de vacinação do Ministério da Saúde.

3. Na cultura indígena é comum o índio ter mais de uma parceira. Existem orientações específicas para essa população?

As orientações do ponto de vista técnico são as mesmas, entretanto deve-se considerar que se está lidando com uma cultura diferente e que as especificidades e particularidades precisam ser acolhidas e pensadas junto com os pares. 

É desafiador pensar em formas de profilaxia e de como se evitar IST em um contexto em que a relação com diferentes parceiros, as crenças e outros aspectos culturais estão envolvidos, entretanto pensar com os pares pode ajudar a construir estratégia e diminuir os riscos/danos.

4. A notificação de crianças expostas às Hepatites B e C ainda não é uma notificação compulsória. Existe previsão para que essas notificações sejam obrigatórias?

Alguns estados e municípios já tem na sua rotina a notificação compulsórias das hepatites B e C, mas ainda não foi uma diretriz colocada pelo Ministério da Saúde que segue acompanhando as experiências dos lugares que já tem na sua rotina essas notificações como algo já dado.

5. Há alguma contraindicação no uso de medicamentos para tratamento das hepatites quando a mulher deseja engravidar ou já está gestante?

Para a mulher  que está grávida, em vigência de tratamento para hepatite B com antirretroviral seguro, o tratamento pode ser sustentado. O desafio maior é o uso do interferon que está associado a um risco aumentado de abortamento. Logo, se a mulher tem um tratamento com interferon associado a um antiviral, o interferon deverá ser suprimido e o caso deverá ser acompanhado de perto para avaliar e acompanhar a carga viral ao longo da gestação. Caso haja o planejamento reprodutivo, a recomendação é tratar e depois (principalmente em relação ao vírus C) liberar para a gestação.

6. Há período de incubação das hepatites virais? Qual a sensibilidade dos testes rápidos?

A sensibilidade do teste rápido enorme, próxima a 99-100%. Como prova sorológica ele tem um desempenho bastante bom também para as hepatites. 

Em relação a incubação das hepatites, sabe-se que, ao entrar em contato com o vírus B, há vários fatores que são determinantes da sua evolução, como carga viral, maneira como ele infundiu, ou se foi uma exposição pontual. Esses fatores vão determinar o desfecho. Em média, para vírus B, o período de incubação é de 1 a 3 meses (entre ter o contato e manifestar o início da replicação viral). Se uma paciente fizer um teste rápido nessa janela, pode-se ter um resultado falso negativo.

7. Mulheres que são  sabidamente portadoras de hepatite B ou C podem engravidar? Há maior risco de morte perinatal? O que os profissionais devem orientar?

Mulheres sabidamente portadoras de hepatites crônicas que não tem desfecho ruim (cirrose ou câncer de fígado) podem ser liberadas para gravidez com controle significativo ao longo da gestação. 

Caso a mulher seja portadora de cirrose, o profissional estará à frente de uma situação de alto risco. Atenção para as pacientes com cirrose, pois evoluem com plaquetopenia e distúrbios de coagulação. Nestes casos, a gravidez se torna um desafio e há recomendação de interrupção precoce da gestação em 34 semanas. Deve-se antecipar o parto porque a hipervolemia após a 34 semana pode ser fatal para essas pacientes. 

A orientação para qualquer doença crônica é de que é possível engravidar, desde que se tenha um controle adequado da doença de base e tenha uma condição adequada para gestar e parir. 

8. Quais os cuidados no pré-natal para as mulheres sabidamente portadoras de hepatite B? Há alguma recomendação específica para o momento do parto?

Durante o pré-natal da gestante com Hepatite B, deve-se avaliar o HBeAg. Se HBeAg positivo ou carga viral significativamente elevada recomenda-se tratamento após a 28ª semana. Sustentar esse  tratamento até 1 mês após o parto. Não há contraindicação para aleitamento e em relação ao parto não há indicação de mudança na via de parto. As recomendações são que se evite trabalho de parto prolongado, tempo de bolsa rota prolongado, procedimentos invasivos, clampeamento precoce do cordão o mais rápido possível e a criança deve ser limpa e vacinada com imunoglobulina rapidamente após o nascimento. 

9. De que forma os profissionais de saúde devem atuar para mudar a realidade do aumento no número de casos de hepatite B e C? Quais as principais estratégias?

Acredita-se que há falhas e déficits relacionados ao rastreio com os testes rápidos, imunização nas população de uma forma geral, trabalhos de educação em saúde mais efetivos, rastreamento sistemático no pré-natal, falha na orientação sobre a  redução dos fatores que pioram transmissão, aumento no consumo/abuso de drogas. O desafio para o enfrentamento das Hepatites requer trabalho interdisciplinar e intersetorial e ações voltadas para todos estes pontos elencados.

10. Quais são os possíveis desfechos neonatais das hepatites virais?

Em relação ao vírus B, o desfecho pode ser bastante grave. Uma mãe com replicação viral tem um HBeAg positivo ou uma carga viral significamente elevada e nesse casos a  chance dessa criança se infectar, caso não receba imunoglobulina e vacina é 95%. Recebendo imunoprofilaxia neonatal o risco é de 30-40%. Para a mãe que já tem o anti HBeAg e tem uma baixa carga viral, o desfecho é  melhor mas ainda pode ter cronificação em até 10% dos casos. Geralmente, nessa situação, quando se usa o esquema de profilaxia para o bebê, tem-se praticamente 100% de proteção. 

Em relação ao vírus C, tem-se uma chance de transmissão vertical em torno de 5%. Coortes que acompanharam crianças que nasceram de mães com hepatite C mostram que 90% conseguiram clarear o vírus até os 10 anos de vida, 10% se tornaram portadores crônicos e cada vez mais vemos que esses portadores crônicos (principalmente os nascidos de mães com alta carga viral), tem desfechos mais graves, como por exemplo, nefropatia associada ao vírus C, evoluindo com acometimento hepático grave.

Como citar

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira. Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente. Postagens: Principais Questões sobre Hepatites Virais e Gestação. Rio de Janeiro, 03 fev. 2022. Disponível em: <https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-mulher/principais-questoes-sobre-hepatites-virais-e-gestacao/>.