Principais Questões sobre HPV: prevenção, diagnóstico e abordagem

Sistematizamos as principais questões sobre HPV enviadas pelos usuários do Portal durante Encontro com o Especialista Fábio Russomano, médico ginecologista do IFF/Fiocruz, em 12/12/2019.

A infecção pelo HPV (Papilomavírus Humano) é a infecção sexualmente transmissível mais frequente no mundo. Estima-se que o risco de uma pessoa ter contato com o HPV durante a vida chega a 80%. Menos de 5% podem ter uma manifestação viral e menos de 1% vai ter uma lesão precursora do câncer de colo.

Por ser muito frequente, as infecções podem começar logo no início da vida sexual. A maioria das pessoas não desenvolve lesões e pode estabelecer uma infecção latente: o vírus permanece no corpo da pessoa, sem se manifestar clínica ou sub clinicamente.

• Lesão clínica: é visível. Ex: verruga genital (condiloma).
• Lesão subclínica: sinais da presença do vírus ou lesão precursora do câncer de colo, sem sintomas. Para detecção é necessário utilizar outros meios de diagnóstico, independente de sintomatologia.

Apesar do HPV ser muito frequente, trata-se de uma infecção benigna, já que apesar muitas pessoas terem contato com HPV a maioria nunca vai desenvolver doença. A minoria que pode desenvolver doença, terá infecção subclínica que vai se resolver espontaneamente, independente de tratamento. 

Diagnóstico

O diagnóstico da presença do HPV pode ser feito:

• Exame clínico – na presença de uma lesão vegetante, tipicamente relacionada ao HPV que é o condiloma;

• Técnicas de magnificação – como por exemplo na colposcopia, quando se vê lesões subclínicas na vulva, vagina, colo ou pênis;
• Diagnóstico molecular – tem sua utilização restrita a situações muito específicas. 

O que deve-se buscar não é o diagnóstico do HPV, mas a detecção precoce do câncer inicial assintomático e de suas lesões precursoras que demandam tratamento (prevenindo a progressão para o câncer de colo). 

Não há sentido em fazer diagnóstico do HPV na população em geral porque a presença do HPV não significa presença de doença relacionada ao HPV. O diagnóstico da infecção não traz nenhuma vantagem pois não há tratamento específico. Além disso, traz repercussões para a mulher e o casal que podem ser difíceis de lidar. 

Junto com o diagnóstico da infecção pelo HPV vem alguns “fantasmas” e mitos:

• Promiscuidade – como qualquer doença sexualmente transmissível, o HPV vem carregado de preconceito de que pessoas promíscuas tem diagnóstico de DSTs. Isso não é uma realidade, principalmente porque o HPV é uma infecção muito frequente, não sendo necessário ser promíscuo para se infectar, apenas ter vida sexual.
• Infidelidade – isso ocorre pelo desconhecimento de que a infecção pode se estabelecer muito precocemente na vida e se manifestar anos ou décadas depois. A manifestação do HPV em uma determinada idade não significa que o parceiro atual foi o contaminante. Se a pessoa tem mais de um parceiro, ela pode ter se contaminado em mais de uma ocasião e não tinha tido oportunidade de fazer o diagnóstico antes. 
• Câncer – A relação do HPV com o câncer foi bastante estudada para desenvolvimento de vacinas. Como efeito indesejado, veio o estigma de que ter HPV significa ter câncer no futuro. Na realidade, para ter câncer de colo é necessário ter tido uma infecção pelo HPV. Ainda assim, a maioria absoluta das pessoas com HPV nunca vão ter uma lesão e se elas tiverem uma lesão e seguirem as recomendações de prevenção do câncer de colo (através do exame citopatológico ou outros testes), uma lesão precursora poderá ser detectada e tratada precocemente e a mulher não terá câncer. 

Uma pessoa que tenha conhecimento que é portadora do HPV talvez tenha menos risco de ter câncer de colo do que uma pessoa que não sabe que é portadora do HPV, porque vai dar a devida importância para a prevenção do câncer de colo e permitir seu diagnóstico precocemente. 

É muito importante ressaltar que o câncer de colo é prevenível. Independente de conhecer a presença do HPV é importante que toda mulher, a partir dos 25 anos de idade, faça exame citopatológico. Após dois exames negativos com intervalo anual, o exame citopatológico deve ser colhido a cada três anos. 

Uma mulher com diagnóstico de infecção, além dos mitos sobre o HPV, pode viver o medo de ter sido responsável pela contaminação porque não usou camisinha em todas as relações, ou porque não fez o preventivo, e pode começar a culpar determinado parceiro. É importante que o profissional desmistifique essa culpa porque o HPV está presente na vida da maioria das pessoas que tem vida sexual, e mesmo com o uso da camisinha a proteção não está completa. Isso porque dificilmente as pessoas usam camisinha do início ao fim da relação. Elas costumam usar durante a penetração ou mais próximo à ejaculação. Outra questão é que a camisinha também não protege o pênis todo, então a base do pênis pode levar a contaminação da vulva feminina. O que previne totalmente a transmissão é o uso da camisinha feminina, mas esta ainda não é uma prática disseminada. 

Vacinas contra o HPV

A vacina não protege contra todos os tipos virais, mas protege contra os mais frequentes. 

Estudos em países que iniciaram a vacinação em larga escala há algum tempo, já tem demonstrado a redução das lesões precursoras (ainda não de câncer, já que este impacto leva mais tempo) e de condilomas, mostrando que as vacinas de fato são uma boa estratégia.

Vale lembrar que a vacina contra o HPV não protege contra todos os tipos virais. Meninas que tomaram a vacina no tempo recomendado (antes de se contaminarem ou iniciarem sua vida sexual), precisam fazer a prevenção do câncer de colo porque podem ter contato com outros tipos virais menos frequentes mas ainda relacionados ao câncer de colo.

O HPV não é o problema. O problema é o câncer de colo do útero e o que se precisa buscar é foco na sua prevenção. Esta é uma questão de saúde pública brasileira e é um problema prevenível.

Abaixo a gravação do Encontro na íntegra.

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Perguntas & Respostas

1. O que faz o HPV se manifestar?

Não é possível responder esta pergunta de uma forma precisa, pois ainda não se sabe. 

No momento há evidências indiretas de que a manifestação do HPV está relacionada à imunidade. Pessoas com a imunidade seriamente comprometidas tem maior incidência de lesões relacionadas ao HPV, seja infecção subclínica, clínica como os condilomas ou lesões precursoras do câncer de colo. 

A imunidade com certeza tem papel no desencadear do aparecimento de uma lesão. Por outro lado, não é possível definir qual seria um limiar de imunidade, já que não é possível medir ou estimular a imunidade para que o HPV não se manifeste. Também não é possível prevenir seu aparecimento. 

Quando falamos em imunidade estamos falando em imunidade seriamente comprometida, como mulheres com HIV que ainda não esteja controlado e pessoas que usam medicamentos imunossupressores para não rejeitar transplante ou por alguma doença autoimune. Essas são as evidências mais fortes. 

Existem outros fatores que parecem contribuir para o aparecimento de lesões. No caso das lesões precursoras podemos citar o tabagismo. Alguns estudos apresentam outras associações como o uso de anticoncepcionais, início precoce da vida sexual e número de gestações como cofatores para o aparecimento de lesões precursoras e do câncer de colo. No entanto, estes fatores são mais indicadores de atividade sexual em que estas pessoas tiveram mais oportunidade de terem tido contato com o vírus. 

2. A única forma de contaminação do vírus HPV é pela via sexual?

A via sexual não é a única forma de contaminação, embora seja de longe a mais frequente. Existe também a via vertical, quando o bebê passa pelo canal de parto contaminado ele é contaminado pelo HPV. Essa contaminação não implica necessariamente em infecção. Os estudos sobre contaminação do HPV em recém-nascidos de mães portadoras do vírus mostram que em 24 horas o vírus já não é mais detectável. Isso significa que não há nenhuma contraindicação ao parto normal em mulheres portadoras do HPV. 

Outras formas de contaminação são através da utilização de brinquedos sexuais ou mesmo material contaminado de exames médicos (por exemplo espéculo).

Ainda assim, estas vias de contaminação são muito infrequentes, sendo muito mais provável que a infecção seja de origem sexual. 

Em alguns casos a mulher questiona porque o preventivo anterior estava normal. Isso pode ocorrer mesmo que o vírus já estivesse presente, ainda sem causar lesão. Isso porque o preventivo não vê vírus, ele vê as consequências do vírus caso ele esteja causando alguma alteração.

3. Sou enfermeira da ESF. Há algum cuidado que devo ter durante o pré natal de mulheres com HPV? A presença do vírus define a via de parto?

A presença do HPV não modifica a via de parto e não há nenhum cuidado específico durante o pré-natal, já que não há nenhuma repercussão do HPV sobre a gestação. 

Quando se faz o diagnóstico de uma lesão precursora de câncer de colo em mulheres grávidas, não se realiza nenhum procedimento terapêutico porque qualquer procedimento pode levar a um sangramento intenso, e isso não se justifica por tratar-se de uma lesão precursora, não de um câncer. 

A recomendação para mulheres grávidas com alterações citológicas que precisem da colposcopia é realizar a colposcopia e só fazer biópsia se houver suspeita de câncer de colo. Se a suspeita for de uma lesão precursora não é necessário fazer a biópsia e a mulher deve ser reavaliada três meses após o parto. 

Não é necessário se preocupar com o HPV durante a gestação. Uma exceção seria no caso de condilomatose disseminada, quando há um número excessivo de verrugas que poderiam até obstruir o canal de parto. Estes casos não são frequentes e a condilomatose pode e deve ser tratada durante a gestação para que não se torne excessiva e leve à tratamentos cirúrgicos. O mais adequado é a cauterização química com ácido tricloroacético a 90% aplicado pelo profissional de saúde. Não há nenhum problema em tratar a condilomatose durante a gestação. 

4. Sei que existe relação entre o HPV e o câncer de colo. Mas qual a proporção deste desfecho?

Não se tem o dado preciso de qual a proporção de mulheres com HPV desenvolvem câncer de colo. A probabilidade de uma mulher se contaminar pelo HPV é de 80% ao longo da vida. De ter alguma alteração pelo HPV é de 5%, o que demonstra que a maioria das pessoas não tem nenhuma alteração pelo HPV. 1% vai ter lesão precursora e 18 por 100.000 mulheres terão câncer de colo. Portanto, apesar do HPV ter relação com o câncer de colo, essa relação é muito infrequente. 

O HPV é um fator necessário para o câncer de colo mas não determinante, ou seja, a presença do HPV não determina o aparecimento do câncer de colo, mas o câncer também não existe sem infecção prévia. 

5. Quais critérios levar em conta na escolha do tratamento?

Não existe tratamento para a infecção subclínica do HPV. Nenhum tratamento elimina o vírus e os tratamentos são destrutivos ou excisionais. Quando se encontra lesões microscópicas, sem a presença de uma lesão, o tratamento pode ser pior do que a infecção. 

Se estamos frente a uma infecção que tende à regressão espontânea, mesmo que se tente um tratamento pouco agressivo, os danos e os custos decorrentes da opção de tratamento, superam os benefícios, que neste caso não existem. Ou seja, na ausência de benefícios, nenhum custo ou risco de dano se justifica. 

Na presença de lesões clínicas, condilomas e lesões genitais, vale a pena tratar pela estética e pela contaminação do parceiro, já que a carga viral é muito intensa. Há tratamentos aplicados pelo profissional de saúde e tratamentos que podem ser autoaplicados. As opções de tratamento tem a mesma eficácia. Foram realizadas algumas metanálises comparando as modalidades terapêuticas e mostrando que nenhuma é melhor que a outra. Por isso, recomenda-se discutir com a paciente quais as opções de tratamento para que ela faça a sua escolha. 

Uma das opções é um preparado tópico de Podofilina, à base do seu agente tóxico mais eficaz (Podofilotoxina). Modernamente, o que se tem encontrado no mercado é o Imiquimode, droga que age sobre a imunidade local, mas também provoca grandes reações nos tecidos vizinhos, podendo até levar à úlceras se for indevidamente utilizado. Além disso, o custo é mais alto. Ele deve ser indicado para pessoas que conseguem visualizar bem a lesão, além de muito cuidado e parcimônia em seu uso. A paciente não pode querer resolver a lesão muito rapidamente para que não aplique o produto excessivamente, aumentando os riscos de efeitos colaterais. A lesão desaparece em semanas e o uso do Imiquimode permite que o usuário possa aplicar o produto, sem necessidade de ir para o serviço de saúde para a aplicação. 

Os tratamentos que são aplicados pelos profissionais de saúde são os tratamentos destrutivos e excisionais. Entre os tratamentos destrutivos químicos há o ácido tricloroacético a 90%, que deve ser aplicado pelo profissional de saúde. Ele queima a lesão e normalmente é necessário mais de uma aplicação. Retornar semanalmente ou a cada dez dias pode ser um transtorno para a paciente, até que as lesões desapareçam. A aplicação também pode ser dolorosa, pois o líquido extravasa para os tecidos vizinhos. Recomenda-se utilizar anestésico tópico (pomada anestésica) antes da aplicação, para diminuir a reação dolorosa à queimadura.

Outro tratamento destrutivo é a eletrocauterização (com o bisturi elétrico). A vantagem deste método é eliminar todas as lesões em uma só aplicação. 

Vale lembrar que nenhum destes tratamentos elimina o vírus, então a paciente pode voltar a ter lesões. Por isso, não se justifica usar um tratamento muito agressivo como primeira opção. A cauterização pode ser utilizada caso ocorra falha terapêutica do ácido tricloroacético em eliminar todas as lesões, por exemplo.

Outro possível tratamento é a remoção cirúrgica com eletrobisturi, reservado para as lesões mais resistentes, com a vantagem de ter material histológico para diagnóstico, embora as lesões normalmente não tragam dúvidas diagnósticas.

O tratamento químico com uso da podofilina, que na versão oleosa deve ser aplicado pelo profissional de saúde, deve ser cercado de cuidados porque é tóxica. A pele ao redor deve ser preparada com vaselina, para caso haja extravasamento, a substância não será absorvida pela corrente sanguínea. Por ter uma eficácia parecida com outros tratamentos, não costuma ser o tratamento de escolha, pois envolve mais cuidados com a mesma eficácia. 

Nenhum tratamento tem eficácia comprovada superior aos demais, por isso a escolha terapêutica deve levar em consideração a comodidade da paciente, a facilidade da aplicação e a experiência do profissional que está recomendando (para os métodos em que a aplicação depende dele).

6. Existe relação entre o DIU e HPV? Podemos inserir o dispositivo com a doença ativa? Recomenda o de cobre ou hormônio?

Até o momento, não há evidências que mostrem a relação entre a presença do DIU e lesões relacionadas ao HPV. 

A única relação que se pode fazer é indireta, no sentido de que se a mulher usa DIU ela está em atividade sexual e por isso está exposta à infecção e tem maiores riscos de apresentar infecção pelo HPV do que mulheres que não estão em atividade sexual. Mas isso não está diretamente ligado ao HPV.

Quanto à inserção do dispositivo na doença ativa, vai depender. Se for uma lesão precursora do câncer de colo, o melhor é que a lesão seja tratada antes da inserção do DIU, já que o tratamento excisional pode requerer a retirada do DIU. Uma opção é fazer o procedimento excisional e no mesmo momento inserir o DIU, aproveitando que a paciente já está sob anestesia local ou sedação. 

Em relação ao tipo de dispositivo, se DIU de cobre ou hormonal, ele não vai influenciar na doença, então a escolha vai depender do que se espera daquele dispositivo e da escolha da paciente em relação à sua contracepção. 

7. Gostaria que falasse um pouco mais sobre a vacina contra o HPV. Apesar de ser disponibilizada pelo SUS, não conseguimos atingir as metas de vacinação para o público alvo. Que estratégias podemos usar para melhorar isso?

As vacinas contra HPV começaram a ser introduzidas há mais de uma década. O cenário de experimentação da vacina foi a Austrália, que recebeu grandes estudos e vacinação em massa. A adesão da população foi garantida pela aplicação nas escolas, em adolescentes.

No mundo todo, a melhor estratégia para garantir adesão, parece ser a aplicação em escolas, não em postos de saúde, como está sendo feito no Brasil. A meta em tentar atingir um percentual grande de cobertura com a vacinação em postos de saúde tem se mostrado um grande desafio. 

No Brasil, na primeira campanha de vacinação as escolas foram envolvidas. Houve uma série de relatos na imprensa de adolescentes sofrendo desmaios devido à vacinação e a rede escolar passou a apresentar resistência a participar nas campanhas de vacinação. A consequência é a baixa cobertura, o que leva a pouco impacto na redução da carga de HPV na população, muita gente continua exposta  ao vírus e haverá pouco impacto na redução do câncer de colo no Brasil.

Uma estratégia que o Ministério da Saúde utilizou foi estender a vacinação em meninos. De fato, vacinar meninos e meninas pode contribuir para o aumento da cobertura vacinal da população. Mas as adolescentes que não foram vacinadas ou não tiveram acesso à vacinação serão futuras parceiras de meninos que também não tiveram acesso à vacina, gerando desigualdade de prevenção. 

Uma medida a ser perseguida é melhorar a informação para os gestores escolares, para garantir a adesão das escolas nas campanhas de vacinação, para que se possa atingir a população em idade escolar. 

8. Como deve se dar a abordagem do profissional de saúde para que ele não reforce estigmas e preconceitos em função da descoberta da infecção pelo HPV?

Este é um grande desafio. O profissional é uma pessoa que tem seus mitos e preconceitos. Quando se trata de infecções sexualmente transmissíveis, estes preconceitos podem vir à tona e se manifestarem durante a consulta ou aconselhamento, com informações descabidas, como por exemplo julgamentos em relação ao número de parceiros ou uso de camisinha. 

A primeira arma contra o preconceito é a informação. O profissional de saúde deve saber que a infecção tem um longo período de latência e que não depende de promiscuidade. Além disso, embora a camisinha deva ser recomendada porque protege de forma muito eficaz contra outras doenças ela não protege completamente contra o HPV. 

Não se deve reforçar para a mulher que ela tem qualquer culpa pelo fato de ela ter HPV, isso só vai torná-la mais infeliz e não vai trazer nenhum benefício para sua saúde. Pode-se desviar deste foco quando se aborda a paciente, dizendo que não adianta se preocupar com o HPV, já que não há remédios contra ele e ele tende a desaparecer. O foco deve ser a prevenção do câncer de colo, que é possível de ser feito através do exame preventivo. Nestes casos é possível identificar as lesões precocemente e tratá-las. 

9. Existe alguma abordagem diferenciada para pessoas infectadas pelo HPV e sejam portadoras do HIV?

Há muitas evidências que mostram que pessoas com HIV tem mais risco de lesões precursoras do câncer de colo e do próprio câncer de colo. As lesões tem maior probabilidade de progressão em pessoas com HIV e maior risco de recorrência de lesões previamente tratadas do que pessoas sem HIV. Isso tende a se compensar e diminuir com o controle adequado do HIV.

Uma mulher portadora do HIV imunocompetente, ou seja, usando as medicações e estando com a doença relacionada ao HIV controlada, pode ser seguida como todas as demais mulheres. A diferença é que sabendo do risco delas terem lesões mais graves, com qualquer citologia alterada, essas mulheres devem ser encaminhadas para a colposcopia. Também, a prevenção do câncer de colo, que seria a partir dos 25 anos na população em geral, nas portadoras de HIV deve-se começar após o início da vida sexual.

10. Gostaria de saber se a captura híbrida negativa é sinônimo de cura? O que a paciente pode fazer diante disso?

 A captura híbrida é um teste molecular que procura o DNA viral. Como todo teste, ele está sujeito à erro. Outra questão é que ele mede a quantidade de vírus que diz que é positivo a partir de uma unidade. Pode-se dizer que 0,9 é um resultado negativo, mas não é possível ter certeza que não há DNA viral. Pode-se questionar também se a coleta foi adequada. Por isso uma captura híbrida negativa não significa necessariamente que a mulher não tem mais infecção, assim como uma captura híbrida negativa em um homem não significa que ele não teve contato com HPV. 

Ainda assim, este resultado dá uma boa segurança de que a mulher não tem nenhuma doença, porque a doença é dependente de HPV e se não se consegue detectar o vírus, provavelmente ela não tem doença. Este resultado tem muito valor quando negativo para excluir lesão precursora de câncer do colo, mas não para afirmar que não há HPV. A captura híbrida negativa tem valor em algumas situações clínicas mas não para mudar a vida sexual da mulher e as recomendações feitas à ela.

Existem outros testes moleculares, aparentemente mais sensíveis que a captura híbrida. Estes testes tem sido utilizado em alguns países e em clínicas privadas no Brasil como método de rastreamento do câncer de colo, partindo do pressuposto de que se estão presentes tipos de HPV oncogênicos (mais frequentes 16 e 18), esta mulher tem uma maior probabilidade de ter uma lesão precursora e portanto deve ser encaminhada para colposcopia. O problema desta prática é que a maior parte das pessoas vai ter contato com este vírus, mas elas só vão ter uma lesão precursora depois da terceira década. Recomenda-se que este teste seja feito somente a partir dos 30 anos, e não é isso que tem ocorrido nas clínicas privadas no Brasil. A mulher que tem presença do HPV com menos de 30 anos, a probabilidade maior é que ela não tenha nenhuma lesão e vai ter o diagnóstico da presença do HPV sem tem nenhum benefício deste diagnóstico.

Então se a opção for fazer rastreamento do câncer de colo com testes moleculares recomenda-se fazer isso em mulheres com mais de 30 anos. Antes dos 30 anos é recomendado o preventivo (citologia).

Para o teste se tornar custo efetivo pressupõe-se que quando negativo poderia se repetir o teste cinco anos depois. Então a redução do número de testes compensaria o maior custo do teste molecular em relação ao exame citopatológico. O que tem-se observado é a mulher fazer a coleta do preventivo anualmente, apesar desta não ser a recomendação, e os testes moleculares estão sendo utilizados também desta forma, aumentando muito o custo, sem trazer nenhuma vantagem em relação ao rastreamento.

11. E com relação ao trabalho de parto normal, como prevenir lesão papilomatosa no RN?

Há relatos de adolescentes com papilomatose juvenil, decorrente da transmissão vertical. O que se sabe é que apesar da maioria dos bebês não terem vírus detectável 24 horas após o parto, alguns podem persistir com infecção na orofaringe e desenvolver lesões nas cordas vocais ou até mesmo genitais. O risco de aparecer uma destas lesões é muito menor que os riscos de uma cesariana. É consenso que apesar dos riscos de contaminação do bebê, os riscos da cesariana são maiores e o parto normal não é contraindicado.

12. Quem trabalha com o público LGBT, quais as orientações deveremos dar para prevenir o HPV?

As recomendações são as mesmas para qualquer infecção sexualmente transmissível, que é basicamente o uso da camisinha masculina e feminina. Além disso, na faixa etária recomendável, de 9 a 13-14 anos, a vacinação contra o HPV. Este continua sendo o conjunto de ações mais eficazes contra o HPV.

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