Principais Questões sobre Manejo da Hemorragia no Pós-Parto

Postagem publicada em 7 jun. de 2019 | Atualizada em 14 jan. 2026

Sistematizamos as principais questões sobre Manejo da Hemorragia no Pós-Parto abordadas durante Encontro com o Especialista Dr. Gabriel Costa Osanan, médico obstetra, professor da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), vice-presidente da Comissão Nacional de Urgências Obstétricas da Febrasgo. Encontro realizado em 20/09/2018.

Conteúdo em texto atualizado em 14 jan. 2026.

A hemorragia pós-parto é uma das principais causas de mortalidade e morbidade materna no mundo. No Brasil ela ocupa a segunda causa de morte materna, perdendo apenas para os distúrbios hipertensivos. No mundo, ocorrem 14 milhões de casos de hemorragia pós-parto todos os anos. Desse grupo, 70mil mulheres morrem por causa da hemorragia obstétrica todos os anos. Dessa forma, todo profissional de saúde, que trabalha com obstetrícia, terá contato, em algum momento da sua vida profissional, com casos de hemorragia pós-parto. Daí a necessidade de estarem preparados para abordar tal quadro.

A hemorragia pós-parto pode ser definida como a perda sanguínea maior que 500 ml, independentemente da via de parto, ou qualquer perda sanguínea capaz de causar instabilidade hemodinâmica, sendo que as novas recomendações da OMS (2025) atualizam o conceito de HPP para perda a partir de 300 ml associada a qualquer sinal de instabilidade hemodinâmica (FC>100 bpm, PAS<100mmHg, Índice de Choque >1 ou PAD<60mmHg).

Hemorragia pós parto é conceituada (2025) por:

Limiar de perda sanguínea objetivamente medido de
≥300 mL com qualquer sinal hemodinâmico anormal (pulso >100 bpm, índice de choque >1, pressão arterial sistólica <100 mmHg ou pressão arterial diastólica <60 mmHg) ou perda sanguínea objetivamente medida de ≥500 mL, o que ocorrer primeiro dentro de 24 horas após o nascimento, e com vigilância especial durante as primeiras 2 horas.

A maioria dos casos de morte materna por hemorragia pós-parto é evitável. Acredita-se que muitas dessas mortes poderiam ser evitadas, através da implantação de medidas de complexidade variável, propostas desde o pré-natal até o período puerperal. O tratamento da hemorragia não deve ser o único objetivo das discussões sobre o tema, mas também as estratégias de prevenção das hemorragias.

Existem várias estratégias que podem ajudar a evitar um quadro de hemorragia ou mesmo reduzir a sua gravidade. Isso pode começar no pré-natal. É importante tratar adequadamente a anemia nas gestantes. É importante valorizar a elevação do nível pressórico durante a gravidez, para se evitar as complicações hemorrágicas, da pré-eclâmpsia ou hipertensão gestacional, tais como a Síndrome HELLP. Tem-se, também, que trabalhar para aumentar o acesso das pacientes ao pré-natal. Uma paciente sem pré-natal é uma paciente com maior risco para hemorragia.

No período intraparto, deve-se ter cuidados em relação ao uso da Ocitocina. Isso não significa não utilizar Ocitocina, mas sim utilizá-la de forma racional. Ela é uma droga muito importante durante a assistência ao trabalho de parto, mas seu uso excessivo traz malefícios, sendo um deles o aumento do risco da hemorragia puerperal.

Devem-se discutir as elevadas taxas de cesariana no Brasil. Tem se observado um número crescente de casos de acretismo placentário, que culminam com quadros graves de hemorragia. O acretismo placentário tem como um de seus principais fatores de risco, a cicatriz cirúrgica do útero (que inclui a cesariana). Quando, em uma gravidez subsequente, a cesariana se associa a uma placenta prévia ou a uma placenta aderida ao local da incisão da cesariana anterior (placenta na parede anterior), tais pacientes têm altíssimo risco de acretismo e, consequentemente, altíssimo risco de sangramento volumoso na hora do parto.

Deve-se trabalhar na ambiência hospitalar, com o intuito de garantir segurança às pacientes, através de fluxos assistenciais bem definidos, disponibilidade de insumos de forma oportuna e equipes assistenciais treinadas.

Existem, ainda, cuidados importantes a serem realizados no período pós-parto. Deve-se melhorar o monitoramento das pacientes no pós-parto. Essa é uma tarefa difícil, porque muitas vezes o número de pacientes é superior à capacidade da equipe assistencial. Por isso, é necessário lançar mão de estratégias criativas para que se garanta um melhor monitoramento. É possível solicitar apoio aos acompanhantes das pacientes. Eles podem ser úteis para a equipe, no sentido de ajudar a identificar algo de anormal. Obviamente, não são pessoas especializadas, mas podem ajudar nessas situações críticas.

Além dessas medidas mencionadas, todas as pacientes no pós-parto devem receber ocitocina profilática. Essa é a principal estratégia para se evitar o quadro hemorrágico no puerpério. Utilizando-se 10U de Ocitocina intramuscular no pós-parto, pode-se reduzir em 50% o número de hemorragias pós-parto (especialmente àquelas relacionadas à atonia uterina).

Não realizar ocitocina profilática após o parto é uma questão que gera muitos problemas. Os estudos são contundentes em dizer que a profilaxia medicamentosa com Ocitocina após todos os partos é benéfica e deve ser utilizada não só no Brasil, mas em todo mundo. As maternidades que ainda não utilizam essa profilaxia deveriam começar a utilizar imediatamente.

Durante a admissão na maternidade, também, é importante estratificar a gestante em alto, médio e baixo risco. Normalmente os sangramentos mais graves ocorrem nas pacientes de maior risco, como por exemplo, pacientes com acretismo placentário. Contudo, a maioria dos casos ocorre em pacientes sem fatores de risco evidentes. Para o grupo de alto risco é preciso estar preparados para quadros de sangramentos importantes e, obviamente, aumentar a monitorização neste grupo de pacientes.

Dentro das medidas de prevenção da hemorragia pós-parto, o manejo ativo do terceiro período inclui como principal estratégia o uso da Ocitocina pós-parto, (que deve ser utilizada após todos os partos, como profilaxia medicamentosa). Além da ocitocina, a tração controlada do cordão umbilical (em caso de profissionais treinados para tal) e o clampeamento oportuno do cordão compõe o manejo ativo clássico. É recomendado também o monitoramento do tônus uterino nas duas primeiras horas após o parto (que consiste na verificação do tônus uterino a cada 15 minutos). Ressalta-se que a falta de monitoramento no pós-parto é um dos grandes problemas relacionados à morbimortalidade da hemorragia pós-parto.

Para a estimativa da perda volêmica no pós-parto existem diversas metodologias. Todas com pontos positivos e negativos. A OMS recomenda que os critérios para mensuração da perda sanguínea sejam objetivos.

• Estimativa visual: estimar quanto uma gaze/compressa encharcada pode significar de perda sanguínea. Essa é uma técnica que tende a subestimar os grandes sangramentos, independente da experiência profissional;
• Pesagem de compressas sujas de sangue: pesa-se o material utilizado durante o parto, como campo cirúrgico, compressas etc. É importante lembrar que 1 ml de sangue equivale à aproximadamente 1grama de peso. Esse é um método mais objetivo que a estimativa visual e exige que a equipe esteja bem treinada;
• Dispositivos coletores: podem ser colocados no pós-parto imediato e identificam a quantidade de sangue está sendo perdido. Não é uma tecnologia cara e é a recomendação mais segura para diagnosticar HPP;
• Métodos clínicos: realizado através da detecção dos dados vitais. Eles são importantes metodologias de estimativa da perda volêmica, mas vale lembrar que as grávidas vão apresentar alterações de dados vitais somente quando já ocorreu uma grande perda sanguínea. Esse marcador é um pouco mais tardio, mas ainda assim extremamente útil para a equipe. Dentro desse grupo, tem-se uma tabela de dados vitais (Classificação de Baskett). Também se pode utilizar o Índice de Choque.  Para obter o valor do Índice de Choque basta dividir a frequência cardíaca materna (FC) pela pressão arterial sistólica (PAS). Se o resultado for igual ou maior que 0, 9 (ou ≥1) indica risco de possível transfusão sanguínea. Transformando isso de uma forma mais prática, toda vez em que se observar uma frequência cardíaca maior que uma pressão sistólica em uma paciente com quadro de hemorragia, provavelmente estamos diante de um quadro importante de hemorragia, que pode necessitar de transfusão. É necessário ser extremamente agressivo no tratamento desta paciente.

Tem se utilizado em obstetrícia o termo: Hora de Ouro. O objetivo da hora de ouro obstétrica é promover medidas oportunas e de qualidade para se evitar e\ou combater a tríade letal das hemorragias, que são a acidose, a coagulopatia e a hipotermia.

Para tal é necessário trabalho em equipe. Todas as equipes dos hospitais devem estar preparadas para abordar um caso de hemorragia; tanto a equipe obstétrica quanto a equipe de enfermagem, banco de sangue, laboratório, farmácia, etc. Todos são atores extremamente importantes no processo de cuidado da paciente com hemorragia. Todos devem estar familiarizados com o que fazer quando ocorrer um quadro de hemorragia. A presença de um kit de hemorragia pode facilitar a abordagem dessas pacientes.  

Tratamento

É importante lembrar-se das causas da hemorragia pós-parto, através do mnemônico dos 4T´s:

• Tônus
• Trauma
• Tecido
• Trombina

Tratar a hemorragia pós-parto sem saber a causa é inadequado. Contudo, na dúvida, inicia-se o tratamento pela atonia uterina, pois é a causa mais comum de hemorragia pós-parto e continua-se a investigação de outras possíveis causas.

Há também o sangramento relacionado à Doença Trofoblástica Gestacional (mola hidatiforme), especialmente para aquelas pacientes que sangram após 24 horas pós-parto, em sangramentos mais tardios.

É importante ter um sequenciamento do atendimento da hemorragia pós-parto em mente. Nele, sempre o primeiro passo é pedir ajuda, chamar a equipe.         

Tônus – Atonia Uterina

Em uma paciente com atonia uterina, a primeira manobra é a massagem uterina, que deve ser mantida enquanto a equipe vai preparando os medicamentos (Ocitocina). Existem diversos protocolos sobre quais medicações e/ou doses devem ser utilizadas, mas o mais importante é que a maternidade adote um protocolo para que a equipe não tenha dúvidas sobre qual medicamento utilizar.

O primeiro medicamento na atonia uterina é a Ocitocina, pois ela tem um início de ação rápido. Deve ser feita de maneira endovenosa no tratamento (De 2 a 5 minutos já se pode observar se a paciente está respondendo ao uso do medicamento). Se não há resposta com a Ocitocina, deve-se recorrer aos derivados de Ergot (Metilergometrina). Está contraindicado nos casos de hipertensão (pelo risco de acidentes vasculares cerebrais). Se a ergometrina também não funciona deve-se utilizar o Misoprostol, via retal. O problema do uso do Misoprostol é que leva em torno de 15 minutos para fazer efeito por essa via. A massagem bimanual é a medida complementar até que os medicamentos tenham realizado o seu efeito.

Junto com a Ocitocina, no início do protocolo, deve-se iniciar também o Ácido Tranexâmico, medicamento antifibrinolítico (1 grama a ser infundido em 10 minutos). Isso vale para qualquer tipo de hemorragia, independente da causa.

Se ocorrer falha do tratamento medicamentoso deve-se tentar o uso do balão de tamponamento intrauterino. Essa é uma tecnologia útil no controle do sangramento uterino em pacientes com atonia uterina. O balão sinaliza a necessidade de abordagem cirúrgica. Se falhar em controlar o sangramento, está indicada a laparotomia.

Também tem sido introduzido no Brasil, recentemente, o traje antichoque não pneumático (TAN). Tem se proposto o uso do TAN no momento em que se posiciona o balão de tamponamento intrauterino. Contudo, a indicação formal do TAN é posicioná-lo em pacientes com instabilidade hemodinâmica, ou em iminência de instabilidade.

Quando a cirurgia está indicada, pode-se lançar mão das suturas compressivas e ligaduras de artérias uterinas. Caso, tais estratégias cirúrgicas conservadoras não funcionem, a opção final é a histerectomia.

Trauma

Pensando no tratamento de pacientes que apresentam trauma do canal do parto, é necessário verificar se há laceração de trajeto e se há necessidade de suturar. Normalmente as lacerações de primeiro grau não precisam ser suturadas, mas as de segundo grau, diante de um quadro de hemorragia, merecem uma hemostasia rigorosa.

Caso a mulher tenha desenvolvido um hematoma que esteja aumentando, ou que esteja muito grande, talvez seja necessário abordá-lo. Se a paciente tem uma rotura ou inversão uterina, também precisa realizar o tratamento específico, imediatamente.

Tecido

Se falarmos de retenção placentária, normalmente aguarda-se 30 minutos para que a placenta desprenda-se do útero. Caso a placenta não saia após esse período, considera-se retenção placentária, e pode-se tentar a extração manual da placenta. Deve-se, durante esse procedimento, verificar se existe plano de clivagem entre a parede uterina e a placenta. Caso não exista, não devemos insistir na sua extração, pois se pode estar diante de um quadro de acretismo placentário.

Caso esteja diante de um quadro de acretismo placentário na urgência, não há como estimar a perda sanguínea que a paciente terá, caso seja abordada nesse momento. Dessa forma, não tente remover a placenta e chame ajuda. Talvez, o ideal seja deixar a placenta in situ (dentro do útero), encaminhar a paciente para um serviço de referência de tratamento de acretismo placentário para confirmação diagnóstica e avaliação da extensão da invasão placentária. O tratamento o acretismo placentário envolve equipe multidisciplinar especializada e hospital preparado para responder a uma transfusão maciça.

Contudo, se há suspeita de acretismo placentário e a paciente apresentar sangramento volumoso na urgência, há que se realizar uma laparotomia imediata para controle do sangramento.  

Trombina – Coagulopatias

É fundamental ter atenção às pacientes com coagulopatia (ou àquelas em uso de medicações tais como ácido acetilsalicílico (AAS), heparina ou que tenham Síndrome HELLP na pré-eclâmpsia). É necessário tratar essas pacientes de forma específica.

Independente da causa da hemorragia deve-se lembrar de realizar o Ácido Tranexâmico (1g EV em 10 minutos) imediatamente. Os uterotônicos serão utilizados somente para os casos de atonia.

Perguntas & Respostas

Conteúdo Relacionado

• Postagem – Diretrizes Consolidadas da OMS para Hemorragia Pós-parto (2025)
• Postagem – Protocolo E-MOTIVE e redução de hemorragias pós-parto (OMS)
• Postagem – Hemorragia pós-parto
• Fluxogramas:
  • sequenciamento do atendimento da hemorragia pós-parto
  • Tônus
  • Trauma
  • Tecido
  • Trombina

Como citar

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira. Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente. Postagens: Principais Questões sobre Manejo da Hemorragia no Pós-Parto. Rio de Janeiro, 14 jan. 2026. Disponível em: <https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-mulher/principais-questoes-sobre-manejo-da-hemorragia-no-pos-parto>.