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Principais Questões sobre Manejo da Hemorragia no Pós-Parto

7 jun 2019

Sistematizamos as principais questões sobre Manejo da Hemorragia no Pós-Parto abordadas durante Encontro com o Especialista Dr. Gabriel Costa Osanan, médico obstetra, professor da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), vice-presidente da Comissão Nacional de Urgências Obstétricas da Febrasgo. Encontro realizado em 20/09/2018.

A hemorragia pós-parto é uma das principais causas de mortalidade e morbidade materna no mundo. No Brasil ela ocupa a segunda causa de morte materna, perdendo apenas para os distúrbios hipertensivos. No mundo, ocorrem 14 milhões de casos de hemorragia pós-parto todos os anos. Desse grupo, 140 mil mulheres morrem por causa da hemorragia obstétrica, o que representa uma morte a cada 4 minutos. Dessa forma, todo profissional de saúde, que trabalha com obstetrícia, terá contato, em algum momento da sua vida profissional, com casos de hemorragia pós-parto. Daí a necessidade de estarem preparados para abordar tal quadro.

A hemorragia pós-parto pode ser definida como a perda sanguínea maior que 500 ml no pós-parto vaginal ou maior que 1000 ml na cesariana. Contudo, o mais importante é considerar que qualquer perda sanguínea capaz de causar instabilidade hemodinâmica deve ser considerada como um caso de hemorragia pós-parto importante.

A maioria dos casos de morte materna por hemorragia pós-parto é evitável. Acredita-se que muitas dessas mortes poderiam ser evitadas, através da implantação de medidas de complexidade variável, propostas desde o pré-natal até o período puerperal. O tratamento da hemorragia não deve ser o único objetivo das discussões sobre o tema, mas também as estratégias de prevenção das hemorragias.

Existem várias estratégias que podem ajudar a evitar um quadro de hemorragia ou mesmo reduzir a sua gravidade. Isso pode começar no pré-natal. É importante tratar adequadamente a anemia nas gestantes. É importante valorizar a elevação do nível pressórico durante a gravidez, para se evitar as complicações hemorrágicas, da pré-eclâmpsia ou hipertensão gestacional, tais como a Síndrome HELLP. Tem-se, também, que trabalhar para aumentar o acesso das pacientes ao pré-natal. Uma paciente sem pré-natal é uma paciente com maior risco para hemorragia.

No período intraparto, deve-se ter cuidados em relação ao uso da Ocitocina. Isso não significa não utilizar Ocitocina, mas sim utilizá-la de forma racional. Ela é uma droga muito importante durante a assistência ao trabalho de parto, mas seu uso excessivo traz malefícios, sendo um deles o aumento do risco da hemorragia puerperal.

Devem-se discutir as elevadas taxas de cesariana no Brasil. Tem se observado um número crescente de casos de acretismo placentário, que culminam com quadros graves de hemorragia. O acretismo placentário tem como um de seus principais fatores de risco, a cicatriz cirúrgica do útero (que inclui a cesariana). Quando, em uma gravidez subsequente, a cesariana se associa a uma placenta prévia ou a uma placenta aderida ao local da incisão da cesariana anterior (placenta na parede anterior), tais pacientes têm altíssimo risco de acretismo e, consequentemente, altíssimo risco de sangramento volumoso na hora do parto.

Deve-se trabalhar na ambiência hospitalar, com o intuito de garantir segurança às pacientes, através de fluxos assistenciais bem definidos, disponibilidade de insumos de forma oportuna e equipes assistenciais treinadas.

Existem, ainda, cuidados importantes a serem realizados no período pós-parto. Deve-se melhorar o monitoramento das pacientes no pós-parto. Essa é uma tarefa difícil, porque muitas vezes o número de pacientes é superior à capacidade da equipe assistencial. Por isso, é necessário lançar mão de estratégias criativas para que se garanta um melhor monitoramento. É possível solicitar apoio aos acompanhantes das pacientes. Eles podem ser úteis para a equipe, no sentido de ajudar a identificar algo de anormal. Obviamente, não são pessoas especializadas, mas podem ajudar nessas situações críticas.

Além dessas medidas mencionadas, todas as pacientes no pós-parto devem receber ocitocina profilática. Essa é a principal estratégia para se evitar o quadro hemorrágico no puerpério. Utilizando-se 10U de Ocitocina intramuscular no pós-parto, pode-se reduzir em 50% o número de hemorragias pós-parto (especialmente àquelas relacionadas à atonia uterina).

Não realizar ocitocina profilática após o parto é uma questão que gera muitos problemas. Os estudos são contundentes em dizer que a profilaxia medicamentosa com Ocitocina após todos os partos é benéfica e deve ser utilizada não só no Brasil, mas em todo mundo. As maternidades que ainda não utilizam essa profilaxia deveriam começar a utilizar imediatamente.

Durante a admissão na maternidade, também, é importante estratificar a gestante em alto, médio e baixo risco. Normalmente os sangramentos mais graves ocorrem nas pacientes de maior risco, como por exemplo, pacientes com acretismo placentário. Contudo, a maioria dos casos ocorre em pacientes sem fatores de risco evidentes. Para o grupo de alto risco é preciso estar preparados para quadros de sangramentos importantes e, obviamente, aumentar a monitorização neste grupo de pacientes.

Dentro das medidas de prevenção da hemorragia pós-parto, o manejo ativo do terceiro período inclui como principal estratégia o uso da Ocitocina pós-parto, (que deve ser utilizada após todos os partos, como profilaxia medicamentosa). Além da ocitocina, a tração controlada do cordão umbilical e o clampeamento oportuno do cordão compõe o manejo ativo clássico. Nos últimos anos, tem se inserido como medida do manejo ativo, o monitoramento do tônus uterino nas duas primeiras horas após o parto (que consiste na verificação do tônus uterino a cada 15 minutos, com massagem uterina gentil, no pós-parto). Talvez o principal efeito da massagem uterina não seja prevenir hemorragia pós-parto, mas sim monitorar a paciente rigorosamente diagnosticar precocemente os quadros de sangramentos aumentados. Ressalta-se que a falta de monitoramento no pós-parto é um dos grandes problemas relacionados à morbimortalidade da hemorragia pós-parto.

Para a estimativa da perda volêmica no pós-parto existem diversas metodologias. Todas com pontos positivos e negativos. O critério de escolha no seu serviço dependerá da sua realidade e treinamento:

  • Estimativa visual: estimar quanto uma gaze/compressa encharcada pode significar de perda sanguínea. Essa é uma técnica boa, mas tende a subestimar os grandes sangramentos, independente da experiência profissional;
  • Pesagem de compressas sujas de sangue: pesa-se o material utilizado durante o parto, como campo cirúrgico, compressas etc. É importante lembrar que 1 ml de sangue equivale à aproximadamente 1grama de peso. Esse é um método mais objetivo que a estimativa visual, mas exige que a equipe esteja bem treinada;
  • Dispositivos coletores: podem ser colocados no pós-parto imediato e identificam a quantidade de sangue está sendo perdido. Ainda é uma técnica pouco utilizada no Brasil, apesar de não ser uma tecnologia cara;
  • Métodos clínicos: realizado através da detecção dos dados vitais. Eles são importantes metodologias de estimativa da perda volêmica, mas vale lembrar que as grávidas vão apresentar alterações de dados vitais somente quando já ocorreu uma grande perda sanguínea. Esse marcador é um pouco mais tardio, mas ainda assim extremamente útil para a equipe. Dentro desse grupo, tem-se uma tabela de dados vitais (Classificação de Baskett). Também se pode utilizar o Índice de Choque.  Para obter o valor do Índice de Choque basta dividir a frequência cardíaca materna (FC) pela pressão arterial sistólica (PAS). Se o resultado for igual ou maior que 0, 9 (ou ≥1) indica risco de possível transfusão sanguínea. Transformando isso de uma forma mais prática, toda vez em que se observar uma frequência cardíaca maior que uma pressão sistólica em uma paciente com quadro de hemorragia, provavelmente estamos diante de um quadro importante de hemorragia, que pode necessitar de transfusão. É necessário ser extremamente agressivo no tratamento desta paciente.

Tem se utilizado em obstetrícia o termo: Hora de Ouro. O objetivo da hora de ouro obstétrica é promover medidas oportunas e de qualidade para se evitar e\ou combater a tríade letal das hemorragias, que são a acidose, a coagulopatia e a hipotermia.

Para tal é necessário trabalho em equipe. Todas as equipes dos hospitais devem estar preparadas para abordar um caso de hemorragia; tanto a equipe obstétrica quanto à equipe de enfermagem, banco de sangue, laboratório, farmácia, etc. Todos são atores extremamente importantes no processo de cuidado da paciente com hemorragia. Todos devem estar familiarizados com o que fazer quando ocorrer um quadro de hemorragia. A presença de um kit de hemorragia pode facilitar a abordagem dessas pacientes.  

 

Tratamento

É importante lembrar-se das causas da hemorragia pós-parto, através do mnemônico dos 4T´s:

  • Tônus
  • Trauma
  • Tecido
  • Trombina

Tratar a hemorragia pós-parto sem saber a causa é inadequado. Contudo, na dúvida, inicia-se o tratamento pela atonia uterina, pois é a causa mais comum de hemorragia pós-parto, mas continua-se a investigação de outras possíveis causas.

Há também o sangramento relacionado à Doença Trofoblástica Gestacional (mola hidatiforme), especialmente para àquelas pacientes que sangram após 24 horas pós-parto, em sangramentos mais tardios.

É importante ter um sequenciamento do atendimento da hemorragia pós-parto em mente. Nele, sempre o primeiro passo é pedir ajuda chamar a equipe.         

 

Tônus – Atonia Uterina

Em uma paciente com atonia uterina, a primeira manobra é a compressão bimanual do útero. Não é uma massagem, mas sim uma compressão.  Ela deve ser mantida enquanto a equipe vai preparando os medicamentos (Ocitocina). Existem diversos protocolos sobre quais medicações e\ou doses devem ser utilizadas, mas o mais importante é que a maternidade adote um protocolo para que a equipe não tenha dúvidas sobre qual medicamento utilizar.

O primeiro medicamento na atonia uterina é a Ocitocina, pois ela tem um início de ação rápido. Deve ser feita de maneira endovenosa no tratamento (De 2 a 5 minutos já se pode observar se a paciente está respondendo ao uso do medicamento). Se não há resposta com a Ocitocina, deve-se recorrer aos derivados de Ergot (Metilergometrina). Está contraindicado nos casos de hipertensão (pelo risco de acidentes vasculares cerebrais). Se a Ergometrina também não funciona deve-se utilizar o Misoprostol, via retal. O problema do uso do Misoprostol é que leva em torno de 15 minutos para fazer efeito por essa via. É importante que se mantenha a compressão uterina até que os medicamentos tenham realizado o seu efeito.

Junto com a Ocitocina, no início do protocolo, deve-se iniciar também o Ácido Tranexâmico, medicamento antifibrinolítico (1 grama a ser infundido em 10 minutos). Isso vale para qualquer tipo de hemorragia, independente da causa.

Se ocorrer falha do tratamento medicamentoso deve-se tentar o uso do balão de tamponamento intrauterino. Essa é uma tecnologia útil no controle do sangramento uterino em pacientes com atonia uterina. O balão sinaliza a necessidade de abordagem cirúrgica. Se falhar em controlar o sangramento, está indicada a laparotomia.

Também tem sido introduzido no Brasil, recentemente, o traje antichoque não pneumático (TAN). Tem se proposto o uso do TAN no momento em que se posiciona o balão de tamponamento intrauterino. Contudo, a indicação formal do TAN é posicioná-lo em pacientes com instabilidade hemodinâmica, ou em iminência de instabilidade.

Quando a cirurgia está indicada, pode-se lançar mão das suturas compressivas e ligaduras de artérias uterinas. Caso, tais estratégias cirúrgicas conservadoras não funcionem, a opção final é a histerectomia.

 

Trauma

Pensando-se no tratamento de pacientes que apresentam trauma do canal do parto, é necessário verificar se há laceração de trajeto e se há necessidade de suturar. Normalmente as lacerações de primeiro grau não precisam ser suturadas, mas as de segundo grau, diante de um quadro de hemorragia, merecem uma hemostasia rigorosa.

Caso a mulher tenha desenvolvido um hematoma que esteja aumentando, ou que esteja muito grande, talvez seja necessário abordá-lo. Se a paciente tem uma rotura ou inversão uterina, também precisa realizar o tratamento específico, imediatamente.

 

Tecido

Se falarmos de retenção placentária, normalmente aguarda-se 30 minutos para que a placenta desprenda-se do útero. Caso a placenta não saia após esse período, considera-se retenção placentária, e pode-se tentar a extração manual da placenta. Deve-se, durante esse procedimento, verificar se existe plano de clivagem entre a parede uterina e a placenta. Caso não exista, não devemos insistir na sua extração, pois se pode estar diante de um quadro de acretismo placentário.

Caso esteja diante de um quadro de acretismo placentário na urgência, não há como estimar a perda sanguínea que a paciente terá, caso seja abordada nesse momento. Dessa forma, não tente remover a placenta e chame ajuda. Talvez, o ideal seja deixar a placenta in situ (dentro do útero), encaminhar a paciente para um serviço de referência de tratamento de acretismo placentário para confirmação diagnóstica e avaliação da extensão da invasão placentária. O tratamento o acretismo placentário envolve equipe multidisciplinar especializada e hospital preparado para responder a uma transfusão maciça.

Contudo, se há suspeita de acretismo placentário e a paciente apresentar sangramento volumoso na urgência, há que se realizar uma laparotomia imediata para controle do sangramento.  

 

Trombina – Coagulopatias

É fundamental ter atenção às pacientes com coagulopatia (Ou àquelas em uso de medicações tais como ácido acetilsalicílico (AAS), heparina ou que tenham Síndrome HELLP na pré-eclâmpsia). É necessário tratar essas pacientes de forma específica.

Independente da causa da hemorragia deve-se lembrar de realizar o Ácido Tranexâmico (1g EV em 10 minutos) imediatamente. Os uterotônicos serão utilizados somente para os casos de atonia.

 

Abaixo a gravação do Encontro na íntegra.

O Encontro com o Especialista é uma webconferência realizada quinzenalmente com especialistas de diversas áreas. Para participar é necessário se inscrever no evento, assim você poderá enviar dúvidas que serão respondidas ao vivo!

Fique atento à agenda de Encontros com o Especialista. Inscreva-se já!

 

 

Perguntas & Respostas

 

 1. Gostaria de saber sobre a massagem uterina continua, ela é recomendada imediatamente após sangramento aumentado?

Quando a paciente tem um quadro de sangramento ativo deve-se realizar compressão uterina bimanual.  Nesta técnica, coloca-se uma mão no abdômen da paciente e uma mão em punho fechado dentro da cavidade uterina, fazendo-se uma compressão do útero. É importante esvaziar a bexiga antes para melhorar eficiência da manobra. Deve ser feita enquanto se está aguardando os efeitos dos medicamentos uterotônicos.

 

2. Qual a conduta do profissional enfermeiro frente às intercorrências hemorrágicas no pós-parto em ambiente domiciliar?

Nesses casos temos um grande problema. Porque toda vez que estamos em um ambiente que não está preparado para atender um quadro de hemorragia pós-parto, seja ele dentro do hospital ou fora do ambiente hospitalar, teríamos grande dificuldade de manejar a hemorragia.

Talvez, uma primeira manobra no quadro de hemorragia seria a compressão bimanual, nesses casos. Mas o tempo necessário até começar a infusão de medicamentos e outras medidas seria um problema.

 

3. Por que tantas mulheres ainda morrem de hemorragia pós-parto? Como mudar esta realidade?

As mulheres morrem por fatores que ocorrem anteparto, durante o parto e no pós-parto. Os fatores anteparto, que muitas vezes não são valorizados, são a anemia e a hipertensão. Também não valorizamos os fatores de risco para acretismo placentário (que ocorre principalmente em pacientes com cesariana prévia).  Nessas pacientes com cesariana anterior é importante verificar qual a posição da placenta durante o pré-natal: se está ou não inserida na cicatriz de cesariana, ou se é prévia ou não. Se tivéssemos um pouco mais de investimento nessas estratégias talvez conseguíssemos, do ponto de vista antenatal, melhorar o prognóstico destas pacientes.

No momento do parto, também se deve seguir as Boas Práticas de Assistência ao Parto e evitar o uso excessivo de ocitocina. A Ocitocina é um medicamento importante para assistência de trabalhos de parto distócicos (ou seja, que estão fora do padrão de normalidade).  Contudo, o seu uso excessivo aumenta o risco da hemorragia pós-parto. Outras questões importantes são: não realizar a manobra de Kristeller; e não realizar episiotomia de rotina.

Já no pós-parto o maior problema é a não realização da profilaxia com ocitocina. Apesar de ser uma questão bem definida, existem muitas maternidades em todo país que não utilizam a ocitocina profilática no pós-parto. A ocitocina é um medicamento extremamente barato, prática (aplicação intramuscular facilita sua utilização) e é uma estratégia simples. Não utilizá-la é aumenta o risco da paciente em mais de 50% de ter hemorragia, e isso é um problema sério.

No pós-parto também é importante colocar a questão do monitoramento, e se possível, sempre incluir os familiares nesse processo. O acompanhante de livre escolha da mulher é uma estratégia que foi de grande ganho para segurança da paciente e devemos cada vez mais envolvê-los, de forma responsável, como apoiadores do processo assistencial.

 

4. Qual a melhor estratégia para monitorar a perda sanguínea no pós-parto?

A realização da massagem uterina como estratégia do manejo ativo do terceiro período do trabalho de parto é um primeiro passo. A massagem uterina na verdade é um monitoramento uterino, a cada 15 minutos, nas primeiras 2 horas após o parto. Isso é essencial.

Também para a monitorização da paciente, pode-se utilizar qualquer uma das estratégias de estimativa da perda sanguínea: avaliação dos dados vitais, estimativa visual do sangramento, pesagem de compressas ou o uso de dispositivo coletor. Melhor ainda é utilizar uma somatória dessas estratégias, sempre que possível.

Independente da estratégia escolhida é necessário definir qual vai ser a conduta de cada serviço. Todas as estratégias têm benefícios e todas podem trazer um diagnóstico mais precoce de hemorragia pós-parto.

Uma nova estratégia vem sendo utilizada para estimar a perda volêmica: o Índice de Choque. O Índice de Choque é calculado pela frequência cardíaca materna dividida pela pressão arterial sistólica. Valores maiores ou iguais à 0,9 são alertas para pacientes com risco para necessidade de transfusão sanguínea maciça. A fim de facilitar o cálculo, pode-se considerar como ponto de corte o valor de ≥ 1,0 (portanto, sempre que frequência cardíaca for maior que pressão arterial sistólica, deve-se considerar risco importante, e ações agressivas devem ser instituídas para essa paciente).

Mais importante que a metodologia utilizada para estimar a perda sanguínea, é iniciar o tratamento da paciente imediatamente após a suspeita de hemorragia. Não se deve aguardar os sinais clássicos de choque hipovolêmico para iniciar o tratamento. Esperar por sinais de instabilidade hemodinâmica para iniciar o tratamento da hemorragia pós-parto é uma questão que traz grandes consequências. Quando ocorre alteração hemodinâmica, a grávida já perdeu 1,5 ou quase 2 litros de sangue, e, portanto pode ser tardio agir somente nesse momento.

 

5. Qual tipo de parto oferece maior risco de HPP para a mulher?

Todas as pacientes que estão em trabalho de parto têm risco de hemorragia, sendo que a cesariana certamente é um fator de risco a mais devido à maior perda sanguínea nesse tipo de parto (em média 1000 ml). Apesar do risco maior de hemorragia na cesariana, casos tais como diagnóstico de acretismo placentário ou placenta prévia que obstrui todo canal do parto, por exemplo, o parto vaginal não é possível, e então a cesariana passa a ser a melhor estratégia.

É preciso lembrar que o parto vaginal prolongado também é um problema, pois induz um down regulation dos receptores de ocitocina, fazendo com que o útero fique menos responsivo à ocitocina e, portanto, com maior risco de hemorragia pós-parto.

 

6. Além da ocitocina, quais outras drogas podem ser utilizadas na HPP?

Quando falamos de profilaxia, o medicamento de escolha ainda é a ocitocina. Existem estudos em todo mundo para avaliar qual caminho devemos assumir nos próximos anos, mas a ocitocina continua sendo a droga de escolha. Ela deve ser utilizada em todas pacientes no pós-parto imediato.

Existem outros medicamentos que podem ser utilizados para prevenção, como a Metilergometrina (Ergotrate). Essa é uma droga que apresenta mais riscos que ocitocina quando comparada isoladamente. Além disso, ela não pode ser utilizada em pacientes com hipertensão devido ao risco de acidente vascular cerebral.

Há também o Misoprostol recomendado para prevenção em locais onde a ocitocina não está disponível.  A disponibilização de misoprostol no Brasil normalmente é mais difícil que da ocitocina. Também vale lembrar que o Misoprostol tem efeito pior que a ocitocina, se considerado isoladamente na prevenção da hemorragia pós-parto.

No Brasil temos duas apresentações de ocitocina: aquela que necessita de refrigeração e aquela que se mantém estável entre 15ºC e 30°C. É importante verificar qual o tipo de ocitocina está utilizando e se ela necessita de refrigeração.

O tratamento medicamentoso da atonia uterina na sequência é: Ocitocina, Metilergometrina, e Misoprostol.

Para doses e vias de administração, consultar  a Postagem sobre o tema e Recomendações assistenciais para prevenção, diagnóstico e tratamento da hemorragia obstétrica.

 

7. Como identificar atonia uterina?

A atonia uterina pode ser identificada através da palpação do útero.

Toda vez que se tem um quadro de hemorragia pós-parto deve-se procurar o mnemônico dos 4 T:

  • Tônus: através da palpação, percebendo se o útero está sangrando ou não. (A atonia uterina é a causa mais comum de hemorragia pós-parto, com cerca de 70% dos casos);
  • Trauma: avaliando o canal do parto e especialmente o colo do útero (se o cérvix está sangrando, se há presença de hematoma);
  • Tecido: avaliar restos placentários. Se necessário avaliar o interior do útero, mas não fazer curagem de rotina, pois não há evidências que sustentem essa prática;
  • Coagulopatia (Trombina): verificar a presença da Síndrome HELLP nas pacientes com pré-eclâmpsia; avaliar uso de medicamentos tais como: AAS, heparina; avaliar se a paciente não tem uma doença de base que predisponha aos distúrbios de coagulação, ou mesmo Coagulação Intravascular Disseminada.

A coagulopatia pode ser verificada através da clínica, da história da paciente e de exames laboratoriais. As pacientes com hemorragia podem ter mais de uma causa de hemorragia (ocorrer associação de atonia uterina com uma laceração, coagulopatia ou retenção placentária).

 

8. Devo administrar ocitocina profilática em todas as mulheres? Há exceções ou riscos?

Sim, deve-se administrar ocitocina para todas as mulheres no pós-parto.

Não há exceções. A Ocitocina ainda é considerada isoladamente a melhor droga. As outras drogas ou tem mais efeitos colaterais ou não têm o mesmo efeito da Ocitocina quando considerada isoladamente (para se prevenir a hemorragia pós-parto por atonia). Até que se  prove ao contrário, a Ocitocina deve ser feita após todos os partos para prevenir hemorragia por atonia uterina.

Se o seu serviço, por algum motivo, ainda não realiza ocitocina de rotina (ou porque não tem o medicamento ou não tem essa rotina), ele deve passar a utilizar o mais rápido possível. Certamente estarão salvando vidas.

 

9. Em que momento deve-se iniciar a reposição sanguínea?

Toda a paciente com perda volêmica importante necessita restaurar volume intravascular, através da infusão de líquidos, para manter a perfusão tecidual. Contudo, atualmente não se preconiza mais a infusão de grandes volumes de líquidos (na relação de 3 litros de soro para cada 1 litro de sangue perdido). Os estudos mostraram que quanto mais líquido (cristalóides) é infundido maior a morbidade e a mortalidade dessas pacientes.

Parece que os mecanismos relacionados ao aumento do sangramento diante uma infusão volumosa de cristalóides seriam:

a) Diluição dos fatores de coagulação;

b) Elevação pressórica antes do controle do sangramento (rotura de coágulos formados);

c) Hipotermia (pois normalmente não se utiliza soro aquecido).

Recomenda-se, atualmente, que a cada 250 ml a 500 ml de soro aquecido infundido, avalie-se a resposta hemodinâmica da paciente. Se ela responder adequadamente (dados vitais normalizaram), não necessitará mais soro. Mas se ela não apresenta resposta adequada (não recuperou seus dados vitais, mantêm instabilidade ou se recuperou transitoriamente) essa paciente deve receber mais 500 ml de soro aquecido e ser monitorada. Se ao final de 1500 ml de soro, ela mantiver instável (uma resposta não sustentada ou não tiver uma resposta hemodinâmica adequada), essa paciente têm grande chance de necessitar de transfusão maciça.

Isso significa que não adianta só expandir o volume intravascular com líquido, é necessário expandir também com hemoglobinas e componentes do sangue. Assim, após a infusão de 1500 ml de cristalóides com paciente mantendo-se instáveis, ela será candidata á transfusão de sangue.  

As hemorragias estão aumentando em número e estão ficando cada vez mais graves, precisando de hemoterapia. É necessário que as instituições, principalmente as que recebem pacientes de alto risco, tenham protocolo de transfusão de sangue maciça para essas pacientes.

A diferença principal nos protocolos transfusionais de pacientes gestantes e não gestantes, é o consumo rápido do fibrinogênio nas pacientes grávidas, com desenvolvimento precoce de hipofibrinogenemia. No pós-parto, o fibrinogênio deve estar maior que 200mg/dl e não 100mg/dl, como ocorre nas pacientes fora da gestação. Na gravidez e puerpério, valores abaixo de 200mg/dl são preditores de hemorragia grave.

 

10. Qual a diferença entre Ocitocina e Ácido Tranexâmico? Qual a recomendação para utilizar um ou outro?

Para o cuidado da hemorragia pós-parto atualmente há dois grupos de medicamentos: grupo dos uterotônicos e o grupo de antifibrinolítico.

O Ácido Tranexâmico é um antifibrinolítico. Ele deve ser utilizado em todas as pacientes que apresentarem hemorragia independente da causa (seja por atonia, laceração, trauma, acretismo placentário ou coagulopatia). O Ácido Tranexâmico tem a função de diminuir a velocidade do sangramento por reduzir a degradação enzimática do fibrinogênio e da fibrina.

As pacientes que necessitam de Ocitocina são àquelas que têm atonia uterina, então o tratamento deve ser com uterotônicos.

 

11. Em que momento devemos considerar a histerectomia?

A histerectomia estará indicada quando as outras estratégias terapêuticas falharem (ou não estiverem indicadas). Ela deve ser realizada antes da paciente desenvolver coagulopatia e tem indicações precisas.  

Podemos apresentar situações distintas em que a histerectomia é escolhida dentro do tratamento;

  1.   Nos casos de acretismo placentário em que a paciente não tem desejo reprodutivo posterior e, já conversou sobre isso com a equipe, a histerectomia é o tratamento de escolha.
  2.   Nos casos da atonia em parto vaginal, que é a causa mais comum, deve-se fazer primeiramente a compressão uterina bimanual e iniciar a Ocitocina. Se a Ocitocina não funcionar depois de 2 a 5 minutos, deve-se fazer a Metilergometrina. Se a Metilergometrina também não for eficiente para controlar o sangramento, utiliza-se o Misoprostol. Se o Misoprostol não funcionar, deve-se posicionar o balão de tamponamento intrauterino. Nos locais onde há traje antichoque não pneumático, deve-se posicioná-lo junto com o balão. Se estas medidas forem insuficientes para controlar o sangramento, é necessário uma laparotomia para fazer a ligadura das artérias uterinas e sutura compressiva (por exemplo, B-Lynch). Se ainda assim tais medidas não forem suficientes, deve-se proceder a histerectomia. Nesse caso, não há nenhuma outra estratégia. Vale lembrar que a histerectomia não é a primeira estratégia de tratamento da atonia. Ela deve ser empregada como último recurso, pois há uma morbidade importante relacionada a ela, que não podemos desconsiderar.
  3.   Nos casos e atonia uterina em uma cesariana: realizam-se os medicamentos uterotônicos (Ocitocina, Ergometrina, Misoprostol). Se tiver falha no tratamento medicamentoso, ao invés de colocar o balão de tamponamento intrauterino, pode-se optar pelas suturas compressivas e a ligadura de artérias uterinas. Se ainda assim não forem suficientes para o controle do tratamento, faz-se a histerectomia.

Obs.: Deve-se ter cuidado com histerectomia em pacientes com coagulopatia franca. Nesses casos, talvez realizar histerectomia, naquele momento, não seja a melhor opção, pois pode piorar o quadro da paciente. Por outro lado, em algumas situações, em que já não existe alternativa, além da histerectomia, sua realização deve ser seguida da cirurgia de controle de danos.

 

12. Qual deve ser a diluição segura para administração de 5 Unidades de Ocitocina, EV, em 3 min?

Existem várias estratégias para infundir Ocitocina. A recomendação é que nunca se faça infusão em menos de 30 segundos/1 minuto. Isso é considerado um bolus rápido e nesse caso há risco de causar colapso materno e a paciente pode vir à óbito. Existem descrições na literatura de pacientes que tiveram parada cardíaca logo após infusão de 10 unidades de Ocitocina, endovenosa (EV) em bolus rápido.

Importante lembrar que se for feita infusão de ocitocina endovenosa tem que ser feita dose de manutenção, por 4 a 12 horas.

Para infundir 5 unidades endovenosa de Ocitocina para prevenção, pode-se fazer qualquer diluição. O mais importante para a segurança da paciente é o tempo de infusão. Considerar infusão de 1 a 3 minutos como sendo melhor para garantir que a paciente não vai ter uma hipotensão grave ou morbidade específica. Fazer mais de 5 unidades de Ocitocina também não parece melhorar a prevenção da hemorragia pós-parto de uma forma geral.

Existe uma regra chamada “Regra dos 3”. É uma sequência utilizada para prevenção da hemorragia. Não é para tratamento. Faz-se 3 unidades de Ocitocina EV (em mais de 30 segundos) e aguarda-se 3 minutos para avaliar se a paciente apresentar uma resposta de contração uterina. Se não tiver resposta, repete-se mais uma vez. Se ela não tiver resposta com a segunda dose, faz-se a terceira dose. Se tiver resposta realiza-se dose de manutenção de 3 UI de Ocitocina por hora. Se ainda assim não tiver resposta, deve-se optar pelo Metilergometrina.

Existem vários protocolos de prevenção da hemorragia pós-parto. É importante que cada instituição adote o seu.  Independente disso, o protocolo de prevenção de hemorragia com 10 UI de Ocitocina EV como dose de ataque, em bolus rápido. Já 10UI de Ocitocina intramuscular (IM) continua sendo uma estratégia muito boa para ser utilizada de uma forma geral. Lembrando que para o uso IM não há necessidade de dose de manutenção.

 

13. Qual o protocolo mais atual para tratamento da HPP?

Existem vários protocolos, e não existe um estudo contundente que os compare. Por isso, não existe um protocolo que seja melhor que o outro. O importante é que o protocolo de escolha da Unidade utilize a sequência: Ocitocina, com doses adequadas, a seguir Metilergometrina e depois Misoprostol. Essa sequência tem sido proposta no mundo todo como a mais adequada para tratamento da atonia uterina.  Existem algumas variações e futuros estudos também vão dizer se alguma coisa vai mudar.

O protocolo publicado em 2018 pela Organização Pan Americana de Saúde em parceria com o Ministério da Saúde, mostra essa sequência de drogas e suas doses. É uma sugestão que pode ser utilizada.

 

14. O que deve ter no kit hospitalar para pronto atendimento à HPP?

Há uma sugestão de kit no documento de recomendações assistenciais da Organização Pan Americana da Saúde e Ministério da Saúde (2018). Ele deve conter todo material, desde insumos para abordagem inicial até fluxogramas assistenciais.

O kit vai muito além do material nele disponibilizado. Ele exige alinhamento interdisciplinar (maternidade, laboratório, banco de sangue e equipe assistencial). Deve conter: uterotônicos (ocitocina, metilergometrina, misoprostol), Ácido Tranexâmico, insumos para acesso venoso para reposição volêmica inicial (equipo, soro fisiológico ou ringer lactato), dispositiva para combate à hipotermia, além de um guia (checklist/fluxograma) para auxiliar a assistência. Se disponível inclui-se o traje antichoque não pneumático.

O jelco deve ser preferencialmente nº 14 ou nº 16. O nº 18 até pode ser até utilizado, mas a partir do nº 20 não há benefícios importantes para reposição volêmica (apesar de ser desafiador obtenção de acesso calibroso em pacientes chocadas. Nesses casos podemos solicitar anestesista um acesso central).

No que se refere ao combate à hipotermia, é importante ter materiais para aquecimento da paciente, tais como um termômetro (para diagnóstico) e uma manta térmica (para tratamento).

Quanto aos exames, é interessante ter pedidos que sejam pré-aprovados pelo laboratório, além de frascos para coleta de sangue. Desta maneira, a equipe pode coletar o sangue quando for fazer a primeira punção e o médico não precisa sair do campo para assinar tais pedidos.

Ter um fluxograma de atendimento da paciente com hemorragia é muito importante. Pode estar pregado na parede, em local de fácil visualização. O fluxograma deve conter informações dos principais diagnósticos e sequência de tratamento. Além disso, cada profissional deve saber qual a sua função dentro do cenário de hemorragia.

 

15. Qual a conduta de um técnico em enfermagem na HPP?

Todos que estão envolvidos no atendimento de uma paciente com hemorragia têm um papel fundamental. Cada um com sua expertise, cada um com a sua qualificação técnica e legal.

Todos têm que estar participativos. Normalmente a liderança do grupo ocorre por quem está manejando a hemorragia.

O técnico de enfermagem pode ser responsável por garantir um acesso venoso calibroso, pego oportunamente e com habilidade. Também, o técnico de enfermagem treinado pode contribuir ao viabilizar os insumos em tempo hábil, assim como os resultados de exame. Um grupo de apoio com técnicos de enfermagem preparados é essencial para o manejo dessas pacientes.

 

16. Qual a dose de Ocitocina para tratamento de HPP para mulheres que receberam Ocitocina para a condução do trabalho de parto? É necessária dose de manutenção? Qual seria a dose de manutenção?

Existem vários protocolos e não existe nenhum protocolo que seja muito melhor que o outro nesse sentido.

A paciente que foi submetida ao trabalho de parto com altas doses de Ocitocina ou trabalho de parto prolongado (mesmo sem Ocitocina) são pacientes que respondem menos à Ocitocina. Nesses casos, faz-se a Ocitocina, como recomendada no protocolo da instituição. Caso a paciente não responda a essa dose, tem que evoluir para uterotônicos de segunda linha, tais como a Metilergometrina.

O protocolo proposto pela Organização Pan Americana de Saúde e Ministério da Saúde é 5 Unidades de Ocitocina como dose de ataque, EV lento (em 3 minutos) e a seguir, diluir 20 ou 40 unidades de ocitocina em 500 ml de soro fisiológico. Correr à 250ml/hora durante essa fase. Depois que controlou o sangramento pode diminuir para dose de manutenção: 125 ml/hora por 4 horas. Recomenda-se dose de manutenção por 24 horas.

Importante lembrar que quando uma paciente tem uma hemorragia pós-parto ela não deve ficar em um leito com monitoramento habitual. É um grupo de alto risco para novo quadro hemorrágico e, portanto, deve estar sob monitorização rigorosa.  Se ela não estiver sendo bem monitorada, a paciente pode sangrar, exsanguinar, chocar e a equipe somente vai encontrá-la em uma condição muito mais grave.

 

17. Qual o melhor soro para administrar a Ocitocina? O fisiológico ou o ringer lactato?

Na maioria das vezes a Ocitocina e infundida em soro fisiológico. O ringer lactato tem sido utilizado para reposição volêmica. Mas pode utilizar qual estiver disponível no serviço.

 

18. No caso de mulheres hipertensas, que não podem receber o Ergotrate, deve-se partir da Ocitocina para o Misoprostol?

Exatamente isso. As pacientes que têm hipertensão apresentam risco aumentado de acidente vascular quando se utiliza o Ergotrate (metilergometrina), o que contraindica sua utilização. Nesses casos, o uterotônico que deve seguir a Ocitocina é o Misoprostol. Deve-se lembrar de realizar a compressão bimanual uterina enquanto os uterotônicos fazem efeito (especialmente porque o Misoprostol tem uma latência de 15 minutos). Quando se coloca o Misoprostol, deve-se solicitar algum membro da equipe para confeccionar o balão artesanal (ou disponibilizar os modelos industriais), para avaliar o seu uso.

 

19. Dentro do manejo ativo do 3º período, posso utilizar Ocitocina endovenosa, ao invés de intramuscular?

A Ocitocina intramuscular é mais fácil para fazer prevenção, mas a endovenosa pode ser utilizada sim, contanto que se tenha cuidado de fazer uma dose de manutenção. O ideal é sempre utilizar bomba de infusão, já que a Ocitocina é um medicamento que pode trazer acidentes importantes.

Se utilizar endovenosa é necessário utilizar na dose máxima de 5 unidades EV, em uma infusão lenta (nunca fazer em bolus rápido). Nesse caso, obrigatoriamente, precisa-se de uma dose de manutenção, pois a meia vida da Ocitocina é muito rápida. A manutenção deve ser de 4 a 12 horas, utilizando-se de 3 a 5 unidades de Ocitocina por hora.

 

20. Nos casos de cesarianas em que acontece a atonia uterina, é mais grave que se o mesmo acontecer em um parto vaginal? Muda algo nos passos para o controle?

Quando ocorre atonia uterina, seja na cesariana ou no parto vaginal, as duas podem ser graves da mesma forma, tem a mesma relevância. O que ocorre com a cesariana é que a paciente tem uma perda maior de sangue pelo procedimento, então é preciso ter um cuidado ainda maior com essas pacientes.

A sequência medicamentosa não muda: Ácido Tranexâmico, juntamente com Ocitocina (se falha derivados de Ergot segue-se o Misoprostol). A única diferença ocorre quando o tratamento medicamentoso não funciona, pois já que a paciente está com laparotomia, prefere-se seguir diretamente para a sutura compressiva, sem fazer o balão de tamponamento intrauterino. Pode-se utilizar o traje antichoque não pneumático, como no parto vaginal.

O balão de tamponamento para quem está fazendo cesariana não é tão interessante como para uma paciente com parto vaginal. Na cesariana já se faz a compressão do útero através de uma sutura. O balão de tamponamento é uma estratégia mais utilizada nas hemorragias que ocorrem no parto vaginal, a fim de evitar uma laparotomia nessa paciente.

 

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