Principais Questões sobre Miomatose: quando a cirurgia é indicada?

Sistematizamos as principais questões abordadas durante Encontro com a Especialista Juraci Ghiaroni, médica ginecologista, docente da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), realizado em 01/04/2021.

• Os miomas são tumores benignos do útero, muito frequentes, com uma prevalência que varia de 20 a 80% a depender do tipo de estudo que é feito.
• É uma doença que pode ter vários tipos de apresentação/manifestação, mas a maioria das mulheres que possuem miomas não possuem nenhum sintoma e não precisam de nenhum tratamento.
• Não existe um único tratamento que possa ser aplicado a todas as pacientes portadoras de miomas uterinos e na maior parte dos casos, não é necessário nenhum tipo de tratamento.
• Quando há indicação o tratamento deve considerar: o tamanho dos miomas, a severidade dos sintomas, o desejo da mulher de gestar, a eficácia do tratamento e a possibilidade de repetidas intervenções.
• Para a decisão por tratamentos é importante conhecer as diversas formas de apresentação da doença, a multiplicidade dos seus sintomas e os tipos de intervenções terapêuticas disponíveis.
• Os miomas são mais comuns na idade reprodutiva, são tumores benignos estrogênio-dependentes. Alguns também tem receptores para progesterona, costumam ser estáveis, mas podem aumentar no período próximo à menopausa e diminuir quando essa fase da vida da mulher está instalada.
• Sintomas mais comuns: aumento do fluxo sanguíneo, sensação de pressão ou dor e infertilidade.
• Indicação de tratamento: sangramento menstrual aumentado, aumento do volume abdominal, infertilidade ou abortamento de repetição, dor pélvica no período menstrual ou continua.
• Outras considerações para o tratamento: desejo de gravidez futura, idade, doenças associadas (anemia), exame de imagem, excluir malignidade (neoplasia de endométrio e sarcoma uterino).
• Possibilidade de tratamento em mulheres que não desejam preservar a fertilidade: ressecção histeroscópica, uso de análogos de GnRh, embolização arterial, cirurgia focada por ultrassom e histerectomia.
• Possibilidade de tratamento em mulheres que desejam preservar a fertilidade: a cirurgia pode ser necessária antes da gravidez ocorrer.
• De modo geral a conduta expectante é mais indicada em mulheres assintomáticas, tentando engravidar, lesões estáveis (intervalo de 1 ano entre exames de imagem), peri ou pós menopausa, útero com tamanho compatível com gestação de 12 semanas (não palpável pelo abdome).
• Importante: é fundamental identificar se a mulher com mioma precisa de algum tratamento. Caso a mulher necessite de algum tipo de tratamento é importante considerar o desejo ou não da mulher manter a sua fertilidade, a sintomatologia e a idade da paciente. Atentar para diagnósticos diferenciais.

Perguntas & Respostas

1. Mulheres, até mesmo jovens, com queixas de sangramento aumentado e cólicas intensas no período menstrual. Estes podem ser sintomas de miomas ou endometriose? Como fazer o diagnóstico diferencial?

Ao atender uma mulher com essas queixas é preciso atentar para pelo menos duas hipóteses. Nesse sentido, é fundamental uma boa anamnese. 

Suspeita-se de mioma quando há o aumento do sangramento no período menstrual. Já na endometriose há o aumento da dor, mas não necessariamente aumento do sangramento. A dor da endometriose aumenta ano após ano e por isso é denominada de dismenorreia progressiva. 

O diagnóstico diferencial é feito pelo exame clínico. Com o toque é possível observar o aumento uterino no caso da miomatose. No caso da endometriose podem ser observadas algumas sequelas como fibrose na pelve e útero retrovertido fixo, por exemplo. 

Os exames de imagem são complementares e podem ajudar no diagnóstico. A ultrassonografia, por exemplo, é um bom exame para visualizar os miomas.  

2. Para mulheres que desejam engravidar a orientação é sempre proceder a retirada do mioma? Existem casos onde é possível manejar a gestação sem a miomectomia?

Nem sempre é necessário operar. Caso a mulher tenha vontade de gestar ela deve tentar engravidar. Se os miomas estão estáveis de tamanho por pelo menos um ano em dois exames de imagens consecutivos, não são volumosos e não são sintomáticos, recomenda-se tentar engravidar.

3. Quais mulheres devem investigar a presença de miomas? Existe algum grupo ou fator de risco?

Os miomas são achados acidentais, na maioria das vezes. De um modo geral somente as mulheres com algum sintoma é que devem ser investigadas. Ou seja, aquela mulher que apresenta um fluxo menstrual aumentado, aumento do volume abdominal, aumento da micção e outros sintomas. Dessa forma, a investigação deve ser feita em mulheres sintomáticas.

4. Quais são os exames indicados para acompanhar os miomas?

O exame indicado é o clínico, associado ao exame de imagem mais simples, como a ultrassonografia. Esse exame é suficiente para verificar a existência de mioma. 

A Ressonância Magnética não é necessária para acompanhar miomas sintomáticos. Esse exame pode ser usado para casos muito específicos, como o acompanhamento de mioma submucoso a fim de identificá-lo e indicar a miomectomia histeroscópica ou no caso de averiguar a vascularização dos miomas para indicação de embolização, pois caso o mioma esteja necrosado e degenerado, não há indicação de embolização. Nesse sentido, a ultrassonografia é suficiente e a RNM deve ser utilizada somente em casos específicos, portanto solicitado de forma racional e responsável.

5. Sobre a preservação da fertilidade, como manejar uma uma mulher com idade mais avançada que ainda deseja engravidar e tem miomas?

É importante atentar que não se recomenda o tratamento em pacientes assintomáticas para se preservar a fertilidade. Para o tratamento do mioma vários aspectos precisam ser considerados: o tamanho, a localização, se os miomas são ou não assintomáticos e a idade da mulher, por exemplo. 

É importante atentar para a idade da mulher e conversar sobre a mesma sobre seu desejo de gestar para que o plano de cuidado dessa paciente seja direcionado a partir das suas necessidades.

6. Como suspeitar de malignidade, já que nem sempre é possível saber antes da cirurgia?

A suspeita da malignidade é difícil, porém deve-se atentar para o crescimento súbito de miomas após a menopausa. Outro sinal importante são os sangramentos irregulares no período da pré-menopausa, por exemplo: uma mulher que sempre teve miomas, mas que no período da pré-menopausa, queixa-se de irregularidade e hemorragia deve ter o seu endométrio investigado para malignidades, antes do tratamento do mioma.  Portanto é fundamental, nesses casos, a investigação do endométrio para a exclusão da malignidade.

7. A embolização arterial é indicada para quais casos e quais os benefícios de seu uso? 

A embolização arterial começou a ser feita há mais de 20 anos e ganhou muita repercussão. Ela é considerada um procedimento pouco invasivo. O procedimento se dá através da cateterização das artérias uterinas. É necessário a internação da paciente para o procedimento, pois há necessidade de anestesia. 

A embolização pode causar a menopausa precoce, pois o procedimento em si pode ocluir parcialmente a circulação ovariana. Por esses motivos, a indicação da embolização é mais efetiva para mulheres que não desejam engravidar, mulheres próximas à menopausa e deve ser excluída a malignidade antes. Atentar para orientar as mulheres que nesse procedimento os miomas não serão retirados, o procedimento é realizado no sentido de ocluir o fluxo sanguíneo para o mioma.

8. O uso do medicamento no tratamento é utilizado até que se faça uma cirurgia ou embolização?

Durante algum tempo foi indicado o tratamento com os análogos de GnRh para diminuir o volume dos miomas e com isso facilitar cirurgias menos invasivas. Atualmente, a única indicação de tratamento com análogos de GnRH é para mulheres com anemia grave. Deve-se atentar que esse tratamento é temporário, pois a partir do momento em que ela deixa de fazer uso do análogo o mioma volta a crescer. Assim, o uso dos análogos devem ser feitos no sentido de ela evoluir clinicamente no que diz respeito à anemia para que a indicação da cirurgia seja feita de forma segura para essa mulher. 

Nenhum medicamento está indicado para tratar miomas, nem mesmo os análogos de GnRh. Estes são usados apenas como paliativos e não existe obrigatoriedade de ser usado pré-operatoriamente. Seu uso busca melhorar as condições clínicas da paciente antes da realização da cirurgia.

Como citar

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira. Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente. Postagens: Principais Questões sobre Miomatose: quando a cirurgia é indicada? Rio de Janeiro, 12 nov. 2021. Disponível em: <https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-mulher/principais-questoes-sobre-miomatose-quando-a-cirurgia-e-indicada/>.