Principais Questões sobre Promoção da Saúde no Climatério

Sistematizamos as principais questões abordadas no dia 23/01/2020 durante Encontro com a Especialista Juraci Ghiaroni, médica ginecologista, docente da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

A consulta no climatério é um momento único e importante para promover a saúde da mulher. Ela tem por objetivo: avaliar sintomatologia, fazer rastreio de câncer, identificar e rastrear doenças crônicas metabólicas e degenerativas, avaliar riscos e benefícios da terapia hormonal e prevenir doenças.

A sociedade entende que a menopausa é um marco do envelhecimento, e não é bem assim. A menopausa acontece porque as mulheres envelhecem. Isso significa que a reposição hormonal não resolve os problemas de envelhecimento, mas vai tratar os sintomas decorrentes dele.

Definições:

• O climatério é a fase que compreende 2 anos antes da última menstruação, sendo menopausa a última menstruação. O período que precede essa fase é denominado irregularidade menstrual. Nessa fase a menstruação pode vir esporadicamente até cessar definitivamente. O diagnóstico da menopausa é retrospectivo e é feito quando a mulher está um ano sem menstruar. 
• A última menstruação costuma ocorrer por volta dos 50-52 anos de idade e o período pós-menopausa se estende até aproximadamente 65 anos. 
• Nessa faixa etária é importante orientar as mulheres sobre práticas saudáveis como: combater o sobrepeso, manter o índice de massa corporal adequado para fins de prevenção de doenças, realizar atividade física, não fumar, não consumir álcool em excesso e realizar o rastreio das doenças rastreáveis, como câncer.

Exames e Rastreio:

• O rastreio de câncer do colo de útero, de acordo com as diretrizes do Ministério da Saúde, é indicado até os 65 anos de idade, exceto em casos individualizados.
• O rastreio do câncer colorretal deve ser feito a partir dos 50 anos, preferencialmente através de colonoscopia ou através de algum exame que detecte sangue nas fezes. O rastreio só começa antes dos 50 anos quando a mulher tem um parente de primeiro grau com histórico de câncer colorretal. Nesses casos, o rastreio se estabelece 10 anos antes da idade de descoberta do câncer no familiar. Por exemplo, caso ele tenha descoberto com 40 anos o rastreio se inicia na mulher aos 30 de idade.
• Segundo o Ministério da Saúde, o rastreio do câncer de mama deve ocorrer a partir dos 50 anos de idade com a realização de mamografia a cada 2 anos. Com exceção para as mulheres que tiveram parentes de primeiro grau com diagnóstico de câncer de mama e lesões precursoras, sendo recomendado o rastreio mais precocemente nesse grupo.
• Quanto à densitometria óssea, o Ministério da Saúde recomenda que ela seja feita a partir dos 65 anos de idade, para o rastreio da osteoporose. Iniciar o rastreio antes disso só é indicado quando a mulher tem condições clínicas que implicam o comprometimento da massa óssea, como doenças crônicas que necessitam do uso contínuo de corticóides, peso inferior a 58kg ou paciente com histórico de fraturas.

Atenção à menopausa

• A menopausa está relacionada ao esgotamento folicular que ocorre após o envelhecimento dos folículos. Isso causa queda na fertilidade da mulher a partir dos 35 anos. 
• Considera-se normal o início da menopausa a partir dos 40 anos. Antes dos 40 anos ela é considerada precoce. Os sintomas da diminuição de produção de estrogênio geralmente se iniciam a partir dos 45 anos. 
• Inicialmente há uma diminuição da progesterona, ocasionando os ciclos irregulares: ciclos mais curtos, ciclos longos, longos atrasados, hiperplasia, sangramentos uterinos disfuncionais e afins. O profissional deve estar atento para investigar os sangramentos uterinos disfuncionais, como nos casos onde há sangramento excessivo por longos períodos. Isso pode ocasionar anemia bem como hiperplasia do endométrio que pode ser precursora de um câncer de endométrio.

Reposição Hormonal

• A reposição hormonal sofreu grandes mudanças ao longo dos anos. Seu objetivo é tratar os sintomas decorrentes da falta do estrogênio. Esses sintomas são mais intensos nos 2 anos antes e 2 anos após a última menstruação. 
• Os sintomas mais comuns são: fogachos (ondas de calor, principalmente noturnas), alterações de humor com tendência à humor depressivo, falta de energia, ressecamento vaginal, aumento da frequência de infecções urinárias, distúrbios do sono, alteração em pele/cabelo/olhos secos e perda de massa óssea. É raro a mulher não apresentar nenhum sintoma nesse período. Mas nesses casos, não há necessidade de fazer a reposição hormonal, visto que ela não se beneficiaria disso.
• Quanto à prescrição da reposição hormonal, se a mulher não tem útero a prescrição se dá apenas por estrogênio, podendo ser utilizado por via oral ou gel transdérmico. Se a mulher tem útero é obrigatório o uso concomitante com progesterona, já que o uso apenas de estrogênio sem a progesterona nesse grupo aumenta o risco de câncer de endométrio. Sabe-se que a progesterona não exerce efeito sobre os sintomas da menopausa, visto que quem os atenua é o estrogênio. Ainda assim ela se faz necessária para evitar a atrofia do endométrio. 
• O melhor esquema de reposição hormonal é o esquema cíclico, onde se faz estrogênio continuado e progesterona apenas alguns dias do mês (10 a 14 dias por mês). Ele pode levar à um retorno da menstruação, o que deve ser informado para a mulher. A combinação cíclica permite que não se ofereça progesterona em excesso, já que ela inibe os efeitos do estrogênio, e essa não é a intenção.
• Um estudo de 2019 da Lancet sobre reposição hormonal e câncer de mama (The Lancet, 2019) concluiu que a reposição hormonal que mais aumenta o risco de câncer de mama é a reposição associada de estrogênio e progesterona de forma continuada. Logo, evidencia-se que a melhor opção é a combinação de forma cíclica, com mais estrogênio e menos progesterona.

Riscos da Reposição Hormonal

• Segundo as evidências estabelecidas até o momento, há um pequeno aumento do risco de câncer de mama.
• Aumento do risco de acidente cardiovascular a curto prazo (nos dois primeiros anos de uso da reposição). Esse aumento está diretamente relacionado ao risco que a mulher já apresentava. Lembrando que sobrepeso, obesidade, hipertensão, diabetes, dislipidemia e idade avançada são fatores de risco para doença cardiovascular.
• A palavra de ordem para a reposição hormonal é individualizar, devendo-se considerar os fatores de risco apresentados por cada mulher.
• A reposição hormonal costuma ocorrer entre 5 a 10 anos e a tendência é que a mulher pare após esse período. Isso porque os riscos aumentam com a idade e a mulher já se encontra em outra faixa etária, onde a reposição não faz mais sentido. Os sintomas que persistem após este período são os sintomas vaginais (síndrome urogenital). Nesses casos é possível utilizar somente o estrogênio local.
• Para iniciar a reposição hormonal é necessário ter um exame de mamografia e ultrassonografia transvaginal recentes a fim de descartar possíveis lesões de mama e endométrio, já que a reposição hormonal é contraindicada nestes casos.

Abaixo a gravação do Encontro na íntegra.

Perguntas & Respostas

1. A reposição hormonal é indicada para todas as mulheres?

Não, a reposição hormonal não é indicada para todas as mulheres.

Algumas mulheres não podem fazer reposição hormonal, mesmo que apresentem sintomas persistentes da menopausa. Esse é o caso das mulheres que tiveram algum tipo de tumor estrogênio dependente. Há contraindicação absoluta para mulheres que tiveram câncer de mama ou endométrio, bem como mulheres com histórico de tromboembolismo venoso ou arterial. 

Vale lembrar que a reposição hormonal é indicada somente para mulheres que apresentem  sintomas e não tenham contraindicações.

2. Sou enfermeira da ESF e recebo algumas pacientes com 40 e poucos anos entrando na menopausa. A partir de que idade isso é normal? O que sugere que seja feito nos casos de menopausa precoce?

É normal que a mulher pare de menstruar depois de 40 anos, apesar de ainda ser considerado cedo, já que em média a menstruação pára entre 50 e 52 anos. Considera-se a menopausa patologicamente precoce quando ela ocorre antes dos 40 anos.

A menopausa precoce ou cedo (entre 40 e 45 anos) é uma indicação mais sustentável para recomendar a reposição hormonal, já que a mulher vai apresentar essa sintomatologia por mais tempo. As evidências apontam que o período que a mulher mais se beneficia da reposição hormonal são nos primeiros cinco anos. Ainda assim, há que se considerar sempre as contraindicações.

3. O que prescrever para mulheres com ressecamento vaginal após a menopausa?

É normal e comum ocorrer ressecamento vaginal após a menopausa. Há dois grupos de medicamentos que podem ser prescritos: os lubrificantes vaginais e as medicações hormonais de uso local. 

Da mesma forma que a reposição hormonal, mulheres com histórico de câncer de mama não recomenda-se utilizar lubrificantes hormonais locais à base de estrogênio. Nessa população recomenda-se lubrificantes não hormonais.

4. Há opções mais naturais para reposição hormonal?

Sim, existem opções mais naturais. Os fitoterápicos são medicamentos extraídos de plantas e que possuem substâncias com semelhança estrutural com estrogênio. O mais conhecido é a Genisteína, que é derivada da soja. 

Os fitoterápicos são uma ótima opção. Essas substâncias se acoplam aos receptores de estrogênio e desencadeiam uma certa atividade de estrogênio. Algumas substâncias funcionam mais e outras menos. 

Para as mulheres que tem sintomas de fogachos e não podem utilizar estrogênios devido à histórico de câncer de mama, é possível receitar outra linha de medicamentos, os antidepressivos.

5. Qual acompanhamento e exames recomendados para mulheres no climatério?

O Ministério da Saúde recomenda a realização da mamografia dos 50 aos 69 anos, a cada 2 anos. Já a Sociedade Brasileira de Mastologia recomenda um exame anual a partir dos 40 anos. 

Se a mulher faz reposição hormonal recomenda-se a realização de um ultrassom transvaginal anualmente. O rastreio de câncer de ovário não é recomendado para todas as mulheres, já que é um evento muito raro.

A densitometria óssea não é obrigatória para todas as mulheres e nem deve ser recomendada anualmente, principalmente se a mulher já tiver realizado um exame com resultado dentro da normalidade. Ela é recomendada para mulheres com fator de risco para osteoporose e na população normal, sem fator de risco, a partir dos 65 anos.

6. Como abordar a sexualidade no climatério? Este tema ainda é um tabu e a maioria dos profissionais tem dificuldade em abordar durante as consultas.

Muitos profissionais tem de fato dificuldade em abordar esse tema durante a consulta. O climatério vem com o contexto do envelhecimento e a sociedade está acostumada a associar a sexualidade com a juventude. 

A mulher pode exercer sua sexualidade em qualquer fase da vida. Algumas mudanças podem ocorrer, como o ressecamento da vagina e em alguns casos maior dificuldade em atingir o orgasmo. Mas isso não é uma regra imutável e o profissional deve abrir espaço na consulta para que esse tema seja abordado. 

Outra questão que precisa ser avaliada durante a consulta é a perda da libido. Se ela vem associada ao ressecamento vaginal, é possível que a reposição de estrogênio resolva as duas questões. Mas se o ressecamento vaginal foi resolvido mas a libido não melhorou, pode-se avaliar a possibilidade de prescrever testosterona.

7. Há orientação específica sobre alimentação no climatério? 

As recomendações são as mesmas recomendações de uma alimentação saudável: ingerir muitos legumes e verduras, pouco carboidrato, açúcar e alimentos ricos em gordura e cuidado com o excesso de álcool. Deve-se evitar o excesso de peso, lembrando que o maior fator de risco, independente da reposição hormonal, para o câncer de mama é a obesidade.

8. Depressão é um sintoma muito comum no climatério. Como conduzir estes casos sem recorrer sempre à medicalização?

Depressão é um diagnóstico e a ideia de que se tem depressão é muito frequente nos dias de hoje, entre mulheres e homens, em qualquer idade. De qualquer forma, o diagnóstico de depressão só pode ser feito por um psiquiatra. 

Muitas vezes as pessoas acham que estão com depressão porque estão tristes ou ansiosas. É importante que o profissional busque entender se há motivos para tais sentimentos. Algumas vezes eles são justificáveis pelo momento de vida que a pessoa está passando. A psicoterapia é uma opção valiosa que deve ser sempre considerada. 

O envelhecimento pode trazer questões que potencializam pessoas que já tem alguma tendência ou histórico de depressão. Por isso devem ser bem acompanhadas. Outra questão a ser considerada pelo profissional é que o estrogênio melhora o humor e a falta de energia, muitas vezes relatadas por mulheres no climatério. Isso deve ser levado em consideração, caso a caso.

9. Quando o sangramento excessivo durante a menopausa deve ser sinal de alerta? Qual a conduta recomendada?

O sangramento deve ser sinal de alerta quando ele não responde bem ao tratamento.

Quando a mulher tem entre 45-47 anos, ciclos regulares e refere aumento do fluxo, é provável que se tenha alguma causa orgânica, como por exemplo um mioma. Quando a mulher está na fase pré menopausa os ciclos ficam irregulares e esse longo período de irregularidade acaba levando a um fluxo maior. Para orientar o tratamento é importante solicitar um ultrassom transvaginal a fim de medir a espessura do endométrio. Se não houver suspeita de malignidade, recomenda-se o tratamento com progesterona. Se a mulher está menstruando significa que ela tem estrogênio, por isso é necessário fazer 14 dias de progesterona, a fim de regular a menstruação. 

O sinal de alerta deve ocorrer quando a mulher está há muito tempo com sangramento excessivo, sem responder à medicação e com alterações em exame de imagem. O profissional também deve estar atento às mulheres que tem maior risco de câncer de endométrio: com sobrepeso, diabéticas ou hipertensas.

10. Quando o sangramento uterino após menopausa indica histerectomia?

Considera-se menopausa quando a mulher fica um ano sem menstruar. Se após um ano sem menstruar a mulher tem um sangramento ele é denominado sangramento pós menopausa. Toda vez que há sangramento pós menopausa ele deve ser investigado, pois pode indicar alguma alteração maligna do endométrio. 

A histerectomia é indicada quando há alguma doença em que ela seja necessária. Não é todo sangramento pós menopausa que indica histerectomia. Por exemplo, se na investigação for identificado um pólipo, pode-se proceder à sua retirada, não sendo necessária a histerectomia. Nos casos de atrofia de endométrio a recomendação é continuar acompanhando. Nos casos de hiperplasia sem atipia pode-se fazer o tratamento com medicação. A histerectomia pode ser necessária quando há diagnóstico de hiperplasia com atipia ou câncer de endométrio.

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