Principais Questões sobre Redes de Atenção e Redução da Mortalidade Materna no Brasil

Sistematizamos as principais questões abordadas no dia 26/05/2022, durante encontro com os especialistas Daniel Beltrammi, médico sanitarista; e Maria Gomes, médica e pesquisadora do IFF/Fiocruz.

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Desafios do SUS na saúde materna e infantil

O SUS, maior sistema universal de saúde do mundo, enfrenta desafios consideráveis, especialmente na área da saúde materna e infantil. Como muitas outras nações do Sul Global, o Brasil lida com indicadores preocupantes de mortalidade materna. Em 2015, estabeleceu-se a meta de reduzir a mortalidade materna para 35 mortes por 100 mil nascidos vivos, mas essa meta não foi alcançada. Agora, o objetivo revisado para 2030 é ainda mais ambicioso: 30 mortes por 100 mil nascidos vivos.

A pandemia de COVID-19 agravou esse cenário. No primeiro biênio da pandemia, a taxa de mortalidade materna aumentou de 57 por 100 mil nascidos vivos em 2019 para 107,23 em 2021. As dificuldades relacionadas à vacinação e à cobertura vacinal das gestantes em alguns locais contribuíram para essa situação. 

Comparações internacionais e o abismo entre metas e realidade

Ao comparar o Brasil com outros países, como os da União Europeia, percebe-se um grande abismo entre as taxas de mortalidade materna. Enquanto o Brasil luta para alcançar suas metas, países europeus, trabalhando de forma sinérgica e coordenada em morbidades maternas, conseguiram reduzir significativamente suas taxas, com números que são menos da metade da meta brasileira para 2030. Esse cenário evidencia a magnitude do esforço necessário para enfrentar a mortalidade materna no Brasil.

A integração das 27 unidades federativas e dos 5.570 sistemas municipais, assim como a potencialização das redes de atenção estruturadas, é fundamental para planejar, produzir e gerenciar o cuidado efetivo em saúde materno-infantil.

Dentro do contexto do Sul Global, o Brasil tem o sistema de saúde mais maduro, potente e operativo. No entanto, os desafios permanecem vastos. 

A morbidade materna resulta das diversas complicações associadas à hipertensão, que pode se manifestar como pré-eclâmpsia ou como uma condição crônica já presente antes da gravidez. Hemorragias graves, especialmente durante o parto, também são causas frequentes e demandam ações imediatas e baseadas em evidências. As doenças infecciosas, com suas manifestações agudas, muitas vezes provocam uma resposta inflamatória sistêmica que ameaça a vida. Nessas situações, o papel do profissional de saúde é crucial, tanto nos serviços hospitalares quanto na prevenção de complicações infecciosas e outras intercorrências durante o parto. 

Essas realidades não se limitam à América Latina, mas fazem parte do cenário global, especialmente no Sul Global, onde a discussão sobre planejamento reprodutivo e o impacto dos abortos inseguros está intimamente ligada à pobreza e às condições sociais adversas enfrentadas por mulheres negras, pardas e pobres, com baixo nível de escolaridade. Essa é a realidade que também atinge o continente africano e grande parte da Ásia. Esse determinismo social complexifica ainda mais os desafios, exigindo que as políticas de saúde pública avancem para equalizar elementos fundamentais como a segurança alimentar, a melhoria das condições habitacionais e o combate à violência contra a mulher, fatores que intensificam a vulnerabilidade.

No Sul Global, o déficit de profissionais de saúde nas áreas mais afastadas é um problema crônico. Enquanto as áreas urbanas concentram a maior parte dos recursos humanos, o Brasil profundo, especialmente nas regiões Norte, Centro-Oeste e Nordeste, sofre com essa ausência. Essa disparidade se reflete no mapa da mortalidade materna e infantil, onde os óbitos se concentram nos territórios de maior fragilidade social. Nesse contexto, a atenção primária à saúde se torna uma ferramenta essencial e talvez a única capaz de reverter essa situação.

A comunicação em saúde é outro ponto frágil no sistema. Fortalecer essa competência é crucial, especialmente ao se considerar a diversidade de públicos. A comunicação social deve ser direcionada, utilizando canais customizados para alcançar as pessoas, mesmo nas áreas mais remotas. A pandemia evidenciou a necessidade de estar presente na vida das pessoas, ainda que à distância, e isso exige um investimento contínuo em estratégias de comunicação que realmente façam a diferença.

Em relação aos serviços de saúde, a inadequação não deve ser encarada como uma falha moral, mas como um conceito técnico que se refere à capacidade de alinhar os serviços às melhores práticas baseadas em evidências. Isso envolve integrar decisões clínicas centradas nos indivíduos e não apenas em procedimentos, considerando as diferentes práticas culturais e os desafios específicos de cada região.

Atenção Primária à Saúde (APS) como ordenadora do cuidado 

A atenção primária enfrenta o desafio de lidar com a crença de que garantir as sete consultas do pré-natal automaticamente levará ao sucesso no cuidado com as gestantes. No entanto, essa suposição nem sempre se concretiza na prática. O que realmente acontece dentro do consultório é o que importa: a qualidade do cuidado oferecido e o preparo das equipes de médicos e enfermeiros em conduzir um pré-natal de forma protetiva, baseado em boas práticas clínicas. O foco não deve estar apenas na solicitação de exames, mas também em medidas de promoção da saúde e prevenção de complicações, como a pré-eclâmpsia, que podem ser evitadas quando se conta com conhecimento e práticas adequadas.

A banalização do pré-natal como uma competência essencial é um problema recorrente. Existe uma zona de conforto ao afirmar que todos sabem como conduzir um pré-natal, mas essa não é a realidade. Em municípios menores, com menos de 100 mil habitantes, e até em regiões periféricas de cidades maiores, é comum encontrar equipes angustiadas por sua falta de preparo clínico. A condução de um pré-natal eficaz requer uma habilidade clínica que muitos profissionais ainda não possuem. Esse desafio não é exclusivo dos médicos; enfermeiros e técnicos de enfermagem também têm um papel crucial na construção das ações de promoção, prevenção e cuidado direcionado para desfechos adequados.

A fragmentação na integração e continuidade do cuidado resulta em uma capacidade de resposta limitada por parte dos serviços especializados. A conexão entre o pré-natal de risco habitual e a atenção especializada, que deveria ser a norma, muitas vezes falha. A dificuldade está em compreender a importância da vinculação não apenas com o indivíduo, mas também com o território em que ele está inserido. A equipe responsável deve ser capaz de ampliar seu alcance, utilizando todos os recursos sensoriais e clínicos disponíveis para garantir que a atenção especializada não se restrinja ao momento da consulta. Isso é fundamental para prevenir eventos mórbidos ao longo do ciclo gravídico-puerperal.

O processo procedimental, muitas vezes desvinculado de um planejamento adequado que vá além do parto e alcance o período de 42 dias pós-nascimento, é outra zona de conforto. Realizar consultas, exames e procedimentos não garante, por si só, os melhores desfechos clínicos. O aumento da mortalidade materna, mesmo entre mulheres que frequentam pré-natais convencionais ou de risco, demonstra a necessidade de uma análise mais profunda. Estudos científicos e comitês de mortalidade materna mostram que muitas dessas mortes poderiam ter sido evitadas, o que levanta a questão: o quanto da hipertensão crônica foi manejada adequadamente? O quanto da pré-eclâmpsia poderia ter sido evitada com uma atenção mais direcionada?

Esse contexto exige uma abordagem clínica baseada em informações detalhadas e específicas para cada território. A equipe de saúde da família precisa de dados granulares, que permitam enxergar com clareza os desafios locais, planejar o cuidado e acompanhar os resultados. Além disso, é fundamental identificar quais fatores limitam o sucesso do atendimento à gestante e diferenciar os que podem ser solucionados pela própria equipe daqueles que exigem melhorias sistêmicas.

A crença de que o simples acesso hospitalar garante melhores desfechos na saúde obstétrica precisa ser desmistificada. A prática clínica obstétrica tradicional muitas vezes desconecta o atendimento hospitalar de outras partes essenciais do sistema de saúde, resultando na perda de eventos sentinela cruciais que poderiam prevenir mortes maternas. Quando sinais de risco são identificados e há a crença de que o retorno ao hospital é suficiente para garantir segurança, essa abordagem pode se tornar uma das causas de muitas das mortes evitáveis. Para reverter esse cenário, é essencial fortalecer as conexões vivas entre os diferentes níveis de cuidado, garantindo processos de segurança contínuos, mesmo para riscos que não se manifestam de forma evidente em um primeiro contato.

A integração das equipes de cuidados obstétricos dentro dos hospitais é fundamental. Enfermeiros, médicos e obstetras precisam trabalhar juntos para analisar riscos, entender problemas e tomar decisões coletivas, sem medir esforços para garantir a continuidade do monitoramento dos eventos críticos, mesmo quando não há uma indicação formal para a permanência hospitalar. Esses eventos de interesse devem ser acompanhados de perto, como parte do processo de investigação e prevenção de tragédias maternas.

Para um Sistema Único de Saúde (SUS) mais eficaz na proteção de vidas, é necessário aprimorar a governança, as tecnologias e os arranjos institucionais, com uma política nacional que abarque toda a rede de atenção e serviços de saúde, inclusive as redes de atenção psicossocial (RAPS), abordando também o sofrimento mental no ciclo gravídico-puerperal.

Uma política nacional que coordene essas áreas, proponha pactos e permita cooperação contínua, promovendo aprendizado e inovação, é imprescindível. Superar a falta de coordenação entre especialistas e médicos generalistas de saúde da família é um desafio, especialmente em um país continental como o Brasil, onde as realidades regionais variam tanto.

A atenção primária precisa reunir habilidades-chave, como o cuidado materno-infantil, a atenção ao idoso vulnerável e a gestão de doenças crônicas não transmissíveis, que influenciam diretamente o ciclo gravídico-puerperal. Para garantir a efetividade da atenção primária, é essencial que as equipes sejam apoiadas de forma contínua, inclusive com o uso de telecuidado e telemonitoramento, como visto durante a pandemia. Incorporar essas práticas ao desenho das políticas nacionais permitirá uma coordenação mais eficaz dos planos de cuidado e facilitará o enfrentamento das dificuldades regionais.

A cooperação precisa ser tanto internacional quanto intersetorial, além de entre os próprios serviços. O planejamento de cuidados em ambulatórios de pré-natal de alto risco, por exemplo, deve considerar a realidade do deslocamento das pacientes e focar em estratégias que maximizem o cuidado dentro de seus territórios, mesmo que isso signifique menos deslocamentos físicos para consultas. Esse tipo de planejamento cria ciclos virtuosos de aprendizado e inovação no cuidado.

A atenção primária deve estar equipada com tecnologias adequadas e ser embasada em evidências e experiências práticas. Tanto a atenção primária convencional quanto a baseada na estratégia de saúde da família precisam contar com a colaboração de clínicos, obstetras e pediatras, que devem atuar juntos na criação e elevação das linhas de base de experiência clínica, discutindo planos de cuidados desafiadores e buscando novos protagonismos. Especialmente no cuidado ao idoso frágil, à gestante e à criança, é preciso romper com paradigmas limitantes e permitir que enfermeiros possam assumir um papel clínico mais ativo, identificando problemas, planejando e intervindo ao lado dos outros membros da equipe.

A atenção especializada precisa ser conectada de diversas formas, tanto física quanto virtualmente, com um monitoramento contínuo dos recursos, status e condições dos planos de cuidados em andamento. Esse monitoramento não pode ser reduzido apenas ao preenchimento de formulários ou ao momento da consulta. Ao contrário, ele deve ser linear, constante e integrado ao cuidado prestado em todos os níveis, incluindo a atenção primária. O SUS tem a oportunidade de inovar ao expandir práticas como o acompanhamento ordenado, utilizando agentes comunitários de saúde para garantir o monitoramento diário das pacientes, se necessário, e equipes de saúde da família que se concentrem nos desfechos clínicos, em vez da simples produção de consultas.

A vigilância também precisa ser fortalecida. A capilaridade do SUS é um dos seus maiores trunfos, mas a vigilância precisa ser clínica e estruturada, com rastreamento da morbidade materna, dos riscos e dos eventos quase fatais, o que ajudará a mapear em tempo real a situação da morbidade materna grave e dos eventos obstétricos críticos. Os comitês de morbidade e mortalidade materna são fundamentais nesse processo, devendo analisar tanto as quase-perdas quanto as mortes, integrando seus aprendizados com os comitês de mortalidade infantil, já que ambos compartilham nexos causais importantes.

A regulação materno-infantil precisa ser tratada como prioridade nacional, com uma visão clara dos partos que ocorrem em cada unidade de saúde do SUS. Uma nova clínica obstétrica e neonatal deve ser flexível e integrada, capaz de discutir os planos de cuidado com representantes do território e trabalhar de forma matricial com ambulatórios de seguimento de prematuros, neonatos malformados e gestantes de risco. Esse novo serviço materno-infantil deve combinar alta tecnologia com uma abordagem integrada ao planejamento familiar e reprodutivo, para evitar reinternações precoces e novas gestações de alto risco.

Reduzir a mortalidade materna requer a construção de uma ponte sobre o abismo de desafios que o Brasil enfrenta. Essa travessia depende de uma cooperação nacional robusta, intercâmbio de experiências e uma aliança convicta com a ciência, para criar soluções que protejam vidas e fortaleçam o SUS como um patrimônio civilizatório.

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Perguntas & Respostas

Como citar

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira. Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente. Postagens: Principais Questões sobre Redes de Atenção e Redução da Mortalidade Materna no Brasil. Rio de Janeiro, 15 ago. 2025. Disponível em: <https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-mulher/principais-questoes-sobre-redes-de-atencao-e-reducao-da-mortalidade-materna-no-brasil>.