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Principais Questões sobre Risco Reprodutivo e Contracepção

3 set 2019

Sistematizamos as principais questões abordadas durante Encontro com o Especialista Olímpio Barbosa Moraes Filho, médico ginecologista e obstetra, professor e representante da Febrasgo, sobre Risco Reprodutivo e Contracepção, realizado em 04/04/2019.

Veja também: Postagem sobre o tema

Risco reprodutivo é a probabilidade de uma mulher sofrer danos no processo reprodutivo. O risco pode ser de caráter biológico, psíquico, social e ambiental, assim como a soma deles. O controle desse risco permite alcançar uma gravidez satisfatória, um parto feliz e um recém-nascido saudável, diminuindo dessa forma a morbimortalidade materna, fetal e neonatal.

A Pesquisa Nascer no Brasil da Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz (2012) aponta que 55% das gestações não são planejadas. Além disso, o número de gestantes adolescentes também é muito alto, chegando em torno de 20 a 22%.

Muitas dessas gestações não planejadas são de risco, pois estão associadas à hábitos ou intercorrências como:

  • Não realização do pré-natal;
  • Aborto inseguro;
  • Uso de drogas;
  • Doenças associadas.

Nos países com melhores condições socioeconômicas, como os países do Norte da Europa, apenas 5% das mulheres que engravidam possuem algum tipo de risco reprodutivo. No Brasil este risco é 5 ou 6 vezes maior, em torno de 25 a 30%.

Risco Reprodutivo antropométrico, sócio-demográficos e associado à história reprodutiva anterior:

  • Medidas antropométricas: altura menor que 1,45m, obesidade, sobrepeso e baixo peso;
  • Fatores sócio demográficos: idade menor que 15 anos ou maior que 35 anos, trabalho com esforço físico excessivo, trabalho com carga horária extenuante, exposição à agentes físicos, químicos e biológicos;
  • Situação familiar e conjugal insegura, não aceitação da gravidez, principalmente em adolescentes, baixa escolaridade (menor que 5 anos de estudo);
    Recém-nascido com crescimento intrauterino restrito;
  • Feto macrossômico;
  • Feto pré-termo;
  • Feto malformado;
  • Mulher com história de síndrome hemorrágica ou hipertensiva na gravidez anterior;
  • Intervalo interpartal menor que dois anos;
  • Antecedentes de cesáreas (principalmente 3 cesáreas ou mais).

Estes riscos, sem nenhuma outra complicação, não são suficientes para encaminhar a mulher para o pré-natal de alto risco, podendo ela fazer o pré-natal na rede básica.

Risco Reprodutivo associado à patologias pregressas:

  • Doenças clínicas como: hipertensão, cardiopatia, pneumopatia, nefropatia, endocrinopatia, doenças hematológicas, doenças neurológicas, doenças psiquiátricas, doenças autoimunes;
  • Alterações genéticas;
  • Antecedentes de trombose venosa profunda;
  • Ginecopatias: útero malformado, útero septado, útero com miomas;
  • Doença infecciosa: hepatite, toxoplasmose, HIV, tuberculose, hanseníase;
  • Usuária de drogas lícitas e ilícitas;
  • Qualquer outra doença clínica que necessite de acompanhamento especializado.

Quando a mulher engravida nestas situações ela deve ser encaminhada ao pré-natal de alto risco.

Deve-se oferecer métodos contraceptivos mais seguros para as mulheres que possuem risco reprodutivo, principalmente riscos mais elevados, mais graves.

O oferecimento de métodos de longa duração como o DIU (dispositivo intrauterino) e os implantes são muito mais efetivos que os métodos que as mulheres brasileiras normalmente usam para prevenir uma gravidez. O DIU e o implante subdérmico chegam a ser 18 vezes mais efetivo do que a pílula, método mais utilizado no Brasil. A utilização de DIU no Brasil é muito baixa, em torno 1.5% a 1.8%. Em países como o Chile esse percentual é de 20%.

A Organização Mundial da Saúde correlaciona a utilização de métodos contraceptivos de longa duração com a diminuição da mortalidade materna.

Durante o pré-natal a equipe também deve falar de métodos contraceptivos, suas indicações e contraindicações, pois neste período ela está mais suscetível às informações já que, mesmo que ela deseje a gravidez atual ela provavelmente não quer outra gravidez em sequência. Deve-se informar a mulher sobre a possibilidade de já sair da maternidade com o DIU. É importante também falar que sem a amamentação elas podem ovular no espaço de 25 a 45 dias após o parto, o que pode significar emendar uma gravidez na outra. Por isso ela deve sair da maternidade já com um método contraceptivo seguro na alta.

O código de ética médica, no artigo 42 fala que “é vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre o método contraceptivo, devendo sempre esclarecê-la sobre indicação, segurança, reversibilidade e o risco de cada método”. Por isso, deve-se sempre oferecer o método mas lembrar que quem decide é sobre qual é o mais adequado é a mulher.

Os dados mostram que no Brasil a pílula é o método mais utilizado, em torno de 22%, a camisinha 13%, métodos injetáveis 3,5% a 4% e o DIU apenas 1,5% a 1,8%.

É muito importante, ao oferecer métodos contraceptivos, levar em consideração os critérios de elegibilidade da Organização Mundial de Saúde, que classifica a elegibilidade de cada método (situações quando é indicado ou contraindicado). Todos os métodos podem ser classificados de acordo com estas categorias. Os critérios de elegibilidade são divididos em 4 categorias:

  • Categoria 1: o método pode ser usado em qualquer circunstância;
  • Categoria 2: de modo geral, use o método;
  • Categoria 3: em geral não se recomenda o uso do método, a menos que os outros métodos mais adequados não estejam disponíveis;
  • Categoria 4:o método não deve ser usado.

 

Outra questão importante a ser discutida é a laqueadura tubária e a lei do planejamento familiar/reprodutivo, que é de 1996. Muitas vezes mulheres que poderiam ter acesso à laqueadura tubária não o tem, pois a lei vigente é antiquada e ainda obriga a assinatura e concordância do companheiro. Isso limita o acesso à esse direito e é necessário que se reveja essas condições, respeitando a autonomia das mulheres sobre seu próprio corpo.

Nosso objetivo deve ser de que toda brasileira quando engravide ela esteja feliz, que deseje esta gravidez. Quando ela engravida sem desejar e com risco reprodutivo nós falhamos. A gravidez deve ser um direito para aquelas que desejam, um momento de alegria e não de tristeza.

 

Abaixo a gravação do Encontro na íntegra.

O Encontro com o Especialista é uma webconferência realizada quinzenalmente com especialistas de diversas áreas. Para participar é necessário se inscrever no evento, assim você poderá enviar dúvidas que serão respondidas ao vivo!

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Perguntas & Respostas

 

1. Qual o melhor momento para abordar a contracepção de pacientes com risco reprodutivo?

Quanto mais precoce for oferecido o método contraceptivo para a mulher que tem risco reprodutivo, melhor.

Também, a partir do momento que a mulher menstrua, que ela tem idade fértil, vida sexual e está ovulando temos que oferecer os métodos contraceptivos. Sendo assim, o mais precoce possível através da rede básica tem-se que identificar essas mulheres com risco: mulheres que são hipertensas, diabéticas, adolescentes, usuárias de drogas, etc. o quanto mais precoce melhor para evitar a gravidez indesejada e a gravidez que coloque em risco a sua saúde e a sua própria vida.

 

2. Quais os métodos contraceptivos mais recomendados para mulheres com risco reprodutivo?

O método contraceptivo indicado seriam os mais seguros, mais efetivos. O mais seguro seria a laqueadura tubária, mas ela é irreversível e muitas mulheres com risco reprodutivo desejam a gravidez em algum momento, por isso é importante controlar a doença dela e, enquanto isso, oferecer o método com menor risco possível.

Quanto aos métodos reversíveis de longa duração mais seguros temos o DIU e os implantes subdérmicos.

Ao colocar o DIU ou implante em 100 mulheres, as chances de engravidar em 1 ano é de 0,3%, diferente de métodos como a pílula, que pode chegar a 18%. Isso ocorre por esquecimento de tomar a pílula ou porque tomou e vomitou. Os métodos que dependem da mulher tomar contraceptivo todos os dias estão muito mais sujeitos à falha.

Deve-se escolher o método mais seguro possível, de acordo com a vontade da mulher.

Quanto ao DIU, é importante saber se ela tem alguma contraindicação, como útero malformado, menstruação aumentada, dor na menstruação, etc. Mulheres com menstruação aumentada podem usar o DIU com progesterona.

 

3. Como abordar uma mulher que tem risco reprodutivo e ainda assim deseja ser mãe? Como falar dos riscos ao mesmo tempo que se garante sua autonomia?

A maior parte das mulheres deseja uma gravidez, ter um filho. Se ela tem uma doença que é um risco reprodutivo, como por exemplo hipertensão ou diabetes, o que se deve fazer é diminuir os riscos através das consultas pré-concepção.

Ou seja, se a mulher é hipertensa, temos que controlar sua hipertensão, se ela é diabética, controlar sua diabetes para iniciar a gravidez com a glicose baixa, se tiver problema de tireoide tratar o problema da tireoide. É preciso minimizar os riscos, daí a importância das consultas pré-concepção.

 

4. Quais mulheres apresentam maior risco reprodutivo?

Mulheres que têm doenças clínicas graves, como cardiopatia, problema pulmonares graves, problemas hematológicos graves. Essas mulheres apresentam riscos de morte mais elevado e em algumas situações esse risco de morte pode chegar a 50% ou mais.

Algumas situações mais graves, como cardiopatia grave ou hipertensão pulmonar grave, não recomenda-se engravidar. O risco de descompensação e morte é muito elevado e isso deve ser informado à mulher.

 

5. A idade da mulher é um risco reprodutivo?

Sim. Abaixo de 15 anos é um risco aumentado para: prematuridade, pré-eclâmpsia e também de não adesão ao pré-natal. Isso porque muitas vezes a gravidez é indesejada nesta idade, há insegurança familiar ou com o parceiro. Esta conjuntura social em que a mulher vive associada à gravidez indesejada, aumenta o risco, sem dúvidas.

Também, mulheres acima de 35 anos porque há maior incidência de hipertensão na gravidez, diabetes na gravidez e também de miomas. Além de aumentar o risco de malformações.

Estes extremos da idade reprodutiva (abaixo de 15 anos e maior de 35 anos) são risco reprodutivo. Isso não significa que só pela idade a mulher deve ser classificada com gravidez de alto risco. Pode-se ter uma mulher de 36 anos que não tem hipertensão ou diabetes, que é saudável e vai ter uma gestação como uma mulher mais jovem, em torno de 24 anos, 25 anos, pois ela não tem doenças associadas. Também, uma menina de 14, 15 anos pode estar grávida e não apresentar complicações. Não é obrigatório que estas mulheres tenham que ser encaminhadas para o pré-natal de alto risco, podendo muitas vezes serem acompanhadas no pré-natal na rede básica, de risco habitual.

 

6. É possível prevenir alguns riscos reprodutivos? Quais ações preventivas podem ser tomadas pela equipe de Atenção Básica?

É possível prevenir alguns riscos reprodutivos sim.

Se a rede básica identifica que a mulher tem anemia causada por verminose, por exemplo, é preciso tratar a verminose e tratar a anemia. Se ela está obesa é importante fazer dieta para perder peso, já que a obesidade aumenta o risco de diabetes e hipertensão na gravidez. Também o ganho de peso pode ser recomendado para mulheres que são muito magras ou desnutridas.

Pode-se ter várias ações para controle de doenças e trabalhar para que quando a mulher deseje engravidar os riscos tenham sido minorados ou estejam até mesmo afastados.

Os profissionais da Atenção Primária precisam lembrar que gravidez indesejada também é risco reprodutivo, por isso é importante oferecer para as mulheres que não desejam uma gestação um método contraceptivo seguro.

 

7. O que pode ser feito para aumentar o uso do DIU?

Há 7 ou 8 anos o governo federal passou a distribuir uma grande quantidade de DIU para as Secretarias de Saúde de todo o Brasil. O que percebemos é que embora eles tenham sido distribuídos para todas regionais de saúde no interior, infelizmente eles não são oferecidos para as mulheres. É importante que a gestão vá até os locais falar com as coordenações, com os médicos e equipes da importância da colocação do DIU, para estimular e cobrar que se disponibilize em ambulatórios que fazem pré-natal por exemplo. Eles podem ter metas para oferecer e colocar o DIU.

Lembrando também que outro momento em que se deve oferecer o DIU é quando a mulher tem um filho ou um aborto, para que ela saia da maternidade já com o DIU. A partir do momento que a placenta sai, o DIU já deve ser inserido. Na revisão com 42 dias após o parto corta-se o fio. Entre 70% a 80% das vezes o DIU permanece posicionado corretamente.

Muitas vezes há disponibilidade de DIU, mas não sabem colocá-lo e muitas vezes ele perde a validade. Por isso é importante que haja uma ação em conjunto, de oferecer o DIU, de cobrar dos gestores para que ele esteja disponível e cobrar dos médicos sua colocação.

 

8. Quando falamos em risco reprodutivo, estamos falando do risco para a mãe ou para o bebê?

Para os dois. A partir do momento que a mãe tem uma doença, essa doença pode levar à sua morte. A consequência óbvia seria a morte do recém-nascido, do seu feto, também. Se a mulher tem uma doença que é um risco reprodutivo, estamos falando para os dois, tanto para morbidade e mortalidade materna como também para o recém-nascido.

Por exemplo, a hipertensão em uma mulher grávida pode levar ao crescimento intrauterino restrito, o feto nascer com baixo peso e ele pode até morrer intra-útero por insuficiência placentária, além de maior risco de prematuridade. Quando uma gestante é diabética o feto nasce grande e se a glicose não for controlada existe um grande risco de morte intra-útero devido à diabetes. Então quando se fala em risco reprodutivo é para o binômio, sem dúvida nenhuma.

 

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