Principais Questões sobre Sarampo

Sistematizamos as principais questões abordadas durante Encontro com o Especialista Márcio Nehab, pediatra infectologista do IFF/Fiocruz, realizado em 22/10/2019.

A vacina é a principal medida preventiva eficaz contra o sarampo, doença febril viral aguda, causada por um vírus extremamente contagioso, cuja transmissão ocorre a partir de gotículas de pessoas doentes ao respirar, tossir ou falar.

Abaixo a gravação do Encontro na íntegra.

• O Ministério da Saúde visa fortalecer a capacidade dos sistemas de vigilância epidemiológica do sarampo e reforçar as equipes de investigação de campo para garantir que ela seja oportuna e adequada. 
• Os casos de sarampo tem notificação compulsória e devem ocorrer em até 24 horas para que as medidas de proteção para os contactantes possam ocorrer.
• É importante que se produza ampla estratégia midiática para informar os profissionais de saúde, a população e a comunidade em geral sobre o sarampo.
• O sarampo é uma doença febril viral aguda, causada por um vírus do gênero Morbilivirus, sendo o ser humano o seu único hospedeiro natural. Seu período de incubação varia de 8 a 12 dias, da exposição ao aparecimento dos sintomas. É um vírus extremamente contagioso, o que implica na necessidade de uma elevada imunidade, sendo recomendada uma taxa de 90,6% e 96,3% de indivíduos vacinados para que a circulação viral seja interrompida. Sua transmissão ocorre a partir de gotículas de pessoas doentes ao respirar, tossir ou falar.
• No Brasil foram confirmados 7.972 casos de sarampo em 2019, onde 6.498 (81,4%) foram confirmados por critério laboratorial e 1.483 (18,6%) por critério clínico epidemiológico.
• O Ministério da Saúde define os casos suspeitos em pacientes com febre e exantema maculopapular, acompanhados de um ou mais dos sinais e sintomas: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite, independente da idade e situação vacinal. O exantema maculopapular inicia-se na face, espalhando-se pelo corpo no sentido cefalocaudal e centrifugamente. O Sinal de Koplik pode ocorrer nos pródromos, o que auxilia o diagnóstico.
• Os sintomas do sarampo geralmente iniciam-se cerca de 10 dias após o contágio. Antes disso, há um período de incubação, no qual o indivíduo infectado apresenta-se assintomático. 
• Normalmente os sintomas se iniciam com febre, nos pródromos virais e a mancha de Koplik na face interna das bochechas. Por volta do terceiro ou quarto dia da doença aparecem os exantemas, sinal clássico do sarampo. Do segundo ao oitavo dia pode aparecer também conjuntivite, coriza e tosse (lembrando que o sarampo costuma causar catarro). 
• As complicações e mortes são mais frequentes na população infantil abaixo de 5 anos, em pessoas imunocomprometidas e mulheres grávidas. Apesar de não ser comum, ainda há riscos de complicações em toda a população.
• A mortalidade por sarampo gira em torno de um a três para cada mil pessoas que contraem a doença, sendo as principais causas neurológicas e respiratórias. A cada 10 pessoas com sarampo, uma terá otite. A cada 20 pessoas com sarampo, uma terá pneumonia. A cada mil pessoas com sarampo, uma terá encefalite e 10% destas acabam morrendo.  A cada cem mil pessoas com sarampo, 4 a 11 terão panencefalite esclerozante subaguda.
• O diagnóstico laboratorial pode ser feito com o isolamento do vírus em cultura celular (leva em média duas semanas para ficar pronto, o que é um ponto negativo desta técnica); método sorológico (IgM e IgG ELISA – método padrão ouro para medição de títulos de anticorpo no entanto, pode dar negativo se for colhido no início da doença, quando o paciente ainda não tiver desenvolvido anticorpos); PCR-RT (método mais caro e moderno, com alta sensibilidade e especificidade). O ideal é a coleta de amostras de sangue, urina e secreção respiratória para aumentar a sensibilidade de detecção. Os exames sorológicos comercialmente disponíveis baseados na técnica de ELISA, apesar de possuírem alto valor preditivo positivo, tem baixa sensibilidade para detectar níveis protetores de anticorpos, especialmente quando em baixos títulos. Considerando a alta probabilidade de soroconversão após a vacina, o uso de exame de ELISA para avaliação da imunidade tende a gerar altas taxas de falsos negativos em pessoas imunocompetentes adequadamente vacinadas.  
• O método padrão ouro para medição de títulos de anticorpos protetores, a neutralização por redução de placas de lise (micro PRNT), é um método caro e trabalhoso, habitualmente disponível apenas em laboratórios de pesquisa. Desta forma, não se recomenda a realização de sorologia para avaliação de imunidade prévia em pessoas sabidamente vacinadas e imunocompetentes.
• Atualmente, o diagnóstico diferencial pode ser feito com apoio de um estoque estratégico de insumos laboratoriais para diagnóstico do sarampo e outros vírus, como rubéola, dengue, Parvovírus B19, Zika, Chikungunya, Oropouche, mayaro, entre outros. 
• Mesmo que o sarampo não seja prevalente em determinada região, é importante que os profissionais suspeitem e busquem o diagnóstico, já que é necessário cuidar dos contactantes para interromper a cadeia de transmissão da doença. 
• Não existe uma medicação específica contra o Sarampo e seu tratamento é sintomático. É importante oferecer muito líquido, com hidratação venosa quando necessário, antitérmicos para o controle da febre, soro fisiológico para limpeza ocular e nasal e tratamento com antimicrobianos nos casos acompanhados de infecções secundárias, como pneumonias e otites.
• Há muito tempo a Vitamina A vem sendo utilizada no tratamento do sarampo, sendo administrada em duas doses: imediatamente ao diagnóstico e repetida no dia seguinte. As doses diárias recomendadas são específicas de acordo com a idade: 50.000 UI por via oral para lactentes menores de 6 meses; 100.000 UI por via oral para lactentes de seis a onze meses; 200.000 UI por via oral para crianças de 12 meses de idade ou mais.
• A ocorrência de casos de sarampo em pessoas previamente vacinadas tem sua efetividade dependente do número de doses prévias e da idade da vacinação, sendo cerca de 84% em pessoas vacinadas antes dos 12 meses de idade, 92,5% em pessoas vacinadas após os 12 meses e entre 95% a 99% em pessoas vacinadas com duas doses de vacina.
• O bloqueio vacinal seletivo deve ser realizado em até 72 horas em todos os contatos do caso suspeito durante a investigação.
• É importante realizar ações que minimizem as oportunidades perdidas de vacinação, otimizando a vacina especialmente por meio da busca de pessoas não vacinadas ou com esquema incompleto para o sarampo, conforme o Calendário Nacional de Vacinação.

Esquema vacinal recomendado

• Dose zero: devido ao aumento de casos de sarampo em alguns Estados, todas as crianças de 6 meses a menores de 1 anos devem ser vacinadas (dose extra);
• Primeira dose: crianças que completarem 12 meses (1 ano de idade);
• Segunda dose: aos 15 meses de idade (última dose por toda vida). 
• Recomenda-se completar o esquema vacinal com a segunda dose da vacina: se tomou apenas uma dose e tem entre um a 29 anos de idade.
• Se não tomou nenhuma dose ou perdeu o cartão de vacina ou não se lembra: de 1 a 29 anos são necessárias duas doses e de 30 a 49 anos apenas uma dose. 
• Se há comprovação de duas doses da vacina do sarampo não deve se vacinar novamente. 

Imunoglobulina

O uso da imunoglobulina é recomendado quando a vacina não pode ser utilizada, após exposição à um caso suspeito de sarampo, de maneira a reduzir o risco da infecção e de complicações, dentro de seis dias após a primeira exposição em: 

• Crianças menores de seis meses;
• Gestantes sem evidência de imunidade prévia ao sarampo (uma dose válida de vacina tríplice, a partir de um ano de idade); e 
• Indivíduos imunocomprometidos sem evidência de imunidade prévia ao sarampo e aqueles imunodeprimidos graves, independente de história prévia de vacinação ou doença.

Perguntas & Respostas

1. A única forma de prevenir o sarampo é através da vacina?

Sim, a única forma conhecida para prevenir o sarampo é a vacina, por isso é fundamental que se recomende seu uso.

Vale lembrar que casos suspeitos e confirmados de sarampo devem ser orientados para que se mantenham isolados no domicílio, a fim de evitar ao máximo a transmissão, já que o contágio se inicia 4 dias antes dos primeiros sintomas da doença e 4 dias após o surgimento do exantema. Sendo assim, são necessários pelo menos 8 dias em casa ao mesmo tempo em que se verifica o esquema vacinal dos contactantes e a necessidade de reforço ou imunoglobulina neste grupo.

2. Considerando a possibilidade de contágio há necessidade de isolamento nos casos confirmados?

Sim, há necessidade de isolamento.

O sarampo tem uma taxa de ataque de 90%, o que significa que ele é extremamente transmissível. Por isso, os casos confirmados  e suspeitos, devem permanecer isolados em casa e buscar atendimento em caso de piora clínica.

3. Os sintomas de sarampo são muito inespecíficos e podem relacionar-se a diversas patologias. Como melhorar o diagnóstico e a condução dos casos de sarampo?

Os sintomas de sarampo são realmente inespecíficos e, por vezes, podem ser confundidos com outras doenças, como as arboviroses (dengue e chikungunya), principalmente se for no período sazonal destas patologias. O diagnóstico diferencial do sarampo é bem amplo e por esse motivo o Ministério da Saúde recomenda a notificação dos casos suspeitos. Tendo um quadro de febre, exantema, coriza e/ou tosse e/ou conjuntivite, é necessário que se proceda à notificação e bloqueio da cadeia de transmissão com a vacinação dos contactantes.

4. Quando deve-se suspeitar de sarampo? 

Suspeita de sarampo, independe da idade, se já foi vacinado, se é imunossuprimido etc., apresentando os sintomas (quadro de febre, exantema, coriza e/ou tosse e/ou conjuntivite), deve-se considerar caso suspeito e deve ser notificado e tratado como tal.

É importante lembrar que o profissional que faz a triagem deve ser imune ao sarampo e que no mínimo coloque uma máscara na criança/indivíduo que esteja suspeito. A máscara ideal contra o sarampo é a N95, no entanto ela não costuma estar disponível nos serviços para ser ofertada para os usuários, somente para os profissionais. Por isso recomenda-se que o profissional utilize a N95 e ofereça uma máscara disponibilizada pelo serviço para o caso suspeito, a fim de minimizar os riscos de contágio para outros pacientes e profissionais de saúde.

5. Sarampo é sempre acompanhado de conjuntivite?

Na área da saúde, não é possível falar em “nunca” e “sempre”, e cada caso deve ser avaliado individualmente. Não é sempre que o sarampo é acompanhado da conjuntivite.

6. Mulheres grávidas podem tomar a vacina do sarampo? Como conduzir em meio ao surto?

Mulheres grávidas não podem tomar a vacina contra o sarampo, pois trata-se de uma vacina com vírus vivo atenuado que não está recomendada para gestantes. Os profissionais devem sempre perguntar para mulheres em idade fértil se há possibilidade de estarem grávidas antes de se vacinarem contra o sarampo.

Caso a gestante viva em uma uma região de surto e não esteja devidamente imunizada, recomenda-se que ela se proteja, evitando locais onde há aglomerações, grande circulação de pessoas e ambientes fechados.

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