Principais Questões sobre Anemia da Prematuridade

Sistematizamos as principais questões sobre Anemia da Prematuridade enviadas pelos usuários do Portal durante Encontro com o Especialista João Henrique Leme, médico neonatologista do IFF/Fiocruz, realizado em 24/10/2019.

A anemia pode ser definida como a redução do número de hemácias ou da concentração de hemoglobina ou a redução do hematócrito e/ou da hemoglobina sérica. Os valores normais do hematócrito e hemoglobina variam com a idade, raça e sexo. O limite de variação para definição é ambos os parâmetros estarem abaixo de 2 desvios-padrão da média para idade, raça e sexo.
As causas de anemia neonatal são classificadas de acordo com surgimento do quadro, idade, sexo, raça e etnia.

Idade:

• “Anemia fisiológica”
• Anemia da prematuridade
• Isoimunização Rh, ABO ou subgrupos
• Infecções congênitas (grupo TORCHS)
• Infecções virais e bacterianas
• Transfusão feto-fetal e feto-placentária
• Esferocitose hereditária
• Deficiência de G6PD

Sexo:

• Deficiência de G6PD
• Anemia sideroblástica ligada ao X

Raça e Etnia:

• Deficiência de G6PD
• Anemia falciforme
• Talassemias

Em relação ao diagnóstico clínico, o recém-nascido pode apresentar palidez; hipoatividade e letargia; taquicardia e sopro cardíaco; irritabilidade; ganho ponderal inadequado; icterícia; hepatoesplenomegalia; presença de sangramentos, hematomas e equimoses. Exceto nos casos de anemia crônica já instalada, quando o recém-nascido pode ser oligossintomático.

Sobre o diagnóstico laboratorial, precisamos analisar as células do sangue e isso inclui hemograma completo; análise dos índices hematimétricos e hematoscopia; contagem de reticulócitos; teste de coombs direto; bilirrubina indireta; lactato-desidrogenase; haptoglobina; dosagem de glicose 6 e fosfato-desidrogenase; fragilidade osmótica; eletroforese de hemoglobinas.

Quando nos referimos a tratamento, a principal questão é a transfusão com concentrado de hemácias, assunto ainda bem controverso e que causa preocupação por causa de suas complicações. As condutas em relação à transfusão foram mudando ao longo do tempo e a tendência é utilizá-la quando estritamente necessária. Sabemos que a transfusão possui suas vantagens e é uma intervenção efetiva no tratamento da anemia aguda. Contudo, suas desvantagens fizeram com que repensássemos o seu uso ao longo do tempo, principalmente sobre a associação à infecção, doença do enxerto-hospedeiro, lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão e sobrecarga circulatória.

A transfusão com concentrado de hemácias também está associada ao risco aumentado de morte, enterocolite necrosante, hemorragia intraventricular e agravamento da retinopatia da prematuridade. Apesar de não possuirmos evidências de alta qualidade para uma relação causal com qualquer um desses eventos adversos, vários relatos na literatura evidenciam essa possível associação.

Assim, é muito importante avaliar de forma criteriosa a real necessidade de um procedimento potencialmente perigoso como a transfusão no recém-nascido. Nunca indicar uma transfusão baseada apenas no hematócrito e na hemoglobina, pois existem vários critérios a serem observados, além da morbidade do paciente, seu quadro clínico e sua necessidade de oxigênio ou ventilação.

É muito importante não realizar qualquer manipulação de hemocomponentes na unidade neonatal; todo procedimento deve ser realizado apenas pelo profissional especializado em hemoterapia e em local apropriado. Contudo, na maior parte das vezes, a transfusão não é a solução; a solução é a gente prevenir a anemia, e a medida mais importante é a redução da espoliação sanguínea. Não há indicações absolutas para transfusões de hemácias, as existentes atualmente podem ser modificadas em função de novos estudos científicos e evidências clínicas, sendo necessária uma revisão constante e dinâmica da literatura. Cada serviço deve elaborar um protocolo de transfusões com base na experiência local e nos estudos existentes.

Abaixo a gravação do Encontro na íntegra.

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Perguntas & Respostas

1. Quando decidimos pela transfusão de hemácias normais, lavadas e irradiadas?

As hemácias que utilizamos para menores de 1.200 gramas são com filtro de leucócitos; as hemácias lavadas são indicadas para pacientes que têm a possibilidade de reação alérgica ou quando necessita de um volume muito grande; as hemácias irradiadas somente quando vai fazer transfusão intrauterina, exsanguineotransfusão ou quiser diminuir a possibilidade de reação enxerto versus hospedeiro. Sobre a questão do diurético após da transfusão, não existe evidência de que o diurético seja benéfico e isso vai ser avaliado caso a caso; não é obrigatório utilizar diurético nem no meio, nem ao final da transfusão, a não ser em pacientes que possam ter alguma complicação com sobrecarga, um prematuro instável, ou um cardiopata que tenha insuficiência cardíaca.

2. Um paciente prematuro na pré-alta com ganho ponderal regular, em ar ambiente, hematócrito de 23% e hemoglobina de 7,5?

Se esse paciente estiver em ar ambiente, clinicamente estável, com ganho ponderal bom, hematócrito de 23%, a gente não vai transfundir, vamos continuar observando clinicamente, repetindo esses exames com 15 dias. Se ele continuar ganhando peso, não vamos transfundir, vamos repor o ferro oral de acordo com as indicações, mas não é indicação de transfusão, somente se fosse abaixo de 20%.

3. Quais os critérios para a transfusão de concentrado de hemácias em prematuros em ar ambiente?

Na nossa tabela somente se ele estivesse com hematócrito inferior a 20% e hemoglobina menor do que 7. Mesmo assintomático ou com reticulócitos menor que 2%, a gente indicaria; fora isso, se estiver em ar ambiente, com hematócrito acima de 20, não vamos transfundir, vamos avaliar novamente esses exames e observar clinicamente o paciente.

Tabela Critérios para transfusão com concentrado de hemácias | Referência: Bell, 2008 / Zakol K et al, 2012:

Ht < 40% ou Hb < 13g/dL

• Cardiopatia congênita cianótica
• Choque hipovolêmico refratário à expansão volumétrica
• ICC refratária a drogas

Ht < 35% ou Hb < 12g/dL

• VM com MAP > 8 cm H2O
• ICC ou choque
• Cirurgias de grande porte

Ht < 30% ou Hb < 10g/dL

• VM com MAP < 8 cm H2O
• CPAP com FiO2 > 0,35
• Cirurgias de pequeno e médio porte

Ht < 25% ou Hb < 8 g/dL

• CPAP com FiO2 < 0,35
  > 6 episódios de apneia em 12 horas ou 2 em 24 horas com necessidade ventilação com balão e máscara, sem causa aparente.
• FC > 180 bpm ou FR > 80 irpm por 24 horas sem causa aparente.
• Ganho de peso < 10g/dia por 4 dias, com oferta calórica > 100 kcal/dia.

Ht < 20% ou Hb < 7g/dL

• Assintomático com reticulócitos < 2%

4. Quando iniciar a reposição de ferro no prematuro e qual a dose?

Normalmente o ferro é utilizado quando já existe volume parcial de dieta oral, que é algo em torno de 100 ml/kg. A dose vai variar de acordo com o peso de nascimento.

Recomendações (SBP)

• Profilaxia: 1 mg de Fe elementar/kg/dia, 3-24 meses de idade, independentemente do regime de aleitamento.
• Para os lactentes nascidos pré-termos ou com muito baixo peso ao nascer:
  • Maior de 1500 gramas: 2 mg/kg/dia, a partir do 30º dia até os 12 meses de idade.
  • Entre 1000 gramas e 1500 gramas: 3 mg/kg/dia até os 12 meses
  • Menor de 1000 g: 4 mg/kg/dia.

5. Os prematuros politransfundidos tem necessidade de controle laboratorial de ferro e de ferritina sérica?

Não há necessidade de realizar esse controle de forma regular; você vai fazer o controle do hematócrito, da hemoglobina e de reticulócitos de forma quinzenal para controlar como está a evolução pós-transfusão e se aquela medula está respondendo. Os reticulócitos são um bom parâmetro, coletados de forma quinzenal ou até mensal, de acordo com a evolução do paciente. Partindo do princípio de que o politransfundido tem uma quantidade de ferro circulante, ferritina e um depósito de ferro adequados, então podemos iniciar a reposição de ferro baseado novamente na hemoglobina e na contagem de reticulócitos.

6. Que outras medidas podem ser adotadas para evitar as transfusões de concentrados de hemácias?

Para evitar a transfusão de concentrados de hemácias temos que, realmente, espoliar o menos possível o paciente, principalmente o prematuro. Então, colher o sangue apenas quando for necessário, mínimo volume possível, evitar coleta desnecessária de sangue que não agregue em nada na abordagem do paciente. Esse é o melhor método para você evitar. Falamos do clampeamento tardio ou não, que está em discussão em relação a isso, e também a coleta de sangue do cordão que está sendo retomada por alguns estudos que evidenciam que exames de sangue do cordão seriam tão confiáveis quando os do sangue do recém-nascido.

7. Há necessidade da suspensão da dieta antes e/ou após as transfusões?

Alguns estudos relacionaram a questão do paciente permanecer com dieta antes e/ ou depois, mas não há consenso sobre isso. Essa é uma rotina às vezes de cada serviço, de transfundir o paciente e, durante a transfusão, não alimentar porque se acredita que qualquer tipo de complicação, qualquer instabilidade hemodinâmica possa causar ou elevar alguma complicação intestinal. Mas isso não é regra, não há evidência suficiente para a suspensão da dieta; isso vale mais para casos em que você tenha um paciente muito instável, com volume de dieta não muito grande; mas não temos necessidade de suspender a dieta antes e/ou após a transfusão, talvez durante nesse paciente instável.

8. Quais as complicações pós-transfusões mais frequentes?

A possibilidade de doença do enxerto x hospedeiro, reação alérgica por algum componente presente na bolsa, às vezes aquela transfusão foi feita com tipagem sanguínea e RH inadequados (isso não é muito comum, mas pode acontecer e por isso é importante fazer a checagem da bolsa com o tipo sanguíneo do paciente). Lembrar que a transfusão também pode causar, apesar de todos os cuidados, doenças infecciosas, transmissíveis pelo sangue. Em alguns casos, a transfusão pode causar também uma lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão, chamada TRALI e causar sobrecarga circulatória em pacientes que têm insuficiência cardíaca ou cardiopatia congênita com sobrecarga.

9. É uma boa prática colher exames iniciais do cordão? 

Isso é algo para ainda aguardarmos um pouco mais de evidências para implantar como uma rotina. Recentemente o Dr. Guilherme Sant’Anna mencionou estudos internacionais mostrando que o hemograma e hemocultura do sangue do cordão são bastante confiáveis e podem substituir a coleta de sangue do recém-nascido prematuro e evitar mais espoliação, mas ressalta que ainda são necessárias mais evidências científicas. 

10. Geralmente você iniciaria a reposição de ferro quando após o concentrado de hemácias?

Não há uma regra, em pacientes que fazem a transfusão, você faz o controle de exames e observa que a medula não está respondendo e inicia a reposição de ferro. Isso pode acontecer com 10, 15 dias, não existe uma regra. Teoricamente, se ele recebeu transfusão de concentrado de hemácias, está com uma boa reserva de ferro e a medula dele não precisaria de mais ferro para eritropoiese. Você precisa acompanhar até 15 dias por meio de hematócrito, hemoglobina e reticulócitos para avaliar a necessidade de retomar a reposição de ferro de acordo com os critérios estabelecidos.