Principais questões sobre Inserção e Manuseio de Cateteres em Unidade Neonatal

A utilização de cateteres centrais para garantir o acesso venoso é uma tecnologia importante para a sobrevida, especialmente, de recém-nascidos prematuros e dos que possuem patologias que demandam cuidados intensivos neonatais. Nesse sentido, são apresentadas as principais questões abordadas durante Encontro com as especialistas da Unicamp Roseli Calil (médica neonatologista) e Cristiane Sanches (enfermeira neonatologista), em 15/03/2018.

O bom diálogo entre as equipes médica e de enfermagem, tendo o paciente como foco central do cuidado e de acordo com suas condições, permitirá definir qual cateter é o mais apropriado para atender suas necessidades de acesso venoso: cateter umbilical, cateter central de inserção periférica (PICC), acesso venoso periférico e, como última escolha, o cateter central por dissecção de veia/flebotomia.

Entretanto, esta tecnologia vital para recém-nascidos não é isenta de complicações mecânicas ou infecciosas. São exemplos de complicação mecânica: obstrução, lesão de endotélio que leva a infiltração ou até mesmo, derrame pericárdico e morte decorrente de tamponamento cardíaco. Entre as complicações infecciosas ressaltamos a infecção de corrente sanguínea associada ao cateter venoso central. Estas complicações podem ser evitadas através da adoção de boas práticas de inserção e manuseio de cateteres.

A parceria e boa comunicação entre as equipes médica e de enfermagem é fundamental para o estabelecimento desta rotina que inclui:

• planejamento do acesso venoso
• seleção do cateter
• higienização das mãos na inserção e manuseio do cateter
• inserção asséptica
• antissepsia da pele e rotinas de cobertura e curativos
• preparo e controle da qualidade das infusões
• controle do tempo de infusão de fluidos parenterais
• padronização de trocas de equipos/conexões e a vigilância das conexões
  Vale ressaltar que além do estabelecimento de rotina de troca de equipos e conexões, mediante observação de quebra de técnica asséptica por desconexão ou vazamento de equipos ou conexões, estes devem ser removidos imediatamente.

Os guias de inserção de cateteres centrais utilizados definem, ainda:

• a paramentação completa
• o preparo da pele com clorexidina alcoólica > 0,5% (categoria I A) – exceto no cateterismo umbilical em prematuros extremos, quando indicamos uso de clorexidina aquosa para antissepsia
• evitar o uso de PVPI
• uso preferencial de cateter de poliuretano ou silicone (CDC Prevention, 2011).

Gravação do Encontro com as especialistas da Unicamp Roseli Calil (médica neonatologista) e Cristiane Sanches (enfermeira neonatologista), realizado em 15/03/2018.

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Principais questões

1. Nos tempos atuais, em que situações ainda estão indicadas o uso de acesso venoso periférico dentro das unidades neonatais? Podemos dizer que ele está proscrito ou em desuso?

Roseli Calil: Na verdade, a punção de veia periférica não está proscrita, o que orientamos é que se evitem múltiplas punções.  Se o prematuro estiver com um quadro que a equipe avalia, por exemplo, como respiratório leve e tudo indica que se resolverá num período curto, nós podemos sim, num primeiro momento, puncionar uma veia periférica e evitar um acesso venoso central. Outra indicação de veia periférica é reservada a situações em que temos drogas de uso intermitente, compatíveis, e que priorizamos o acesso venoso central como via exclusiva para administração de nutrição parenteral.  Quando temos drogas de uso intermitente, desde que sejam compatíveis para ser administrada em veias periféricas, em nossa opinião isso é considerado uma boa prática e é o que fazemos.  Colocamos o cateter umbilical e damos preferência para que a nutrição parenteral ou o soro basal com aminoácidos, no primeiro dia de vida, passem por essa veia central.  Eventualmente, se não passamos o cateter arterial e se há a necessidade do uso intermitente de drogas, daremos preferência para a veia periférica para evitarmos a quebra de técnica e abertura e fechamento constantes do sistema de acesso venoso central; o que aumenta o risco de infecção.  Então, respondendo de uma forma objetiva: o acesso venoso periférico não está proscrito, tudo dependerá do quadro clínico do paciente e das drogas que serão necessárias utilizar. O bom diálogo entre a equipe médica e a de enfermagem é o que determinará a indicação de uma ou outra via de acesso.

Cristiane Sanches: É muito importante que a equipe esteja preparada, habilitada para realizar a punção venosa periférica e que também discuta a questão do número de punções. Hoje, temos protocolos orientando a não excedermos duas punções no recém-nascido. Os profissionais de terapia intensiva estão bem capacitados e é possível atender ao limite do número de punções periféricas. Assim, retornamos ao início da nossa conversa, lembrando sobre a discussão do planejamento de acesso entre a enfermagem e os médicos.

Roseli Calil: Um exemplo é o bebê, filho de mãe diabética, que faz uma hipoglicemia. Às vezes, em um primeiro momento, você pode puncionar uma veia periférica se ele receber indicação de correção endovenosa, iniciando o tratamento em seguida da dieta enteral. No entanto, mantendo um bom diálogo entre as equipes, se a criança iniciar um processo de hipoglicemia recorrente, precisando de uma concentração maior de glicose, ou se a equipe de enfermagem sinalizar que houve perda de mais de um, dois ou três acessos venosos periféricos, essa é a hora de entender que, se for o primeiro dia de vida, é mais prudente passar o cateter venoso umbilical, porque dentro das primeiras 24 horas ainda é seguro passar esse cateter, evitando-se as múltiplas punções periféricas.

2. Gostaria de saber se pode ser feito o corte do cateter com bisturi.

Roseli Calil: A nossa opinião e experiência, com base em evidências é a de que nós não devemos cortar o cateter (Janet Pettit, JAVA: 2006 Vol. ll Nº 4). A dificuldade que alguns serviços apresentam é que o cateter PICC disponível não é adequado para alguns recém-nascidos. No prematuro extremo, obviamente, não usarei um cateter de 50 cm e 1.9 FR. Nessa situação, precisamos ter cateteres adequados e o mercado nacional disponibiliza cateteres de 20 cm e 30 cm. Nós já adquirimos outros cateteres até menores, de 10 cm, que estão sendo introduzidos no mercado nacional (fase de registro ANVISA). Não devemos possuir um único tipo de cateter para todas as crianças, para isso precisamos ter o gestor ao nosso lado. De acordo com o peso da criança haverá a necessidade de um diâmetro diferente, assim o bebê com menos de mil gramas demanda um cateter adequado para a sua faixa de peso. Não recomendamos cortar o cateter porque se perde a garantia da integridade do cateter oferecida pelo fabricante, uma vez que aquilo que ele se dispõe a fazer de forma íntegra será quebrado. Se houver alguma complicação decorrente desse corte do cateter o fabricante não se responsabilizará, então você será responsável por todas as intercorrências, inclusive por morte decorrente dessa má prática.

3. Gostaria de saber se o bebê internado em estado grave, com somente uma via de acesso, que está recebendo nutrição parenteral, pode também receber outras medicações na mesma via.

Roseli Calil: No caso do bebê internado em estado grave, o ideal é que contemos com uma via exclusiva para a nutrição parenteral. Sabemos que, às vezes, isso é impossível e o PICC acaba sendo utilizado para mais drogas. Toda vez que coloco mais de uma droga no PICC, aumento o risco de obstrução desse cateter por formação de trombos ou por precipitação quando há drogas incompatíveis; também aumento o risco de contaminação e infecção associada ao cateter por manejo excessivo. Assim, a alternativa que sempre buscamos é fazer o planejamento de acesso, reservando as veias periféricas. Em um bebê prematuro extremo, por exemplo, passo o cateter venoso umbilical, e dessa forma evito as múltiplas punções que danificam os vasos e reservo para as drogas de uso intermitente o acesso venoso periférico. Mas existe a exceção, que é a situação trazida na pergunta; quando não houver acesso periférico, então administramos com muito cuidado a nutrição parenteral e outras drogas (desde que compatíveis e de infusão contínua) no cateter central. Dependendo do peso da criança, existe a alternativa de utilizar o cateter com duplo lúmen: um lúmen para a nutrição parenteral e outro para as drogas de uso intermitente ou de infusão continua.

Cristiane Sanches: A padronização para a administração dos fármacos ajuda numa situação difícil. Então, se você possui a padronização de todas as drogas, como deve ser administrada, isso já norteia a equipe. Eventualmente, há situações em que não se consegue usar veia periférica e há a necessidade da administração simultânea de drogas ou uma droga e NPP; neste caso devemos avaliar se as drogas a ser administradas são compatíveis; portanto se a conclusão for de que não há relato de incompatibilidade entre as drogas, poderá ser optado por administração concomitante no cateter central.  Um cuidado adicional a ser feito se existe somente o cateter central, é tentar fazer a administração das drogas em “Y” com a utilização de um conector multivias (tipo Polifix®) para acompanhar as infusões com mais segurança; nesse caso se houver alguma manifestação de incompatiblidade das drogas, essa poderá ser obsevada durante a passagem no Polifix®, antes de atingir o cateter central. Assim, ao observar uma alteração de coloração, consegue-se desconectar essa via e desse modo evitar a perda do cateter.

Roseli Calil: A participação da equipe de farmácia auxiliando na avaliação da compatibilidade de drogas, pode nos auxiliar a ter uma padronização sobre as drogas que podem correr no mesmo acesso venoso. Considero que trazer esse elemento da participação do farmacêutico para o aprimoramento as rotinas que impactam no cuidado com o cateter central é muito importante.

4. A flebite mecânica relacionada ao PICC pode ocorrer precocemente se houver qualquer intercorrência durante a inserção. Para que a flebite não ocorra tardiamente, quais os cuidados mais atuais que podemos ter em nosso dia a dia além da estabilização do cateter?

Cristiane Sanches: As boas práticas envolvem todo o processo, desde a inserção até a retirada do cateter. A flebite mecânica ocorre em razão de traumas durante a inserção, movimentação ou retirada do dispositivo do interior do vaso. Os fatores desencadeantes pode ser a escolha do cateter maior que o calibre do vaso, ou ainda a ponta de cateter traumática e ou deslocamento de cateter. Para evitar que ocorra mais tardiamente, importante manter o cateter estabilizado e bem fixado, com cobertura estéril, preferencialmente com transparente que permitem a visualização da inserção do cateter. A observação da inserção e trajeto deve ocorrer minimamente a cada 06 horas, o que favorece um diagnóstico precoce e evita complicações. É recomendada a manutenção de boas práticas como a higienização das mãos antes e após a manipulação; desinfecção da linha de infusão com álcool 70% antes de desconectar o dispositivo; o descarte de plugs e tampas quando desconectados é mandatório (não pode voltar esse dispositivo para o paciente, mesmo protegendo com swab de álcool ou gaze estéril). Também é importante, durante o todo o cuidado com o bebê, higienizar as mãos quando trocar de sítio de cuidado.

Roseli Calil: Gostaria de reforçar a questão da limpeza das conexões antes de iniciar a administração de drogas intermitentes, ou antes, da troca de equipo, que é algo muito esquecido. Existem trabalhos mostrando que essa simples ação resultou num impacto importante nas infecções de corrente sanguínea. Um estudo norte-americano indicou que esse simples ato de limpar as conexões reduziu de forma significativa infecções por Staphylococcus coagulase negativo (como Staphylococcus epidermidis, o Staphylococcus capitis, etc).

5. É justificável o uso de clorexidina aquosa para antissepsia de coto umbilical em RNPT extremo durante inserção de cateter umbilical como medida de prevenção às queimaduras químicas? Tem comprovada ação antisséptica para inserção de cateter central? Ou seria melhor utilização econômica de clorexidina alcoólica?

Roseli Calil: A clorexidina aquosa é um excelente antisséptico. No Brasil, tínhamos apenas a 0,2%, e atualmente existe acima de 0,5% (clorexidina aquosa 1%), que é a recomendada para a antissepsia ou complementação da antissepsia. O veículo aquoso é indicado para antissepsia em mucosa e tem sido utilizado também para antissepsia da pele do prematuro extremo (especialmente no cateterismo de veia e artéria umbilical) com o objetivo de evitar a queimadura química. O cuidado adicional no uso da solução aquosa de clorexidina, por ser veículo aquoso, é com a contaminação intrínseca, cujo risco é superior a solução alcoólica de clorexidina. É prudente que além de realizar uma antissepsia econômica no prematuro extremo (mesmo a solução aquosa eventualmente pode levar à queimadura química), que se utilize um frasco novo de clorexidina aquosa aberto imediatamente antes do procedimento. O ideal é que se tenha frascos de clorexidina aquosa com o menor volume possível (50-100 ml) para ser usado em procedimento único e evitar dessa forma a contaminação do produto.

6. Existem comentários de que a clorexidina aquosa não está mais em uso, pois não há estudos confirmando sua eficácia. É verídico? Gostaria de mais esclarecimentos sobre o uso da clorexidina aquosa.

Roseli Calil:  Não há estudos específicos em neonatologia sobre a eficácia de clorexidina aquosa. Os guias internacionais de prevenção de infecção de cateter recomendam o uso da clorexidina solução alcoólica, reconheço que é muito difícil a realização de grandes estudos em uma população de tão baixo peso. Então, muitas vezes por falta de pesquisas em pediatria e também em neonatologia, as práticas no cuidado são derivadas do adulto. O que podemos assegurar é que temos utilizado a clorexidina aquosa a 1% desde o início da disponibilização mercado nacional e avaliado os nossos resultados.  Quando tínhamos somente a clorexidina a 0,2% no mercado nacional; conversando há muitos anos atrás com a Dra. Denise Cardo, infectologista brasileira e coordenadora da área de infecção do CDC em Atlanta, ela afirmou que mesmo a clorexidina aquosa à 0,2% é eficaz, e que poderíamos sim utilizá-la para o cateterismo umbilical de prematuros extremos; ressaltou somente o risco de contaminação do produto como comentado acima. Portanto se fizermos o cateterismo de vasos umbilicais o mais breve possível; com degermação prévia com clorexidina degermante 2% de uma forma bem delicada, seguida por remoção com soro fisiológico 0,9% morno e complementação da antissepsia com clorexidina aquosa 1%, poderemos obter bons resultados. É isso que posso dizer e convido a todos que já utilizam essa prática para compartilharem dados sobre o assunto.

7. No RNPT extremo realizamos a antissepsia com clorexidina degermante?

Cristiane Sanches: Sim, realizamos para o cateterismo umbilical e para qualquer cateter central, fazemos a remoção da clorexidina degermante com soro fisiológico previamente aquecido (soro morno) e, então, usamos ou a clorexidina alcoólica ou a aquosa de acordo com a maturidade da pele, com o peso do recém-nascido, etc.

Roseli Calil: É importante sempre lembrar que deve ser uma degermação delicada, se for num prematuro extremo que tem pouca sujidade visível, então não faremos fricção. O grande objetivo é remover material biológico e passar para o procedimento propriamente dito.

8. Em prematuros extremos, vocês também utilizam clorexidina aquosa para inserção de PICC ou somente para cateterismo umbilical de prematuro extremo?

Cristiane Sanches: A nossa rotina é utilizar a clorexidina alcoólica para passagem do PICC. Mais uma vez voltamos a reforçar a necessidade de avaliação individual do recém-nascido, suas condições de pele e, a partir dai, decidir se vai usar clorexidina alcoólica ou aquosa.

Roseli Calil: A nossa rotina é realizar o cateterismo umbilical o mais breve possível e remove-lo entre 5 – 7 dias (Moro M.L. et al.,1996; Butler-O’Hara et al., 2012); com esse tempo de vida geralmente a pele do prematuro encontra-se mais resistente e, portanto, se precisar passar o PICC geralmente já suporta o uso da clorexidina alcoólica 0,5%. Quando precisa passar o PICC em um prematuro extremo mais precocemente a clorexidina aquosa poderá ser a opção.

9. Não se troca mais os demais curativos com 7 dias? Somente se o mesmo estiver solto ou sujo?

Roseli Calil: Realmente não se troca mais, apenas se estiver deslocamento da película ou se estiver sujo. A rotina de troca de 7 dias está proscrita em crianças, considerando especialmente o risco de tração e remoção do cateter.

A rotina de troca de curativo a cada 7 dias fazia parte de guias anteriores de Prevenção de Infecção de Corrente Sanguínea Associada a cateter do CDC. Na versão desse guia CDC-2011, se quiserem usá-lo como referência, este orienta que para o cateter central em pediatria não se faça troca de rotina, considerando o risco de perda, tração ou contaminação do cateter. Vale a pena lembrar que o PICC não é fixado com fio cirúrgico, então é muito mais fácil de ser perdido no momento da troca do curativo. Por esse motivo a recomendação atual é de que não existe mais tempo de troca em 7 dias, pois essa troca não impacta na redução de infecção, mas aumenta o risco de perda do cateter. As trocas de curativo do PICC apenas estão indicadas quando observado descolamento da película ou houver sujidade visível.

Cristiane Sanches: É importante acrescentar que essa prática adotada não aumentou o índice de infecção de corrente sanguínea associada a cateter na Unidade Neonatal do CAISM/UNICAMP, ao contrário, vem melhorando os resultados referentes à ocorrência de infecção e perda do cateter.

10. Qual o posicionamento correto do cateter PICC no Raio-X?

Roseli Calil: O posicionamento correto é que a extremidade do PICC esteja em veia central, porém não intracardíaco. O desejável, quando o cateter for passado em membro superior, é que a ponta do cateter fique localizado na veia cava superior e não intracardíaco pelo risco de fibrilação atrial se a ponta do cateter estiver localizada no átrio direito ou fibrilação ventricular se localizada no ventrículo direito. O mau posicionamento do cateter pode ocasionar ainda outras complicações graves como flebite, formação de trombo, derrame pericárdio e tamponamento cardíaco.

Para avaliação da localização do cateter, o recém-nascido deverá ser bem posicionado para a realização do Raio-X em decúbito dorsal com as clavículas alinhadas. Anatomicamente, a ponta do cateter deverá estar localizada no terço inferior da veia cava superior, logo acima da junção com o átrio direito (na altura das vértebras T3 e T5). Para cateter passado em membro inferior, a ponta do cateter deverá estar localizada na veia cava inferior, a posição recomendada é entre o átrio direito e o diafragma (na altura das vértebras T8 e T10) (Fonte:  EBSERH – Núcleo de Protocolos Assistenciais Multiprofissionais – 03-2017; Protocolo Cateter Central de Inserção Periférica (PICC) Neonatal e Pediátrico: implantação, manutenção e remoção).

11. Na troca de curativo do PICC é removido todo o micropore que segura o cateter?

Cristiane Sanches: Trocamos a princípio apenas o curativo do sítio de inserção, mas se houver umidificação de toda a extensão do comprimento externo do cateter, aí sim é preciso trocar a fita cirúrgica (micropore ou similar) que fixa/estabiliza o cateter.  Para a realização da técnica é necessário um planejamento e organização de todo o material e do recém-nascido. Realizar todo o procedimento com técnica asséptica incluindo campo fenestrado ou cirúrgico estéril para a proteção da área do membro exposto.

Roseli Calil: É importante que essa troca do cateter seja feita a “quatro mãos”, de forma segura, por dois profissionais de enfermagem, sendo que um deles tem, especialmente, a função de conter e tranquilizar a criança, organizando-a para o sucesso do manuseio. É importante também manter uma mesa próxima, organizada com os materiais necessários.

12. No protocolo de passagem do PICC é limitado o número máximo de punções?

Cristiane Sanches: Trabalhamos com a conscientização do número máximo de punção, seja PICC ou acesso periférico. Assim, realizamos de 2 a 3 tentativas e, se não houver êxito, encerramos o procedimento e reprogramamos a inserção de cateter mediante avaliação clínica da criança. Portanto, é muito importante haver o planejamento e a decisão de escolha do acesso entre as equipes médica e enfermagem. Observamos em nosso serviço que os bebês com malformações gastrointestinais apresentam dificuldade de progressão do cateter, principalmente quando inserido em membros superiores, nesses casos tentamos a inserção do percutâneo e se não tivermos sucesso, discutimos a inserção de outros cateteres como Intracath® (cateter não-tunelizado introduzido através de agulha); postergando a realização da flebotomia, que é reservada como última opção.

13. Quais os critérios para a retirada do PICC por infecção?

Roseli Calil: A primeira indicação é quando há suspeita de infecção e se observar sinais flogísticos no sítio de inserção caracterizada por hiperemia, calor ou presença de secreção. Porém, se houver a suspeita de uma sepse, mas o sítio de inserção se apresentar íntegro deve-se coletar hemoculturas, iniciar antibiótico empírico, padronizado pelo serviço, de acordo com o perfil de resistência microbiana e aguardar os resultados das hemoculturas para a tomada de decisão:

• Se a microbiologia indicar que há o crescimento de levedura, significa uma infecção fúngica, estas raramente são controladas sem a retirada do cateter e essa retirada deve ser realizada o mais breve possível.
• As infecções por gram-negativo também são de difícil controle e, portanto na medida do possível, a retirada do cateter central é a conduta mais prudente. No entanto, precisamos avaliar risco e benefício dessa decisão em pacientes crônicos com dificuldade de acesso venoso; pois, às vezes, apesar de ser uma infecção por bactéria gram-negativa, ‘não necessariamente a mesma foi decorrente da contaminação primária do cateter pode, por exemplo, ter ocorrido uma bacteremia secundária por uma translocação da microbiota intestinal. Medidas alternativas significam, às vezes, avaliarmos risco e benefício de remover imediatamente o cateter ou tentar adequar o antibiótico e, se a hemocultura de controle (com pelo menos 24 horas de antibiótico adequado) estiver negativa, adotarmos uma medida mais conservadora do plano terapêutico dessa criança que talvez possa estar numa segunda ou terceira flebotomia. São situações extremas, consideradas exceção, para não retirarmos o cateter em infecção por gram negativo.
• O crescimento em hemoculturas de Staphylococcus aureus também requer cautela, por tratar-se de infecções graves e, portanto remover o cateter sempre que possível. No entanto nem sempre a remoção imediata é possível precisamos, portanto avaliar a condição clínica da criança; se ela estiver com antibiótico adequado, apresentando melhora, clínica, deve ser realizada hemoculturas de controle com tempo mínimo de 24 horas de tratamento adequado; e se ainda mantiver positiva, mesmo com a criança estável, o cateter deverá ser removido, pois ele pode ser a causa dessa infecção. Caso hemoculturas de controle negativas o cateter poderá ser mantido.
• As infecções de corrente sanguínea por Staphylococcus coagulase negativa (SCN) são aquelas que oferecem maior chance de sucesso de tratamento com a adequação do antibiótico e sem remoção do cateter; se for um SCN oxacilina resistente, substituímos o tratamento por vancomicina e realizamos hemocultura de controle com 48 horas de tratamento apropriado: o cateter poderá ser mantido mediante a negativação da cultura e a melhora clínica da criança; caso hemocultura de controle em uso de vancomicina permaneça positiva devemos remover o cateter.

Resumindo a resposta acima:

1. Nas infecções de corrente sanguínea associada a cateter (ICS-CAT), sempre precisamos pensar se é possível retirar o cateter especialmente quando a transição EV → enteral estiver terminando, possibilitando o uso do antibiótico numa veia periférica e, dessa forma, promover o tratamento efetivo da infecção.
2. Na suspeita de sepse, se o local de inserção do cateter apresentar sinais flogísticos, remover cateter imediatamente.
3. Em ICS-CAT causada por fungos, bactérias gram negativo ou Staphylococcus aureus, realizar a remoção do cateter o mais breve possível.
4. Nas situações de ICS em que o cateter central não foi removido inicialmente se, após adequação de antibióticos, as hemoculturas de controle permaneçam positivas, a remoção do cateter deverá ser realizada.
5. Ainda sobre os cortes nos cateteres PICC para ajuste de tamanho, vejo que na própria embalagem vem um dispositivo para corte. Se for um item do material que compõe o PICC, mesmo assim perderia a garantia?

Roseli Calil: Estamos procurando conversar com os fabricantes porque, em nossa opinião, isso induz a uma má prática. Se o fabricante estiver oferecendo a opção de corte, essa é uma boa pergunta para se fazer a ele. Infelizmente, alguns fabricantes só disponibilizam um tipo de cateter para várias populações e oferecem a guilhotina para adaptação. Estamos atrás dos fornecedores para convencê-los a oferecer outros tamanhos de PICC. É preciso questionar se, havendo intercorrência, ele se responsabilizará.

15. Qual o tamanho de PICC que vocês dispõem?

Roseli Calil: Temos os disponíveis no mercado nacional que são os cateteres de 1FR de 20 cm e de 2FR com 30 cm. Existe no mercado internacional cateteres de 1 FR e com comprimento menor, com 8 a 10 cm, porém ainda não comercializado no Brasil (em fase de registro junto a ANVISA).

16. Quantos centímetros tem o PICC que vocês utilizam? Gostaria de saber se não cortar o PICC aumenta os casos de obstrução.

Cristiane Sanches: Usamos bombas de seringa e na nossa experiência nas análises dos eventos observamos que todos os casos de perda de cateter por obstrução estavam atrelados à troca de seringas seja de medicamentos ou de Nutrição Parenteral. Após a mudança no processo, quando passamos a não cortar o cateter, não tivemos aumento na taxa de obstrução e os nossos indicadores vem mostrando uma queda constante destas ocorrências com o cateter percutâneo. Podemos dizer que a obstrução está relacionada ao manuseio do cateter, por isso é tão importante o cuidado com as infusões e com a troca de soluções.

Roseli Calil: existe o receio, mas reforço que não apenas diminuiu o índice de obstrução, mas também o de infiltração. Considero que ocorra muito mais infiltração por lesões de endotélio causadas por cateteres cortados.

Observação: O tamanho do PICC que utilizamos já foi respondido na pergunta 15.

17. Vocês consideram a ponta do PICC posicionada em veia cava superior quando a ponta é visualizada duas vértebras abaixo da carina, ou vocês utilizam outro marco anatômico visível em radiografia do tórax?

Roseli Calil: Não utilizamos no CAISM esse parâmetro de duas vértebras abaixo da carina e optei por não dar opinião sobre o assunto durante o encontro com especialistas. Optei por pesquisar sobre o assunto, por saber que existem alguns manuais e orientações discrepantes sobre o tema. Após o encontro com especialistas, pesquisei e não encontrei uma referência que respalde essa orientação. Conversando com especialistas em exames de imagem, também não obtive informação referente ao uso da referência de “duas vértebras abaixo da carina” como parâmetro para a localização do cateter; e orientam que a ponta do PICC passado em veias em membro superior esteja localizada intratorácica na altura da veia cava superior, sem entrar no átrio.

Conforme mencionado na pergunta 10, anatomicamente, a ponta do cateter deverá estar localizada no terço inferior da veia cava superior, logo acima da junção com o átrio direito (na altura das vértebras T3 e T5). Para cateter passado em membro inferior, a ponta do cateter deverá esta localizada na veia cava inferior, a posição recomendada é entre o átrio direito e o diafragma (na altura das vértebras T8 e T10).

Observação: Caso tenha dificuldade de visualizar a ponta do cateter (RX anteroposterior e lateral), poderá ser utilizado exame ecográfico; caso observe localização intracardíaca, o cateter deverá ser tracionado para localização em veia cava superior acima da junção do átrio direito.

18. Sobre o cateter duplo lúmen, vocês têm experiência com a utilização dele ou passam dois cateteres? A nossa experiência não foi positiva por sempre ocorrer obstrução de um lúmen. Qual é a experiência de vocês?

Cristiane Sanches: Usamos o cateter duplo lúmen de 2FR e a obstrução de um lúmen ocorreu quando iniciamos o seu uso. No decorrer do tempo aprendemos que é muito importante manter uma linha de infusão mínima (0,5 a 1ml/h) para garantir a permeabilidade do cateter. Destaco também, que o manuseio de trocas de infusões deve ocorrer com o fechamento da linha de infusão e ativação do sistema de pinça do cateter, evitando acúmulo de sangue que podem obstruir a via.  Via obstruída é sinônimo de perda de cateter e não realizamos desobstrução.

19. Vocês utilizam inserção de PICC neonatal por punção guiada por ultrassom?

Cristiane Sanches: Não utilizamos, não temos essa experiência para compartilhar. Procuramos, numa ocasião, pelo fornecedor, mas não havia disponível o módulo para neonato e, então, não retornamos essa discussão.

20. O que utilizar quando há falta de clorexidina aquosa?

Roseli Calil: Nós utilizamos a clorexidina aquosa para a antissepsia para sondagem vesical ou para complementação da antissepsia, especialmente em cateterismo umbilical no prematuro extremo. Na falta dela, eu faria uma boa degermação delicada com clorexidina degermante 2% e removeria com soro morno. Não usaria para cateterismo umbilical clorexidina alcoólica 0,5% na antissepsia da pele de um prematuro extremo, a não ser que passasse com um cotonete estéril bem próximo do local da inserção, da geleia, e faria uma boa colocação de campo cirúrgico, usando toda a técnica asséptica. Eu teria muito cuidado para usar a clorexidina alcoólica num prematuro extremo, no máximo faria uma antissepsia local sempre com o cuidado de não tocar a pele periumbilical. Para que isso não ocorra, precisamos manter uma boa comunicação com nossos gestores e contar com o apoio institucional visando a padronização daquilo que precisamos para o bom cuidado do recém-nascido para que não passemos por situações de improvisação do cuidado.

As perguntas a seguir não foram respondidas ao vivo, por isso sistematizamos as respostas das especialistas abaixo.

21. Como o soro fisiológico é aquecido para limpeza da clorexidina degermante e como vocês testam a temperatura para não haver queimadura?

Roseli Calil: As bolsas de soro fisiológico de 100 ml ou 250 ml são armazenadas na unidade neonatal em estufa com temperatura controlada a 40˚C.

22. Não é uma prática de vocês realizarem manobra de desobstrução? Uma vez obstruído o PICC é retirado?

Roseli Calil: Correto, não realizamos e não recomendamos a realização de manobras de desobstrução de cateter pelo risco de desprendimento de trombo ou rompimento do cateter intraluminal.  O grande esforço da equipe é por manter a as boas práticas para a prevenção de obstrução, garantir a infusão correta continuamente e evitar o uso de drogas incompatíveis concomitantes em um mesmo lúmen. Uma vez detectado obstrução do cateter a orientação seguida por toda equipe é de remoção imediata do cateter.

23. Após o nascimento qual o tempo ideal para a inserção do cateter?

Roseli Calil: O cateterismo de veia e artéria umbilical deve ser realizado o mais breve possível após admissão na UTI neonatal, assim que RN estiver com temperatura normal e com quadro respiratório estabilizado (saturação de O2 normal em CPAP ou IMV), dentro das primeiras 24 horas de vida. Se não houver sinais de complicação e o cateter umbilical estiver bem posicionado, o mesmo poderá ser mantido por até 7 dias.

O cateter venoso umbilical deve estar posicionado acima do diafragma, sem entrar no coração. Quando intracardíaco deverá ser tracionado, porém jamais ser introduzido, caso tenha ficado baixo ou intra-hepático, deverá ser removido o mais breve possível e não pode ser repassado.

O cateter arterial umbilical desce até a ilíaca antes de entrar na aorta, e deve estar posicionado fora da emergência das artérias renais e outros ramos arteriais importantes, acima de T12 ou entre L3 e L4. Quando mal posicionado ou se observar sinais de cianose ou palidez em membros inferiores, este cateter deve ser removido imediatamente. Sem sinais de complicação esse cateter pode ser mantido até 5 dias de vida (CDC Prevention, 2011).

Quanto ao cateter PICC, trata-se de um procedimento eletivo e deve-se evitar passar esse tipo de cateter precocemente considerando que nos primeiros dias de vida geralmente o recém-nascido é mais edemaciado o que dificulta o sucesso na realização desse procedimento. Somente nos casos em que não é possível passar o cateter umbilical (exemplo: recém-nascido com onfalocele ou gastrosquise) a passagem do PICC torna-se uma opção nos primeiros dias de vida.