Principais Questões sobre Hepatite Aguda Grave Infantil: o que sabemos até agora?

Sistematizamos as principais questões abordadas durante o Encontro com as Especialistas Ana Frota, médica infectologista pediátrica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG/UFRJ), e Thalita Abreu, médica infectologista pediátrica do IPPMG/UFRJ, realizado em 26/07/2022.

Até o presente momento, as informações sobre as Hepatites Agudas, de etiologias desconhecidas, são escassas.

O que é Hepatite? É importante lembrar que a hepatite não necessariamente é um quadro infeccioso, assim qualquer inflamação no fígado por causas diversas se conforma em uma hepatite, que na maioria das vezes ocorre por infecção viral. Além das causas virais, as hepatites também podem ocorrer em decorrência do abuso do álcool e outras substâncias tóxicas, uso de medicamentos, doenças autoimunes, esteatohepatite não alcoólica e infecções.

As hepatites podem ser agudas ou crônicas, a depender se a duração é inferior ou superior a seis meses. A hepatite aguda pode ter uma manifestação autolimitada e se resolver espontaneamente ou evoluir para uma hepatite crônica  e raramente resultar em uma insuficiência hepática aguda.

Em abril e maio de 2022 foi notificado aumento de casos de Hepatite Aguda Grave: mais de 300 casos prováveis de Hepatite Aguda Grave estão sendo investigados no mundo todo. Até o momento, a maior parte dos casos estão concentrados na Europa e América do Norte.

Atenção: desde maio/2022 observou-se uma queda no número de notificação de casos.

Principais observações nos casos confirmados: inflamação do fígado com enzimas hepáticas acentuadamente elevadas, acompanhado de sintomas gastrointestinais (dor abdominal, diarréia, vômito) antes mesmo da apresentação da Hepatite Aguda Grave, aumento das enzimas hepáticas (AST e/ou ALT acima de 500 UI/L) e icterícia.

Importante: a febre não está presente na maioria dos casos e a etiologia ainda é desconhecida.

Diagnóstico:

1) Clínico-epidemiológico

2) Atentar para variações regionais, presença de náuseas, vômitos, dor abdominal, letargia, fadiga, mialgia, diarréia, icterícia e febre. Febre e icterícia podem não estar presentes.

3) Diagnóstico de hepatite fulminante: icterícia, coagulopatia, encefalopatia hepática em um intervalo de até 08 semanas. O quadro neurológico progride para o coma em um intervalo de até 08 semanas, após a apresentação inicial.

4) Avaliar também a caderneta de vacinação e a história de contatos com doenças e drogas.

5) Exames laboratoriais: TGO e TGP acima de 500UI/L e descartar causas mais comuns de acordo com critérios laboratoriais definidos pelo Ministério da Saúde.

Para o Ministério da Saúde os casos suspeitos devem atender: resultado laboratorial negativo para Hepatite C, Hepatite E, Zika, Febre Amarela, Chikungunya, Citomegalovírus e Epstein Barr. Os casos deverão ser descartados após a investigação na atender aos critérios de caso provável.

Critérios para casos suspeitos:

Critério 1: todo casos de criança e adolescente, menor de 17 anos, apresentando hepatite aguda, com todas as evidências abaixo:

• Aumento de transaminase sérica aspartato transaminase (AST) e /ou alanina transaminase (ALT) ≥ 500 UI/L, e
• Resultado negativo para Dengue, e
• Resultado negativo para Hepatite Viral A, e
• Resultado negativo para Hepatite Viral B, e
• Sem causa de origem não infecciosa que justifique o quadro (genética/congênita e/ou metabólica), a partir do dia 20/04/2022.

Critério 2:  todo casos de criança e adolescente, menor de 17 anos, apresentando hepatite aguda, com todas as evidências abaixo:

• Evoluiu para hepatite fulminante de etiologia desconhecida;
• Apresentou necessidade de transplante de fígado ou evolução para óbito a partir do dia 01/10/2021.

• Hipótese para os casos de Hepatite Aguda Grave
  • Infecção por Adenovírus: vírus comum na pediatria com transmissão via gotículas, fômites e contato pessoal.
  • Nova variável de Adenovírus, com ou sem a contribuição de um cofator.
  • Síndrome pós infecciosa de SARS-COV-2 (incluindo um efeito restrito da Omicron).
  • Uso de medicamentos, toxinas ou exposição ambiental.
  • Novo agente agindo sozinho ou como uma coinfecção.
  • Nova variante do SARS-COV-2.

• Atenção: não houve qualquer relação dos casos de Hepatite Aguda Grave com o uso da vacina contra a COVID-19.
• Notificação é obrigatória e imediata, em até 24 horas. É responsabilidade de todos os profissionais de saúde, seja do setor público ou privado.
• A assistência ao paciente independe do resultado dos exames e da notificação.

Abaixo, a gravação do Encontro na íntegra.

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Perguntas & Respostas

1. Nos últimos meses, houve muitas especulações sobre a relação das vacinas com os casos de hepatites de causas desconhecidas. Como dialogar com os pais que ainda não se sentem seguros com a vacinação (COVID-19 ou outras vacinas) dos seus filhos?

As observações realizadas nos apontam que não há relação das hepatites de origem desconhecida com a administração das vacinas. 

A segurança do profissional é fundamental para passar as melhores informações para os familiares das crianças. Quanto mais seguro está o profissional, quanto mais conhecimento ele acumula, mais fácil é a comunicação e o convencimento dos pais no que diz respeitos aos riscos e benefícios das vacinas. A boa comunicação, com boas informações é importante para a boa adesão dos pais com relação a vacinação das crianças.

2. As vacinas contra a Hepatite A e B, disponíveis no Calendário Básico Vacinal, protegem de alguma forma as crianças contra a Hepatite Aguda Grave, de causa desconhecida?

Para o diagnóstico de Hepatite Aguda Grave, é necessário excluir as Hepatites A e B, assim as vacinas contra a Hepatite A e B servirão para proteger contra outros tipos de hepatite e ajudarão no processo diagnóstico.

3. Quais os sinais e sintomas que os profissionais da Atenção Primária devem ficar atentos no que diz respeito a uma caso suspeito de um caso de hepatite aguda?

Os sinais e sintomas são parecidos com de outras hepatites virais: náuseas, vômitos, sintomas gastrointestinais. 

No casos da hepatite Aguda Grave, a febre não é comum, mas não pode ser fator para excluir o diagnóstico e a icterícia pode acontecer ou não. 

A avaliação das transaminases é importante para ajudar no raciocínio clínico e deverá ser avaliado com o quadro clínico do paciente.

4. Existe alguma relação dos casos de Hepatites Agudas, de causas desconhecidas, com os casos de COVID-19?

Inicialmente foi aventado a relação com a variante Ômicron, seja por um processo inflamatório que favorecia o quadro de hepatite, seja a reação da variante ômicron por si só, seja como uma porta de entrada (prime) para outras coinfecções com o Adenovírus. Entretanto, a observação apontou que a relação com a infecção pelo SARS-COV-2 foi em poucos casos e que, na verdade, outros fatores e outras infecções podem ser fatores mais favoráveis para a instalação do quadro de hepatite aguda do que a infecção pelos  SARS-COV-2.

5. O que pode ser orientado aos pais e à comunidade sobre a prevenção, já que não há muitas informações sobre essa doença?

Medidas higiênicas são essenciais para a prevenção de todas as hepatites e outras infecções. Lavagem das mãos, uso das máscaras, vacinação atualizada, higiene de uma forma geral com o ambiente, são medidas importantes.

6. Diante da suspeita, como notificar os casos?

O Ofício Circular Nº 120/2022/SVS/MS, oferece todas as informações para a notificação. É muito importante os profissionais de saúde estarem atentos.

Referências

• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Ofício Circular Nº 120/2022/SVS/MS. Sala de Situação Nacional de Hepatites.
• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Hepatites Agudas de Etiologia a Esclarecer em Crianças e Adolescentes.
• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Resposta a emergências. Sala de Situação de Saúde. Hepatites Agudas Graves de Etiologia a Esclarecer.  Notificação de Casos.
• WHO. Disease Outbreak News. Severe acute hepatitis of unknown aetiology in children – Multi-country.
• United kingdom Health Security Agency (UKHSA). Research and analysis. Investigation into acute hepatitis of unknown aetiology in children in England: case update. 28 July 2022.
• United kingdom Health Security Agency (UKHSA). Investigation into acute hepatitis of unknown aetiology in children in England. Technical briefing 3. 19 May 2022.
• Baker JM, Buchfellner M, Britt W, et al. Acute Hepatitis and Adenovirus Infection Among Children — Alabama, October 2021–February 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:638–640.
• CDC. National Center for Immunization and Respiratory Diseases (NCIRD). Investigations. Children with Hepatitis of Unknown Cause20 Jul 2022. 
• Robert E. Munoz, Pedro A. Piedra, Gail J. Demmler, Disseminated Adenovirus Disease in Immunocompromised and Immunocompetent Children, Clinical Infectious Diseases, Volume 27, Issue 5, November 1998, Pages 1194–1200.
• Peled N, Nakar C, Huberman H, et al. Adenovirus Infection in Hospitalized Immunocompetent Children. Clinical Pediatrics. 2004;43(3):223-229.
• Ho, Antonia, et al. “Adeno-Associated Virus 2 Infection in Children with Non-A-E Hepatitis | medRxiv.” medRxiv, doi.org, 19 July 2022.

Como citar

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira. Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente. Postagens: Principais Questões sobre Hepatite Aguda Grave Infantil: o que sabemos até agora? Rio de Janeiro, 05 set. 2022. Disponível em: <https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-crianca/principais-questoes-sobre-hepatite-aguda-grave-infantil-o-que-sabemos-ate-agora/>.