Principais Questões sobre COVID-19 e Morbidade Materna Grave

Sistematizamos as principais questões abordadas durante Encontro com Especialistas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), Cristiane Paganotti, médica, Fernando Souza Nani, médico anestesiologista, e Rossana Pulcineli Francisco, médica obstetra, professora e chefe da Divisão de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Universitário da USP e presidente da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (SOGESP) e Especialistas do IFF/Fiocruz, José Paulo Pereira Júnior, médico obstetra, e Luiz Gustavo Pignataro, médico do Serviço de Clínica Médica; realizado em 01/06/2020.

• Não se deve minimizar os riscos que as gestantes correm quando contraem a infecção pela COVID-19.
• É importante conscientizar os profissionais que, ao se infectar, gestantes podem apresentar sintomas brandos e também quadros graves da doença.
• Casos graves devem ser internados, ou encaminhados com responsabilidade, para a Unidade de referência. Casos leves devem ser internados quando houver intercorrência obstétrica.
• Para melhor desfecho, deve-se garantir que as gestantes tenham acesso às Unidades de Terapia Intensiva precocemente. Os fluxos de encaminhamento devem estar previamente estabelecidos para que não se perca tempo, já que a evolução do quadro grave pode ser muito rápida.
• Importância do cuidado no transporte das pacientes para que não faltem insumos, inclusive oxigênio. 
• Como consequência do tempo de internação e permanência nos leitos de UTI, escaras sacrais e ventrais podem ocorrer, inclusive em gestantes.
• Quando os parâmetros e sinais vitais das gestantes/puérperas com COVID-19 estão normais, elas recebem alta com orientações para seguirem o isolamento domiciliar (14 dias), orientações sobre os sinais de piora e também prescreve-se Oseltamivir (devido à associação e frequência dos casos de H1N1 nesta população).
• Tem-se observado que a piora do quadro em puérperas pode ocorrer do 7º ao 10º dia. Deve-se organizar a Rede para garantir seu acompanhamento neste período, ainda que à distância.
• Intercorrências obstétricas graves não relacionadas à COVID-19 continuam ocorrendo durante a pandemia. É importante que se organize os fluxos e áreas para atender estas pacientes.
• Deve-se fornecer estrutura e planejamento individualizado para todas as gestantes e puérperas que são admitidas nos hospitais com quadro de COVID-19.

Perguntas & Respostas

1. O uso de enoxaparina profilática é recomendável? Se sim, em quais momentos e doses?

O melhor cenário seria que toda paciente internada com a forma moderada/grave de COVID-19 tivesse a possibilidade de fazer um tromboelastograma. Assim, o perfil de coagulação da paciente poderia ser avaliado de uma forma mais dinâmica e, diante disso, orientar a melhor estratégia de anticoagulação. No entanto, esta não é a realidade da grande maioria dos serviços.

As gestante tem o D-Dímero mais alto, devido à própria gestação. Por isso, usar o parâmetro do D-Dímero para indicar a dose da anticoagulação pode levar a erros. Recomenda-se então acompanhar a evolução do D-Dímero e ocorrendo uma curva ascendente ou algum  episódio de fenômeno trombótico, realizar uma dose de anticoagulação plena.

Algumas maternidades já utilizam protocolo de profilaxia para anticoagulação (com heparina de baixo peso molecular) em gestantes internadas por intercorrências obstétricas. Utiliza-se um escore para essa classificação.

2. Como reduzir a demora no atendimento das emergências obstétricas, no contexto em que gestantes precisam peregrinar em busca de atendimento, pois costumeiramente as maternidades fecham suas portas por superlotação ou falta de profissionais?

Existe uma enorme fragilidade na atenção da saúde da gestante e puérpera no Brasil. Isso se traduz em uma razão de morte materna alta, variando de acordo com as regiões do país.

Em uma situação onde o sistema de saúde que já estava sobrecarregado é mais sobrecarregado por uma pandemia, ocorrem mais mortes maternas ainda. O que está ocorrendo pode ser considerado reflexo da falta de atenção à saúde das mulheres. É provável que, ao analisar dados de morte materna do ano de 2020 se observe que o número de mortes aumentou ainda mais. Isso porque há gestantes que tiveram COVID-19 e àquelas que não se contaminaram mas não conseguiram acessar as maternidades em casos de emergência obstétrica, como hemorragias.

Uma possibilidade para fazer essa avaliação de uma melhor forma é contabilizar as mortes maternas relacionadas à COVID-19 separadamente das mortes maternas relacionadas à causas obstétricas. Fazer isso, o mais rápido possível, possibilita ajustes no sistema de saúde ainda enquanto a pandemia está ocorrendo.

Outra questão que deve ser lembrada é a qualidade e o acesso ao pré-natal. No momento em que o país voltou sua atenção para a pandemia de COVID-19, observou-se um certo relaxamento e queda da qualidade do pré-natal de uma forma geral, inclusive com a redução do número de consultas. Esse remanejamento da organização não é adequado, pois coloca em risco gestantes e puérperas que são parte do grupo de risco para COVID-19. Essa situação é ainda mais grave em regiões onde há menor capacidade instalada, e consequentemente, menor capacidade de resposta.

3. Em relação a posição prona, em que casos é recomendável? Deve-se alternar a posição? De quanto em quanto tempo?

Pode-se organizar um grupo multiprofissional, com anestesistas, intensivistas, enfermeiros, fisioterapeutas, etc., visando o cuidado de pacientes em posição prona.

A indicação mais formal para pronar pacientes intubados são  os que apresentam uma relação de PAO2 FiO2 em torno de 150 (mais ou menos), com altas Fi de oxigênio. 

O tempo mínimo que se costuma pronar são 16h. Com orientação e cuidados adequados, este tempo pode ser prolongado. Isso aumenta os riscos de lesões por pressão, como escaras por exemplo. 

Caso a paciente apresente alguma instabilidade, não se utiliza mais a posição prona. Também é possível pronar pacientes que estão acordadas. 

Gestantes podem apresentar um pouco mais de dificuldade devido ao volume abdominal. Algumas sociedades contraindicam que gestantes intubadas sejam colocadas em posição prona. Mas isso deve ser avaliado pelos serviços, garantindo-se sempre os cuidados para prevenir lesões, já que a posição prona traz benefícios clínicos também para gestantes com COVID-19. 

Em pacientes acordados, com saturação de oxigênio menor que 90%, com fi maior que 28%, também recomenda-se a posição prona, se ele estiver com algum dispositivo auxiliar de oxigenação (cateter de O2, máscara não reinalante, cateter de alto fluxo ou VNI). As condições para pronar acordado são: conseguir alternar decúbito no leito para evitar lesões e conseguir verbalizar desconforto. Recomenda-se ficar na posição prona de 30 minutos a 2 horas por dia, alternando: pronar de barriga para baixo, de um lado, do outro, barriga para cima, sentado e sentado com o tórax jogado para a frente. Gestantes acordadas tem contraindicação relativa, não absoluta, de fazer a posição prona. Como para pacientes não gestantes, deve-se garantir conforto e proteção de lesões.

Consegue-se avaliar melhor os efeitos da posição prona após 15 minutos do paciente pronado.

Os serviços devem se organizar para estabelecer um protocolo em cada unidade, a partir de sua realidade. Há demanda para coxins e proteção dos pacientes, bem como placas de hidrocolóide para proteção de face, mamas, crista ilíaca, etc.

4. Quais os critérios que utilizam para interromper a gestação com finalidade de melhora clínica?

Considerando que trata-se de uma doença nova, onde há poucas evidências no momento, os profissionais ainda estão aprendendo a lidar com a situação, por isso não há uma regra ou consenso. 

A decisão de interromper a gestação com o objetivo de melhora do quadro da mulher deve considerar o quadro clínico da gestante, a disponibilidade do serviço de neonatologia da unidade em questão (ou a possibilidade de transferência para uma instituição que tenha o serviço de neonatologia). 

Alguns serviços optam por interromper a gestação da mulher grave com COVID-19 a partir de 30 semanas. Nos casos com menos de 30 semanas avalia-se caso a caso, se há outras comorbidades associadas, por exemplo.

5. Nos primeiros protocolos não haviam relatos de casos de COVID-19 em gestantes. O que aconteceu para tamanha contaminação e agravamento dos quadros por COVID-19 em gestantes e puérperas? Isso é pelo fato de pertencerem aos grupos de risco?

Sobre a contaminação de gestantes e puérperas, o primeiro fator a ser considerado é que não se tem dados sobre o quanto a população de gestantes e puérperas segue o isolamento.

Outro ponto importante é que o sistema de saúde no Brasil ainda é muito frágil no atendimento de gestantes e puérperas. Em grupos de risco, como diabéticas e cardiopatas, é mais perceptível a predominância de casos mais graves de COVID-19. Ainda assim, há gestantes sem risco nenhum e sem comorbidades que evoluem com gravidade.

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