Principais Questões sobre Atenção ao RN pré-termo no momento do nascimento

Postagem de 07 jul 19

Sistematizamos as principais  questões abordadas no Encontro com os Especialistas Mandira Kawakami, neonatologista da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), e José Roberto Ramos, neonatologista do IFF/Fiocruz, realizado em 26/10/2017.

O atendimento do prematuro na sala de parto é baseado em diretrizes, recomendações e evidências científicas que foram elaboradas pelo International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), grupo especialista que se reúne anualmente e que, em 15 de outubro de 2015, lançou novas diretrizes. No Brasil, em base a estas diretrizes, o grupo de coordenação estadual envolvido no Programa de Reanimação Neonatal (PRN) da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e o grupo executivo do PRN fizeram os consensos do que melhor se adaptaria à realidade de nosso país e, em 26 de janeiro de 2016, a SBP lançou dois documentos científicos que falam sobre o atendimento ao recém-nascido maior ou igual a 34 semanas e ao menor de 34 semanas (https://www.sbp.com.br/especiais/reanimacao-neonatal/).

O atendimento ao bebê prematuro menor de 34 semanas necessita de alguns cuidados que o diferenciam do maior ou igual a 34 semanas, justamente pela própria composição de sua pele, da imaturidade do seu sistema respiratório e cardiovascular. Esses cuidados devem ser feitos desde a manutenção da temperatura, o preparo da sala de parto que antecede toda a reanimação, o preparo da equipe antes dessa recepção, para depois falarmos da aspiração das vias aéreas, da ventilação, das indicações de intubação traqueal, das indicações para realização da massagem cardíaca e medicações, como também do transporte desses bebês à UTI neonatal.

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Antes de tudo, quando nos preparamos para recepcionar o bebê menor do que 34 semanas, a primeira coisa que temos que ter em mente é sobre a mãe desse bebê. Saber os detalhes da história materna, dos seus antecedentes pessoais, dos seus antecedentes obstétricos, ler o cartão de pré-natal, ver os exames realizados e checar todo o material disponível na sala de parto. É muito importante que esse equipamento fique pronto, preparado para ser utilizado em qualquer momento, e é fundamental conhecermos a sua disposição na sala de reanimação.

Além dessas duas etapas, o mais importante é a organização da equipe. A equipe, para atender um bebê menor do que 34 semanas, deve ser composta por dois a três profissionais de saúde em que pelo menos um pediatra deve estar disponível e capaz de realizar as manobras de reanimação avançada que incluem a intubação, a massagem e as medicações. Entretanto, para que a equipe consiga trabalhar em conjunto, de uma maneira uniforme e sincrônica, é preciso definir quem será o líder e quais as condições de cada um dos componentes na reanimação do bebê. A divisão prévia da função de cada um dos membros e a existência de um líder permite a efetividade dos trabalhos de reanimação. É como se fosse a troca de uma roda de um carro de Fórmula 1, em que todos sabem as funções que precisam ser feitas naquele tempo preciso.

Fora a equipe, é preciso também lembrar que o foco principal no momento da reanimação é o recém-nascido e que não podemos nos preocupar com a mãe ou com alguma outra questão. A dedicação deve ser exclusiva ao recém-nascido e, se houver nascimentos múltiplos, de bebês gemelares, é necessária a composição de uma equipe e de materiais disponíveis e suficientes para cada um deles, não sendo possível o compartilhamento. Sempre pensar que cada nascimento é de alto risco. A composição da equipe é extremamente importante, e este é um dos pontos chave que preconizado pela a nova diretriz: sempre trabalhar com uma equipe multiprofissional, de maneira coesa, e sabendo sempre quem é o líder.

Nos passos iniciais do atendimento ao recém-nascido prematuro, a sua composição, faz com que nos preocupemos com a manutenção da normotermia. A Organização Mundial de Saúde (OMS) preconiza a normotermia como sendo a faixa de temperatura entre 36,5° a 37,5°C. Portanto, não dependemos apenas da temperatura materna mas também da temperatura da sala de parto e da sala de reanimação. Uma das metas mais difíceis para os neonatologistas é conseguir com que a sala de parto atinja a temperatura adequada (de 23° a 26°), principalmente porque muitos centros obstétricos e centros cirúrgicos são equipados com ar condicionado central. É importante que, através de comunicação e informação, as equipes sejam conscientizadas sobre a importância da manutenção da temperatura e que isso irá determinar todo o prognóstico e sobrevida de um recém-nascido prematuro.

Assim, a manutenção da normotermia inclui manter a temperatura adequada da sala de parto e da sala de reanimação (entre 23° a 26°C). Logo após o nascimento do recém-nascido, devemos colocá-lo sobre a fonte de calor radiante, mas tentar não secá-lo, colocá-lo no saco plástico poroso de 30/50 cm. Esse saco deve ser cortado previamente, fazendo como se fosse uma gola de camiseta, e com ele, vestir o bebê como se fosse uma camiseta (céfalo/caudal). Usar também uma touca plástica, de preferência dupla (formada por uma touca plástica e outra de algodão) e, ao mesmo tempo, posicionar um coxim embaixo dos ombros do bebe (por conta da hipotonia cervical). Outro profissional loca o oxímetro de pulso na região palmar da mão direita ou na região do pulso radial.

Após colocar o bebe no saco plástico, a touca dupla de plástico e de algodão, posicionar o bebê sobre o coxim e aspirar as vias aéreas, apenas se houver necessidade, pois sabemos que, ao realizar uma aspiração podemos provocar espasmo laríngeo ou um reflexo vagal, seguidos de bradicardia e apneia com necessidade de manobras de reanimação.

Após o posicionamento, avaliar, nos 30 segundos do minuto de ouro, a frequência cardíaca, a frequência respiratória e a saturação. Lembrar que a leitura ótima da saturação demora um pouco, sendo necessário aguardar entre 1 a 2 minutos. É importante que o aparelho de oxímetro esteja ligado e o sensor desconectado em relação ao aparelho. Assim, colocar o sensor na palma da mão direita do bebê ou na região do pulso radial e, logo em seguida, conectar o aparelho. Essa leitura é mais demorada, então, provavelmente nos primeiros 30 segundos não se terá ainda a leitura do oxímetro mas será possível avaliar a frequência cardíaca e a respiração.

Um dos pontos frisado pela diretriz é que a frequência cardíaca é o principal parâmetro a ser utilizado para indicar as próximas manobras de reanimação neonatal, pois é o parâmetro mais fidedigno, rápido e apurado. E a maneira de adquirir esta informação mais rapidamente é através do monitor cardíaco mas, nos primeiros 30 segundos de vida do bebê, é necessário avaliá-lo com o estetoscópio. Contamos em seis segundos a sua frequência cardíaca e se esta estiver acima de 100 bpm, a respiração estiver regular, mas desconfortável, pode ser necessário utilizar o CPAP nasal. Nesses casos, o preconizado é o uso do CPAP através do ventilador mecânico manual. Este é um equipamento que se sugere estar presente em toda sala de parto, principalmente na reanimação do bebê, porque possui várias vantagens em relação ao balão auto-inflável. Podemos checar a pressão inspiratória (de 20 a 25 mmHg), a pressão expiratória (entre 4 a 6 cm de água), a FiO2 e a pressão máxima de segurança (entre 30 a 40 mmHg). Para que tudo isso funcione, o fluxo do ventilador mecânico manual fica em torno de 5 a 15 litros/ minuto.

Então, no momento em que o bebê prematuro apresentar frequência cardíaca acima de 100 bpm, a respiração regular, mas estiver desconfortável pela própria imaturidade respiratória, pela própria insuficiência de surfactante, é possível usar o CPAP na sala de parto, com máscara facial. A máscara deve abranger toda a região de ponta do queixo, nariz e boca, bem estar bem adaptada à face do recém-nascido.

No entanto, se a frequência cardíaca do bebê estiver abaixo de 100 bpm, a respiração irregular ou o bebê estiver em apnéia, após os 30 segundos iniciais, estará indicado o início da ventilação com pressão positiva. Nos bebês menores de 34 semanas, mais ainda estará indicada essa ventilação através do ventilador mecânico manual. No entanto, o balão auto-inflável não deve ser dispensado da sala de parto, ele deve estar lá e pronto para o uso pois, se houver algum problema no ventilador mecânico manual, o balão auto-inflável poderá ser utilizado.

Nesse momento em que a ventilação é iniciada, a frequência cardíaca determinará as próximas manobras da reanimação, logo, conseguir um método que faça essa leitura de uma maneira mais rápida e confiável é indispensável. Então, a outra novidade das diretrizes de 2016 foi o uso do monitor cardíaco de três vias, colocadas na região proximal do braço, perto do ombro, na lateral, e um na face anterior da coxa, para justamente termos a leitura da frequência cardíaca. A finalidade não é a de ver o traçado eletrocardiográfico pois, neste momento, não queremos ver ritmos cardíacos anômalos mas apenas determinar o valor da frequência cardíaca. Tudo isso deve ser feito sem secar o bebê e com ele dentro do saco plástico. Assim, enquanto um membro da equipe iniciar a ventilação mecânica manual, o outro coloca o monitor cardíaco.

Após 30 segundos de ventilação com pressão positiva, através do ventilador mecânico manual, avaliar novamente o bebê. Quais parâmetros devem ser utilizados? Frequência cardíaca, respiração e saturação do oxigênio, se ela já estiver disponível. A frequência cardíaca pode ser determinada através do monitor cardíaco; a respiração é avaliada visualmente com o padrão respiratório do bebê e a saturação através do oxímetro de pulso.

Vale a pena lembrar que em bebês prematuros, abaixo de 34 semanas, não se quer provocar hipóxia e hiperóxia. Assim, sempre começar a reanimação com uma concentração de oxigênio em torno de 30%.

O procedimento mais importante e efetivo na reanimação é a ventilação adequada e é imprescindível corrigir qualquer problema técnico, qualquer falha que faça com que o bebê não melhore. Então, é fundamental a avaliação visual do bebê: será que ele tem secreção de vias aéreas e isso não permitiu que ventilasse adequadamente? Será que a pressão que dada foi suficiente? Mas o mais importante, a falha mais frequente que observamos é o ajuste inadequado da máscara à face do bebê. Colocar a máscara e segurá-la com a mão em formato de C é o mais difícil, e muitas vezes ocorre vazamento perioral que não permite uma ventilação adequada. Assim, esse é o procedimento mais importante e efetivo na reanimação neonatal. Se, nesse momento, percebemos que não houve melhora no bebê, devemos parar e corrigir a técnica; isso é fundamental antes de se aumentar a concentração de oxigênio.

É preciso lembrar a ventilação e o momento de vida em que esse bebê se encontra (num momento de transição da circulação fetal para a circulação neonatal) quando ele necessita realizar a vasodilatação pulmonar, diminuir a resistência vascular pulmonar, aumentar a resistência sistêmica e que o estímulo para que tudo isso aconteça vem da ventilação. Então, depois de 30 segundos de ventilação adequada e o bebe estiver melhor, podemos mantê-lo no CPAP nasal, com FiO2 de 30% e ajustar as concentrações de oxigênio conforme a saturação de O2.

Nesse momento, não esperar que a saturação do O2 seja 90 – 100%. Os estudos com recém-nascidos saudáveis demonstram que os bebês demoram até 5 minutos para atingir uma saturação de 70 a 80%. Então, se nesse momento a saturação de O2 do bebe estiver nesta faixa de oxigenação, está ótimo, e não há necessidade de aumentar a concentração de oxigênio porque sabemos que em 5 a 10 minutos ela chegará a 80 – 90% de saturação e que, em mais 10 minutos estará entre 85 – 95%.

No entanto, se a frequência for menor que 100 bpm ou o bebê se encontrar em apnéia ou com respiração irregular ou estiver dependente de ventilação prolongada (ventilação por mais de dois minutos e sem recuperação), ou apresentar indicação de massagem cardíaca, é necessário realizar a intubação traqueal que, por seus riscos em prematuros, deve ser feita pelo profissional mais experiente na sala de parto pois, quando inadequada, pode levar à hipoxemia, bradicardia, apneia, lesão de partes moles, lesão de traqueia, lesão de esôfago, provocar pneumotórax e, até mesmo, infecção. Desta forma, a intubação traqueal necessita ser realizada pelo profissional mais experiente e dentro de 30 segundos para não agravar as condições do recém-nascido. Após a intubação, a ventilação é feita da mesma maneira, durante 30 segundos e, posteriormente, os mesmos parâmetros são avaliados (frequência cardíaca, respiração e saturação). Se a frequência cardíaca estiver recuperada (acima de 100 bpm), a respiração estiver regular e a saturação adequada, se for considerado adequado, o bebê poderá ser extubado e o uso do CPAP nasal, considerado. Ajustar, se necessário, a concentração do oxigênio.

No entanto, se a frequência cardíaca do recém-nascido estiver baixa é preciso estar atento a qualquer falha que possa prejudicar a reanimação neonatal: o bebê está entubado, a concentração do oxigênio está adequada, a ventilação está sendo feita de maneira adequada, o tórax do bebê está expandindo, existe secreções nas vias aéreas? Em caso de frequência cardíaca abaixo de 60 bpm, realizar a massagem cardíaca.

No momento em que a massagem cardíaca é indicada, é muito importante aumentar a concentração do oxigênio para 100%, justamente porque é um bebê que já apresenta lesões asfíxicas e não é possível manter esta condição. É necessário aumentar a FiO2 até 100%, fazer a ventilação e a massagem no ritmo de 3/1 (90 massagens e 30 ventilações) e, se for necessário, está indicado depois a realização do cateterismo venoso umbilical para a realização das medicações.

Após a estabilização desse recém-nascido, é preciso transportá-lo de maneira segura à UTI neonatal. Independente da distância entre a sala de parto e a UTI neonatal, o transporte precisa ser realizado de maneira segura. A incubadora de transporte necessita estar pré-aquecida (35° a 37°C) para manter a normotermia do bebê, que deve ser transportado dentro do saco plástico, com a touca dupla, com as vias aéreas pérvias e a cabeça em leve extensão, apoiada no travesseiro ou no coxim. Fazer o transporte com o bebe em CPAP ou ventilação mecânica manual, com máscara ou intubado e, além disso, monitorizado pelo oxímetro de pulso e monitor cardíaco.

Todos esses cuidados existem porque a finalidade é minimizar lesões do sistema nervoso central durante a reanimação. Para isso, é muito importante que nós, que trabalhamos com atendimento desses bebês na sala de parto, os atendamos de maneira delicada, treinada, evitemos distúrbios térmicos (hipotermia e hipertermia), garantirmos que o suporte ventilatório seja capaz de expandir adequadamente o pulmão do bebê, o ajuste da ventilação e a concentração de oxigênio de acordo com a necessidade individual de cada bebê.

Perguntas & Respostas

1) Podemos fazer o clampeamento tardio do neném abaixo de 34 semanas? Como evitar a hipotermina? Podemos fazer a ordenha também?

O clampeamento tardio é muito indicado também nos bebês prematuros, como está indicado para os maiores ou iguais a 34 semanas, mas com um tempo menor de 30 a 60 segundos. Isso é feito no bebê que nasce bem, que está ativ e com respiração regular.

Mas como estamos também estamos preocupados em manter o bebê normotérmico, como fazer isso?

A primeira questão é manter a temperatura adequada da sala de parto (23° a 26°C) e, para isso, é extremamente relevante ter uma conversa prévia com o obstetra e combina o que será feito, porque o prematuro vai se beneficiar desse do clampeamento tardio (por manter maior estabilidade hemodinâmica, diminuir chances de hemorragias ventriculares, de infecção e enterocolite necrotizante). Esta conduta poderá aumentar, sim, a chance de o bebê ficar ictérico, mas os benefícios são superiores a este risco. Então, sim, podemos fazer o clampeamento tardio num bebê que nasce bem, contar o tempo de 30 a 60 segundos e, para evitar a hipotermia, combinar os procedimentos com o obstetra e colocar campos estéreis aquecidos na tentativa de mantê-lo normotérmico (pode colocá-lo no tórax da mãe, por exemplo, com os campos aquecidos).

Em relação à ordenha, pensando num contexto de pesquisa, ainda não temos evidências suficientes de que ordenhar o cordão trará efeitos benéficos. Então, por enquanto, não está sendo recomendado, e acho que em um futuro próximo teremos muito mais evidências para falarmos a favor ou contra.

2) Qual é a sua opinião sobre o colchão térmico?

Acho que devemos usá-lo com muita cautela, ao mesmo tempo em que não queremos provocar hipotermia, também não queremos provocar hipertermia por sabermos que pode ser muito maléfico para os bebês asfíxicos. Então, há indicação do uso do colchão térmico químico para os bebês abaixo de 1.000g, mas temos que ter muito cuidado e monitorar a temperatura sistematicamente (a cada 5 ou 10 minutos), justamente para mantermos o controle térmico dentro da faixa da normalidade.

3) Gostaria de que falasse da sua experiência com o laboratório de simulação em relação à incorporação do eletrocardiograma nessas crianças.

Primeiramente, precisamos comprar a ideia, acho que isso é o mais importante, precisamos nos comprometer, acreditar no método e fazer dar certo. No começo, é difícil conseguir utiliza-lo mas essas dificuldades são superadas com treinamento. Temos apenas um monitor cardíaco em nossa sala de parto e, quando temos nascimento de gemelares, pegamos emprestado da UTI neonatal para monitorizar os dois bebês. Sempre tentamos ensinar aos colegas a se preparar antes do nascimento: as bandagens elásticas que utilizamos para fixar o sensor são previamente cortadas e conectadas aos grampos do monitor cardíaco, nas três vias, para facilitar. Outra questão é não esquecer de retirar a película transparente que protege o eletrodo e que não há necessidade de secar o braço ou a perna do bebê. Retiramos o braço do saco plástico, colocamos o eletrodo, envolvemos o bebê novamente no saco e repetimos o procedimento com o outro braço. Na perna, poderemos colocar a nossa mão por baixo do saco plástico. Para conseguirmos fazer tudo isso, é necessário treinamento, logo, é fundamental que as equipes sejam treinadas previamente em práticas de simulação realística, uma vez por semana, para que todos consigam adquirir essa destreza e isso não envolve somente a equipe médica mas também a equipe de enfermagem que é peça fundamental no atendimento.

4) Como a equipe deve se organizar na recepção de um bebê prematuro?

É muito importante dividir e definir as funções de cada um. Quem vai ser responsável por colocar o oxímetro de pulso, o monitor cardíaco caso o líder necessite iniciar a ventilação com pressão positiva. Vimos um pouco no nosso bate-papo o quão fundamental é o tempo; então sempre, a cada 30 segundos, a gente reavalia o bebê e determina novas condutas para ele. A questão do tempo muitas vezes se passa despercebida, então é muito importante que uma pessoa seja designada a ver esse tempo, checar o relógio e falar em voz alta para a equipe iniciar a reavaliação. Esse preparo anterior ao nascimento, em que cada um sabe a sua função, e a sincronicidade das ações serão possíveis também se alguém estiver ditando o tempo. É fundamental que todos se organizem antes e se comuniquem em voz alta, se façam ser ouvidos durante a reanimação para que todos consigam acompanhar os procedimentos que estão sendo realizados e dar o melhor atendimento ao recém-nascido.

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  Texto disponível em www.sbp.com.br/reanimacao – Direitos autorais SBP.
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