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Principais Questões sobre Cuidados Pós-Reanimação Neonatal

1 abr 2019

Sistematizamos as principais questões Cuidados Pós-Reanimação Neonatal, abordadas durante Encontro com os Especialistas João César Lyra, médico neonatologista da Universidade Estadual Paulista (UNESP), e Leni Márcia Anchieta, médica neonatologista da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), em 31/01/2019.

As boas práticas de reanimação neonatal foram disseminadas e sedimentadas nos últimos anos, tornando necessário realizar uma abordagem organizada dos cuidados pós-reanimação.

Os cuidados pós-reanimação devem ser sistematizados em um plano terapêutico de continuidade do cuidado ao recém-nascido, que foi submetido aos diferentes procedimentos de reanimação neonatal e a avaliação minuciosa de possíveis agravos de base que possam ter levado à necessidade de reanimação com aplicação de intervenções terapêuticas adequadas e oportunas para melhora a sobrevida e o prognóstico destes recém-nascidos, minimizando possíveis sequelas.

Mesmo para o recém-nascido normal, a transição da vida intrauterina para a vida pós-natal é um momento dramático onde grandes transformações ocorrem em um curto período de tempo. E essas primeiras horas de vida são fundamentais para qualquer bebê, especialmente para os que foram submetidos a procedimentos de reanimação e é de grande importância que os profissionais envolvidos em uma reanimação neonatal conheçam os procedimentos que precisam ser empregados na avaliação, identificação e intervenção dos principais problemas que podem ocorrer após a reanimação. Com certeza, a reanimação é uma das estratégias para diminuir a mortalidade neonatal, mas o resultado definitivo dessa reanimação vai ser determinado pelos cuidados pós-reanimação.

Neste contexto, as palavras que fundamentam e respondem pela adequação dos procedimentos pós-reanimação neonatal são a sistematização e a organização do cuidado.

 

Abaixo áudio do Encontro na íntegra.

 

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Perguntas & Respostas sobre Cuidados Pós-Reanimação Neonatal

 

1) Quais devem ser os objetivos dos cuidados prestados após a reanimação de um recém-nascido?

Se a gente pensar que o cuidado pós-reanimação é uma abordagem sistematizada e organizada para uma avaliação e suporte aos sistemas, acho que já vamos de encontro aos objetivos. Quando falamos que é uma avaliação e suporte dos principais sistemas, estamos dividindo em sistema cardiovascular, sistema respiratório, sistema renal, metabólico, gastrointestinal, ou seja, qualquer sistema que poderia ser comprometido quando o bebê é submetido à reanimação. Então, o principal objetivo é estar, em tempo oportuno, fazendo os diagnósticos e as intervenções necessárias para que a gente possa melhorar o prognóstico desse bebê.

O objetivo é basicamente você detectar os problemas antes mesmo que eles apareçam. Na verdade, a gente precisa levar em consideração que, dentro desse período inicial da vida, você precisa ser mais esperto do que o paciente em termos de perceber eventuais problemas. Então, o objetivo é a detecção precoce dos problemas.

 

2) Quais os principais problemas que podem ser esperados após uma reanimação neonatal?

Na verdade, pode ser esperado qualquer problema; são problemas respiratórios, neurológicos, metabólicos, gastrointestinais. Precisamos estar preparados para tudo, porque, na verdade, se você pensar objetivamente na questão da asfixia, da lesão de órgãos a distância e tudo o mais, qualquer problema pode acontecer, e a ideia do processo de sistematização e organização do cuidado pós-reanimação é justamente essa: colocar o recém-nascido dentro de um ciclo de avaliação constante aonde você vai avaliar, identificar os problemas, propor a terapêutica e, na sequência, propor a intervenção e acompanhamento do paciente e suas respostas. Então, na verdade, não existe uma situação, mas são várias situações e todas são possibilidades as quais precisamos estar atentos.

 

3) Qual a recomendação imediata para uma equipe que acabou de reanimar um recém-nascido em uma unidade de baixa complexidade? Qual atitude é prioritária?

Acho que essa pergunta pode até ser um pouco mais abrangente, porque muitas vezes, mesmo em unidades de alta complexidade, as nossas atitudes frente ao cuidado pós-reanimação não mudam. O que precisamos entender é que, com certeza, a reanimação é uma das estratégias para diminuir a mortalidade neonatal, mas o resultado definitivo dessa reanimação vai ser determinado pelos cuidados pós-reanimação. Então, tão atentos e cuidadosos fomos na reanimação neonatal (e que bom que já estamos em um patamar muito avançado em relação a diretrizes da reanimação, o país possui hoje um universo grande de estudos sobre a reanimação, bem como de pessoas capacitadas), agora chegamos a um momento em que temos também que ter um olhar cuidadoso para o desfecho logo após a reanimação. A sua prioridade é a mesma em relação a qualquer unidade em que você esteja, ou seja, vamos procurar estabilizar esse paciente, teremos que garantir o transporte seguro do paciente do bloco obstétrico para a sua unidade de observação (que talvez seja o que você tenha no seu serviço), precisaremos fazer uma avaliação sistematizada do que chamamos ser a primeira fase desta estabilização, dando o suporte avançado às condições que apresentam risco imediato para o paciente. Então, um critério é o transporte do recém-nascido (que possui suas diretrizes estabelecidas para o transporte seguro do recém-nascido); e uma vez esse paciente transportado para uma unidade de observação, que às vezes fica até mesmo dentro do bloco obstétrico, temos que garantir o suporte avançado às condições que apresentam risco imediato. Isso pode ser, por exemplo, garantir a perviabilidade das vias aéreas, garantir a continuidade da ventilação ou iniciar uma ventilação, garantir a circulação, avaliar o estado metabólico e hidroeletrolítico, controlar a temperatura; então é essa a primeira fase, que chamamos de suporte avançado, associada aos exames complementares disponíveis no meu serviço, que vão nos ajudar na avaliação desse paciente. Depois, passamos para a segunda fase que é de um suporte maior em relação a múltiplos órgãos. Mas precisamos ter a clareza de que, mesmo estando em uma unidade básica, conseguimos garantir a estabilização inicial do paciente para que ele tenha o prognóstico melhor. Mesmo que, depois, você peça uma vaga para transferi-lo para um centro terciário, quaternário, você consegue dar uma estabilização adequada, garantir o acesso venoso, a via aérea, a ventilação, suporte à circulação, suporte hidroeletrolítico e metabólico. Essa é a parte que considero fundamental e, talvez, decisiva para a evolução desse cuidado pós-reanimação.

É muito importante termos em mente que, mesmo estando numa unidade de baixo risco, é fundamental saber identificar o problema e definir o local para onde aquele paciente vai. Diante de um bebê que acabou de nascer precisamos decidir se ele vai para a mãe, no alojamento conjunto, ou deve ser colocado numa unidade de observação, de internação? Às vezes você está em um serviço que não tem a disponibilidade de uma unidade de internação neonatal; então é fundamental você ter uma equipe atenta e treinada para que se possa fazer exatamente o que é muito falado no curso de transporte neonatal, que é a estabilização pré-transporte. Mesmo que você não tenha condição de manter o paciente na sua unidade, você teria pelo menos o basal para poder estabilizar o paciente para colocá-lo em transporte na melhor condição possível. Lembremos que a gente tem sempre em mente a diminuição da morbimortalidade, então quando melhor você atuar, melhor será o prognóstico. Tudo começa, na verdade, com uma boa comunicação com quem reanimou o neném, com quem estava na sala de parto, com as pessoas ao redor, para que as situações sejam conversadas, para que haja entendimento entre as equipes e para que o trabalho possa ser eficiente. Essa questão, como todo o atendimento ao recém-nascido, envolve vários profissionais e a equipe precisa estar trabalhando em conjunto, com ideias adequadas e com uma boa comunicação.

 

4) O que devemos considerar para avaliar a necessidade ou não de transportar um bebê que foi reanimado?

Devemos considerar, principalmente, o que o serviço é capaz de oferecer de cuidado. Então, a decisão de uma transferência, a necessidade ou não de transportar o bebê, vai estar relacionada à capacidade instalada do serviço. Se tiver condições plenas de dar ao recém-nascido toda a assistência inicial de que ele precisa, posso mantê-lo no meu serviço. Isso também está muito relacionado à identificação de que o recém-nascido necessita de cuidados pós-reanimação, isso feito, podemos categorizar. Sabemos que, quando separamos o bebê da sua mãe, isso já indica que ele está necessitando de uma estabilização. Hoje, dentro do programa de reanimação neonatal, já estão definidos os passos iniciais para a estabilização do recém-nascido (levar à mesa de reanimação, aquecer, posicionar, aspirar, secar e avaliar). Muitos dos bebês que nascem e fazem apneia vão se recuperar com esses passos iniciais de estabilização. Mas esse bebê precisa de cuidados pós-reanimação? Sim, ele precisa de uma observação diferenciada em relação àquele bebê que ficou junto à mãe desde o nascimento. Ele vai precisar ser acompanhado, mas onde pode ser feita essa observação desse paciente? Às vezes junto da própria mãe; separei o bebê no primeiro momento, ele respondeu bem aos passos iniciais, posso então colocá-lo novamente em contato pele a pele com a mãe, ou tentar estimular o aleitamento materno, mas sob vigilância, ou seja, com a nossa presença ao lado desse binômio para que possamos observar a evolução, principalmente nos minutos de ouro. Nós, do cuidado pós-reanimação, estamos incentivando, assim, a “hora de ouro”; os primeiros sessenta minutos de vida são fundamentais porque é o período mais crítico para a adaptação da vida intrauterina para a extrauterina, quando várias adaptações precisam acontecer. Então, com isso estamos oferecendo os cuidados pós- reanimação junto à mãe, ou seja, vou observar, vou avaliá-lo para saber se ele mantém um bom padrão respiratório, se mantém um bom padrão circulatório, frequência cardíaca normal, visão, pulso; ele será monitorado junto à mãe. Então, essa transferência e transporte dependem do serviço. Se tenho um bebê asfixiado que foi para a reanimação avançada, que foi entubado, massageado, chegou a drogas, com certeza ele se beneficia, por exemplo, de uma hipotermia terapêutica; se meu serviço não oferece e estou numa rede, posso pensar em transferência? Sim, vamos tentar uma vaga num serviço que ofereça melhor tratamento, mas a transferência vai acontecer após a estabilização inicial. Todos nós teremos que oferecer uma estrutura mínima para estabilizar o bebê, porque ele precisará depois do suporte mais avançado (monitor cardíaco, de medida da saturação, da pressão arterial, de acesso venoso, etc.). Então, a decisão de transportar ou não o bebê está relacionada à capacidade instalada do seu serviço.

É fundamental salientarmos, e falamos muito isso no treinamento de transporte de recém-nascido de alto risco, a questão da estabilização pré-transporte. Por pior que seja o lugar em que você está atendendo o recém-nascido, é muito importante ter esse cuidado pré-transporte. A estabilização pré-transporte talvez seja um dos itens mais importantes para o sucesso do transporte. Aquela ideia de “o paciente não está bem, não sei o que fazer, vou colocar na ambulância e sair correndo” não é definitivamente a melhor conduta. O melhor é você estabilizar, pensando, obviamente, em prognóstico. Basicamente, você precisa conhecer a sua realidade para determinar, dentro do que tem disponível de equipamento, de ter pessoal adequados em número e treinamento, se coloca o paciente dentro do sistema de transporte.

 

5) Quais as medidas mais importantes para promover a neuroproteção a um recém-nascido após sua reanimação?

Quando pensamos em lesão neurológica e em neuroproteção, ficamos mais preocupados e parece que as decisões devem ser mais rápidas e mais efetivas. Mas, na verdade, o cuidado inicial, diante do paciente que acabou de nascer com a função neurologicamente comprometida, são os cuidados gerais mesmo. Sempre começar pela monitorização do paciente e esta tem a intenção de você tentar propor medidas imediatas, porque, independente da causa, independente se o quadro neurológico é grave ou não, você precisa checar se o paciente necessita de estabelecer via aérea, de suporte cardiorrespiratório (seja através de assistência ventilatória ou simplesmente a oferta de oxigênio), de suporte hemodinâmico; então a monitorização é fundamental para isso. Vamos sempre tentar manter o paciente com uma saturação de oxigênio dentro daqueles objetivos hoje considerados adequados (entre 90% e 95%). Também é importante, no quadro neurológico, checar os sinais de alerta. Para cada órgão ou sistema, a ideia do cuidados pós-reanimação é identificar sinais de alerta que realmente te direcione para o problema que precisa ser resolvido mais rápido. Então, do ponto de vista neurológico, precisamos estar atentos aos sinais de alerta quando o paciente possui um tônus anormal (hipotônico ou hipertônico), ou que apresente tremores, logicamente existe o fator de risco que é a própria reanimação, ou a doença de base que levou à necessidade de reanimação, e convulsão. Frequentemente, é difícil fazer o diagnóstico clínico, mas você começando por esse caminho já está começando bem. Dentro desse contexto, considerando que esses pacientes são de alto risco para problemas metabólicos, e a hipoglicemia certamente é o mais frequente, vale à pena começar pela avaliação do nível glicêmico e corrigir a hipoglicemia (se for o caso), e dando sequência a esse cuidado inicial, identificar se ele está convulsionando ou não pois o tratamento da convulsão precisa ser rápido. Outro aspecto importante é o suporte ventilatório e hemodinâmico na medida da necessidade e o suporte nutricional Dentro desse quadro, também não se esquecer do controle térmico, a manutenção da temperatura é fundamental. Logicamente, se o paciente tem um quadro neurológico com critérios bem definidos que indiquem a hipotermia terapêutica (precisamos ter protocolos bem claros para saber quem são os pacientes que se beneficiariam de uma hipotermia terapêutica). Mas não se de esqueçam de que até que esteja indicada a hipotermia terapêutica, o que se indica é a normotermia.

Precisamos também destacar que, muitas vezes, focamos num problema específico, no caso, a neuroproteção que é muito importante, mas está contextualizada num bebê que possui outros problemas. Se o bebê precisa de neuroproteção, há uma fragilidade em todos os seus outros sistemas, logo, quando a gente fala de uma abordagem sistematizada e organizada do cuidado ao recém-nascido após a sua reanimação, na realidade temos que rodar o PDCA mesmo, todo o ciclo, indo e voltando, que é a avaliação, a identificação, a intervenção e a reavaliação. Eu avalio com qual objetivo? Saber o que está acontecendo; fazemos a avaliação sistematizada, utilizando o ABCDE (vias aéreas, respiração, circulação, neurológico e exposição/temperatura) para tentar identificar o maior problema ou os maiores problemas que o recém-nascido apresenta para realizar a intervenção. Nesse momento em que o identifico, quando a minha prioridade é a neuroproteção, muito possivelmente já passei pelos outros sistemas, ou seja, já fiz a glicemia (se a encontramos baixa, providenciamos o acesso venoso), etc.; são ações muito concomitantes, e o sucesso disso está muito relacionado com a organização da nossa equipe de trabalho, porque precisamos saber como trabalhamos e o que temos de disponibilidade naquele local. Isso é o que determinará o sucesso; não podemos ter um foco único e exclusivo, porque quando faço a neuroproteção vou desestabilizar o cardiovascular, o respiratório, ou seja, tudo está sempre muito interligado.

 

6) Quando um recém-nascido precisa ser removido para outra unidade hospitalar após ser reanimado, como diminuir os riscos de deterioração do seu quadro clínico?

Voltamos, a todo tempo, na questão da estabilização. Para minimizar riscos, precisamos estabilizar o paciente. Isso não quer dizer que vamos chegar ao risco zero, ele sempre vai existir. A garantia que tenho de minimizar riscos é estabilizar o paciente e iniciar o transporte dessa criança somente quando encontrarem condições estáveis para esse transporte. Já chamamos muita atenção para a importância da estabilização de um recém-nascido, isso não é diferente naquele bebê que foi reanimado; enquanto ele não estiver estável, não temos condições para transportá-lo. Estabilidade não quer dizer maior ou menor gravidade, às vezes esse conceito fica um pouco confuso, mas posso ter um paciente estável e grave; a gravidade é determinada por outros fatores. Muitas vezes, ficamos pensando que encontrar a estabilidade seria o paciente não ter intercorrência e estar tudo tranquilo; não é isso, mas sim, dentro da gravidade daquele paciente, fazer um transporte seguro.

Podemos ser um pouco mais objetivos nessa questão; um recém-nascido de risco para ser transportado, deve-se considerar o transporte como uma extensão da UTI e algumas medidas são básicas como, por exemplo, o acesso venoso para transportar o paciente, a infusão de fluidos adequada de acordo com a sua necessidade de hidratação e de glicose, avaliar muito bem a necessidade de suporte ventilatório. Se você tem dúvida em relação à estabilidade respiratória do paciente, se ele está fazendo apneia, se o risco de apneia é grande, se é um prematuro menor do que mil gramas é indicado que transporte esse paciente entubado. Se você conseguir, dentro desse contexto, estabilizar o paciente que será transportado com cuidado específico em relação ao acesso venoso, à oferta hídrica e de glicose, ao suporte ventilatório e hemodinâmico, na verdade já estará fazendo uma diferença absurda para o prognóstico desse recém-nascido.

 

7) Eventualmente, um bebê de risco nasce em uma unidade para partos de risco habitual e a equipe não consegue, de imediato, uma vaga disponível em outra unidade de maior complexidade, o que gera grande angústia para as equipes e maior risco para o bebê. Qual deve ser o papel destes profissionais, visando o melhor desfecho para o bebê?

Acho que essa angústia é a de todo mundo, porque muitas vezes você está numa unidade que não tem disponibilidade de um local de internação de maior complexidade, ou às vezes você está num lugar onde até existe a UTI neonatal, mas sem vaga disponível, e isso é muito frequente acontecer. Logo, não há muito jeito de fugir da angústia pois queremos fazer o melhor para o paciente sempre. Então, precisamos trabalhar para melhorar isso e, se você tiver acesso à publicação que fizemos sobre os cuidados pós-reanimação, poderá verificar que descrevemos nesse trabalho algumas sugestões e o que se recomenda na literatura mas temos plena consciência de que estamos num país com uma heterogeneidade enorme, com diversos tipos de assistência neonatal e que estamos longe do ideal. Mas sempre penso que precisamos saber o que é o ideal para podermos brigar por ele e, devagar, ir melhorando. A questão dos cuidados pós-reanimação é algo que está começando agora no Brasil e acho que nos próximos anos isso vai se estabelecer melhor e as pessoas vão compreendendo esta estratégia e, devagar, vamos chegando lá. Sou otimista em relação a isso.

 

8) Como garantir a capacitação dessas equipes para estarem aptas a fazer um bom atendimento, visto ser uma situação esporádica?

Algo importante para minimizar as nossas angústias é saber trabalhar em equipe. Precisamos muito aprender a trabalhar em equipe, porque muitas vezes os nossos desgastes são pelas relações interpessoais, quer seja questionando a obstetrícia pelo motivo do bebê ter nascido naquele local, seja pela falta de material ao pedir um acesso venoso, não há cateteres, etc. São essas questões do dia a dia, até em unidades terciárias e quaternárias (não precisamos estar numa unidade de menor complexidade para isso acontecer), que aumentam a angústia que já teríamos pelo estresse da necessidade de prestar um atendimento com qualidade, que é o que nós profissionais de saúde mais desejamos. Hoje vejo que uma das principais formas para que possamos conseguir gerar um bom trabalho de equipe é por meio da capacitação das equipes, capacitação realística, definindo com sua equipe quais são as responsabilidades; simular com um boneco para representar o nascimento do bebê naquele local e definir quem vai fazer o quê com esse paciente (cuidar da via aérea, cuidar dos equipamentos, fazer a glicemia capilar e comunicar). Se não conseguirmos organizar isso periodicamente, por ser esporádico e não simularmos no serviço aquela situação, não seremos capazes de atender quando de fato a situação acontecer. Uma sugestão, então, para capacitar precisamos nos instrumentalizar diante do conhecimento e temos um alcance muito fácil de materiais disponíveis na internet para que se possa construir o conhecimento. É importante praticar no dia a dia, com um treinamento simulado; esse é o caminho natural de capacitação de pessoal.

Quando você tem um serviço onde essas situações todas acontecem todos os dias, meio que naturalmente as pessoas vão se adaptando, formando habilidades para fazer da melhor maneira possível. Então, um problema é de fato um problema quando o evento acontece esporadicamente e as pessoas não estão treinadas. O treinamento simulado é muito importante, então, mesmo quando há uma equipe bem treinada, é válido propor eventos com bonecos em situações inadequadas para testá-la. Com essa condição da eventualidade, só com treinamento para estarmos preparados.

 

9) A monitorização da saturação de oxigênio é uma estratégia recomendada tanto na reanimação em sala de parto quanto na UTI. Seria de relevância a escolha de equipamentos com uma tecnologia confiável para aferição no período neonatal, como a Masimo®? E isso não deveria constar nas normas do MS para equipamentos para assistência neonatal?

Essa é uma questão difícil, claro que queremos sempre o melhor para o paciente; então se eu tivesse, por exemplo, um número de enfermeiras adequado para cuidar dos recém-nascidos internados, se tivesse cinco ou seis pessoas para fazerem o atendimento na sala de parto, num parto de risco, isso é sempre melhor. Se eu tiver o melhor ventilador para fazer a assistência ventilatória para o paciente, isso é ótimo; se tiver o escalpe da melhor qualidade para que eu possa pegar o acesso venoso de maneira mais fácil e menos traumática para o paciente, é ótimo; do mesmo jeito, se eu puder ter o oxímetro de pulso melhor, pelo menos o mais testado pela literatura, ótimo também; mas fica um pouco difícil isso se formos pensar na heterogeneidade do nosso país. Colocar isso como uma normatização, como o Masimo® como o equipamento que precisa ter disponível, ainda é um ponto além para pensarmos para o futuro. Por enquanto, e isso é uma opinião muito própria, acho que precisamos melhorar em coisas bem básicas; pensando no Brasil como um todo, com toda a sua heterogeneidade, se você conseguir avaliar a saturação do paciente com qualquer aparelho, já estará dando um passo enorme. Quem sabe um dia a gente chegue ao melhor oxímetro, mas por enquanto eu pensaria em aferir a saturação. Trabalho num hospital de nível terciário, numa UTI de alta complexidade que recebe pacientes de várias cidades da região e recebemos pacientes que vêm sem nenhuma avaliação da oximetria. Então se eu pensar que, nesse lugar, se pelo menos tivesse um oxímetro de qualquer marca para que se pudesse ter uma ideia da oximetria do paciente, ainda que não seja com tanta precisão que o Masimo® oferece, seria bastante interessante.

Às vezes, ficamos muito preocupados com as tecnologias, mas precisamos ter em mente que a tecnologia é complementar à sua avaliação clínica. Então, quando não podemos contar com um aparelho de oximetria de ponta, mas com outro aparelho qualquer, junto com a minha avaliação clínica, com a história clínica que fiz, com o exame físico detalhado e junto ao meu acompanhamento clínico, isso agrega. Muitas vezes, a tecnologia não precisa ser de ponta se eu também agregar os outros dados tão importantes quanto. Ainda não somos substituíveis, cada vez mais acontecem cirurgias robóticas, mas para operar precisamos do nosso raciocínio clínico, do nosso conhecimento, da nossa apropriação sobre o que está acontecendo com o paciente.

10) Qual o tempo de observação para aquele recém-nascido que responde bem às manobras de reanimação e permanece com a mãe?

A gente precisa definir quais manobras de reanimação foram feitas para, então, definir o grau de cuidado pós-reanimação. Lembramos que todo bebê reanimado precisa de cuidados pós-reanimação, mas complexidade desse cuidado vai variar com as manobras de reanimação às quais o paciente foi submetido. De maneira geral, pensando fisiologicamente, o que temos em mente é a transição da vida intrauterina para a extrauterina e este período de adaptação, em que as principais modificações acontecem, acontece até 4 a 6 horas de vida. Então, tem-se aí a alteração da resistência vascular pulmonar, o aumento de fluxo sanguíneo e melhora da oxigenação, da perfusão. Isso não quer dizer que os cuidados pós-reanimação estejam restritos às primeiras quatro a seis horas de vida. Até entendo, de acordo com a pergunta, que, se esse bebê está junto à mãe, possivelmente deve ter recebido os passos iniciais da reanimação e talvez não mais que um ciclo de ventilação com pressão positiva. Ele pode permanecer junto à mãe, mas em vigilância, dando continuidade ao cuidado. Entendemos que esse período de quatro a seis horas seja o período em que os riscos maiores se apresentam.

Nesta noite, no plantão da UTI neonatal, o residente relatou que tinha um bebê de termo que nasceu meio mal, de parto cesárea por problemas na evolução para o parto normal, e que foi preciso fazer três ciclos de ventilação. Já com dez minutos de vida, o bebê está ótimo, está chorando, não está precisando de suporte respiratório, com saturação ótima e está tudo bem com ele. É um bebê de termo, peso adequado, que precisou de três ciclos de VPP e que ficou bem; o que faço com ele? Coloco-o no alojamento conjunto ou mando para observação? A minha resposta foi esta pergunta: por que você fez três ciclos de VPP? A resposta foi porque o bebê havia feito apneia; a indicação da VPP foi apneia. Mas por que um bebê recém-nascido faz apneia? Ele fez apneia a ponto de precisar fazer três VPPs e agora ele está ótimo. Mas pense um pouco a respeito da causa básica, de qual foi a indicação da VPP. Muitas vezes a gente fala que fez a ventilação e o bebê melhorou, precisaria internar esse recém-nascido? Não há uma resposta objetiva para isso. A questão é avaliar o contexto, avaliar o todo. Se, por diversas razões, você não tiver condições de monitorar dentro da unidade de internação, o seu cuidado não será em um alojamento conjunto típico; a sua avaliação clínica terá que ser muito mais cuidadosa, você precisará estar o tempo todo com o paciente, avaliando sua evolução..

 

11) Qual é o protocolo quanto aos parâmetros do ventilador mecânico após a reanimação?

Não existe uma resposta certa para isso. Pela sua pergunta sobre parâmetros do ventilador mecânico, vou considerar que o seu paciente não teve indicação para ventilação não invasiva; sabemos que a tendência, hoje, na literatura, é evitar a intubação, evitar o ventilador mecânico, principalmente se estiver falando de prematuros, e tentar manter em ventilação não invasiva. Assim, os parâmetros ventilatórios protocolados são os menores possíveis que o paciente precisar. Você sempre tem que ter em mente que, se o paciente tem indicação para uma assistência ventilatória invasiva, você precisa ser o mais gentil possível. A ideia de você fazer uma ventilação protetora tem que estar o tempo todo na sua cabeça; no momento em que você está visualizando a traqueia e passando o tubo traqueal, já precisa pensar quando vai tirar o paciente da assistência invasiva. E, enquanto o paciente precisar dela, ser o mais gentil possível: a menor FiO2 para manter a saturação dentro do alvo de 90 a 95%, a menor pressão inspiratória possível para manter um volume corrente dentro do limite tolerável de 4 a 6 ml/kg, usar o recurso da pressão expiratória positiva final na medida da doença de base que está sendo tratada e sempre ser o mais gentil e protetor possível. Dar o mínimo necessário para manter o paciente estável no ponto de vista de oxigenação (PAO2 e saturação de oxigênio) e de ventilação (dentro de uma PCO2 que permita uma estabilidade metabólica).

Protocolos para ventilação são bastantes variáveis, inclusive poderíamos estar indicando uma ventilação para um paciente que foi reanimado por uma causa neurológica exclusivamente. Se ele é reanimado por uma causa neurológica, o suporte que estou dando, teoricamente, é um suporte porque ele não consegue manter o seu padrão respiratório. Então nunca, eu acho, teremos um protocolo de saída para o paciente pós-reanimação para que ele seja ventilado, porque a causa de base é que vai determinar o que precisamos indicar. Dentro disso, se você mantiver uma ventilação gentil, vai garantir o sucesso independente da causa e saber o motivo de estar indicando essa ventilação é fundamental para definir o tratamento.

 

12) Então, a hipotermia terapêutica para os recém-nascidos com asfixia perinatal e que atendam aos critérios está nas recomendações. Qual a experiência de vocês com essa terapia?

No meu serviço se faz a hipotermia terapêutica, existe o protocolo de aplicação para essa hipotermia. A gente tem visto desfechos favoráveis para os pacientes que foram submetidos à hipotermia terapêutica. Apenas ressalto que o nosso protocolo de hipotermia é adaptado, pois não temos todo o equipamento e tecnologia de ponta. Assim, como a grande maioria dos serviços no país tem feito o resfriamento com monitorização transesofágica da temperatura e isso tem dado bons resultados.

Fazemos a hipotermia terapêutica já há algum tempo, sem todos os recursos tecnológicos de que gostaríamos, mas temos uma experiência bastante interessante. Há alguns aspectos que gostaria de salientar; um deles é o treinamento da equipe. No começo é difícil você colocar a equipe para fazer hipotermia terapêutica, parece um desafio instransponível, mas, à medida que as coisas acontecem e as pessoas vão vendo o resultado, a equipe compra a ideia e tudo vai bem. E aqui me refiro especificamente à equipe de enfermagem; no nosso serviço, em torno de cinco anos ou mais a equipe de enfermagem comprou muito bem a ideia. Assim, quando chega um paciente com indicação de hipotermia terapêutica, tudo acontece. Até acrescento a vocês, lógico que depende do grau de asfixia, que estamos fazendo segmento ambulatorial desses pacientes em hipotermia terapêutica e estamos obtendo um resultado bastante interessante e vendo que eles realmente têm um prognóstico melhor. Nesta semana, recebemos um paciente com quadro de asfixia que tinha uma condição de nascimento ruim, ele era elegível para hipotermia terapêutica e a pergunta que fiz para minha residente: ele foi para a hipotermia terapêutica? Não, ele não preencheu os critérios, não teve alteração neurológica, ele convulsionou depois das seis horas de vida, com nove horas de vida; então, ele perdeu a janela de indicação. Respondi o seguinte: talvez ele não tenha tido a convulsão com nove horas, talvez a gente tenha observado a convulsão com nove horas. Esse é um desafio enorme, porque, às vezes, achamos que está tudo bem e realmente o paciente não está bem, ele pode estar convulsionando, e aí vem a velha história de que a avaliação clínica não é exatamente suficiente para fazer esse diagnóstico.

 

13) Ao ouvir suas respostas, pensei que é muito importante o envolvimento dos gestores visando prover as condições mínimas para uma atuação segura das equipes que estão na ponta. Qual a recomendação que vocês fariam aos gestores?

Diria para os gestores nos ouvirem. Muitas vezes, falando do microuniverso, quem está na gestão do hospital é um indivíduo que não tem experiência com neonatologia, às vezes ele pode até ter muita boa vontade, mas não sabe que precisa ter um blender na sala de parto, um ventilador com peça T para reanimar prematuro, que precisa ter uma incubadora de transporte, etc. Talvez ele tenha uma ideia dessas necessidades, mas somos nós que devemos dizer para ele, nós que precisamos e conhecemos o que é necessário precisamos trazê-lo para a conversa, tentando mostrar a importância e o impacto que isso traz no prognóstico de morbidade, de mortalidade, de tempo de internação, de complicações e tal. Então, acredito que o envolvimento, o convencimento é um processo contínuo, e estamos aqui para isso, para cuidar do nosso paciente, para realmente lavar as mãos e colocá-las dentro da incubadora, mas também para trazer os gestores junto da gente e trabalhar em equipe; isso também é equipe. Falamos muito de equipe de médico, enfermagem, fisioterapeuta, etc., mas há toda uma equipe também por trás disso, com aqueles que nos comandam, que nos administram, os gestores. Acho que precisamos, mais do que brigar, trazer para conversar junto e tentar procurar a melhor saída.

Talvez esta seja uma das etapas mais difíceis que temos: a sensibilização dos gestores. Para eles nos ouvirem, talvez tenhamos também que nos aproximar não só para reclamar, mas para chegarmos juntos embasados, com referências, mostrando práticas de outros serviços, mostrando principalmente nossos resultados, como estamos e onde poderíamos estar quando comparada a nossa unidade neonatal com unidades similares para parear os resultados. Esses são bons indicadores para discutir com nossos gestores para que haja possibilidades de mudanças. A melhor forma é a gente dialogar, mostrando os resultados também. Se a gente não monitora nossos indicadores, está na hora de saber quais são eles para termos noção se estamos trabalhando bem ou não para podermos melhorar. Muitas vezes isso não depende apenas da tecnologia, o gestor tem toda responsabilização não só tecnológica, mas também de gestão de pessoas (escala incompleta, falta de profissionais, etc.); isso é fundamental.

 

14) Nos casos de hérnia diafragmática não diagnosticada, como realizar a reanimação? O recém-nascido apresentará algum sinal que seja possível o diagnóstico da patologia?

Como queremos um cuidado pós-reanimação excelente para hérnia diafragmática, vamos discutir isso. Se não temos a oportunidade de um diagnóstico antenatal, uma das estratégias é o exame físico (para uma hérnia diafragmática que vai ser sintomática); para uma pequena hérnia diafragmática, muitas vezes esse bebê não vai precisar ser reanimado. Para o bebê que possui uma hérnia diafragmática importante, que leva à insuficiência respiratória, existem exames físicos que podem nos ajudar: o abdome mais livre, mais escavado, a ausculta pulmonar com ruídos diferentes e, principalmente, o desvio do ictus. Essas são as estratégias que usamos para pensar se esse bebê pode ter uma hérnia diafragmática. Algumas vezes, lamentavelmente, o diagnóstico passa e a gente acaba fazendo ventilação com pressão positiva, com balão e máscara. Mas, para a gente suspeitar, já que não temos o pré-natal que nos auxilia, são essas pistas.

Acontece, às vezes, de termos essas surpresas de um diagnóstico de hérnia diafragmática que não foi feito no pré-natal, e são esses os sinais que podem te ajudar a pensar nessa possibilidade na sala de parto. Se diante de um recém-nascido, que nasce com uma condição ruim, com dificuldade de estabelecer a respiração, temos esses dados podemos evitar a ventilação com pressão positiva com balão e máscara e partir para a intubação.

 

 

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