Principais Questões sobre a Alta do Recém-nascido de Risco

Novembro Roxo

Sistematizamos as principais questões sobre a Alta do Recém-nascido de Risco abordadas durante Encontro com as Especialistas Roberta Albuquerque (médica neonatologista) e Joama Gusmão (enfermeira), do Hospital Universitário Materno Infantil da Universidade Federal do Maranhão (UFMA), realizado em dia 12/09/2019.

O objetivo desse encontro é discutir sobre a alta segura para o recém-nascido prematuro, como também a garantia do retorno desse bebê para o acompanhamento em ambulatório de segmento e em ambulatório da atenção básica, da atenção primária à saúde. É importante, igualmente, reforçar a importância do sumário de alta enquanto um instrumento que precisamos para o acompanhamento desse bebê.

Para tanto, destacamos o papel do Método Canguru, que é uma intervenção individual baseada em cuidado singular ao recém-nascido e sua família, que incentiva prioritariamente o contato pele a pele e que envolve toda uma abordagem de cuidados em relação ao ambiente, à família e ao cuidado humanizado.

Atualmente, muitas unidades neonatais organizam seus processos assistenciais dentro das perspectivas do Método Canguru, que se aplica em três etapas: a primeira etapa se inicia no pré-natal realizado na atenção primária, quando se identificam as gestações de risco e o referenciamento destas gestantes para um pré-natal especializado, chegando ao nascimento e internação destes bebes em unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN) e unidade intermediária de cuidados convencionais (UCINCo); a segunda etapa de inicia com a transição da UTIN ou UCINCo e a admissão na unidade de cuidados intensivos Canguru (UCINCa), onde a mãe pode permanecer junto do bebe o maior tempo possível e a terceira etapa consiste no o acompanhamento domiciliar do bebê, pós alta. Daí surge a proposta de parceria do acompanhamento ambulatorial compartilhado entre a unidade hospitalar onde o bebê estava internado e com o apoio das equipes de saúde da família até o bebê atingir 2,5 kg e/ou 40 semanas de idade corrigida.

Durante a segunda etapa do método canguru, quando a mãe e o bebê estão na UCINCa, observamos se há sinais e se são atingidos critérios para a realização da alta; se a mãe está segura, motivada e bem orientada para cuidar do seu bebê, se consegue identificar as suas necessidades e se percebe sinais de perigo. Igualmente, os familiares precisam estar conscientes sobre os cuidados com o bebê; quando a família está bem apropriada desses conhecimentos, vai conseguir apoiar a mãe durante esses cuidados. Outro fator é saber se a família sabe realizar a posição canguru, que será estimulada a se manter no domicílio.

Da mesma forma, observamos o recém-nascido; para ir para casa ele precisa ter peso mínimo de, pelo menos, 1,6 Kg (ou até um pouco mais, caso a mãe não esteja segura) e ter um ganho ponderal adequado durante três dias consecutivos. Observamos se o bebê está em aleitamento materno exclusivo, se vai precisar de algum complemento em casos excepcionais, pois a família precisa estar habilitada para realizar a sua alimentação.

Assim, ressaltamos que a alta não é uma decisão apenas da equipe multiprofissional, ela é uma decisão em conjunto com a família, por isso precisamos perceber se a família está preparada para esse momento.

Também alertamos para a importância do sumário de alta, que é um instrumento de comunicação entre as equipes das unidades de internação, de seguimento da terceira etapa e das unidades básicas de saúde (UBS). Nele devem estar contidas as principais informações da internação do bebê: diagnósticos, intercorrências relevantes, resultados de exames, pareceres de especialistas, medicamentos que deverão ser continuados, consultas agendadas com especialistas, solicitações de exames e encaminhamentos que serão realizados após a alta hospitalar. Os sumários de alta devem ser claro e específico, evitando a utilização de siglas que não possam ser compreendidas pelas equipes básicas de saúde por não serem comuns às suas especificidades de atuação.

É fundamental assegurar o acompanhamento ambulatorial compartilhado destes recém-nascidos, garantindo cerca de 3 atendimentos na primeira semana pós-alta, aproximadamente, a cada 2 dias: uma primeira consulta na maternidade de origem após 48h da alta e os demais realizados em consultas nas UBSs ou em visitas domiciliares realizadas pelas equipes de saúde da família. As demais consultas até a alta da terceira etapa seriam também compartilhadas, alternadamente, entre as equipes de saúde da família e as equipes do hospital de origem que atuam na terceira etapa do Método Canguru. Também é necessário garantir os retornos à unidade hospitalar de origem a qualquer momento, sempre que necessário.

Abaixo a gravação do Encontro na íntegra.

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Perguntas & Respostas

1) Qual o peso para a alta da terceira etapa?

O peso de alta da terceira etapa é quando o bebê atinge 2,5kg, e é importante que também associemos esse peso à questão da idade gestacional corrigida – 40 semanas; isso para que não se coloque uma criança de alta ainda com certa imaturidade no ponto de vista da idade gestacional. Para a alta hospitalar é o peso de 1,6 kg, e para a alta da terceira etapa é 2,5 kg.

2) Quando a criança não tem UBS de referência para assistência em seu local de residência, como deve ser o seu acompanhamento?

Existe a unidade hospitalar que deve acompanhar o bebê até completar os 2,5 kg e receber alta na terceira etapa. No geral, em cidades como as capitais, por exemplo, não há 100% de cobertura das estratégias da saúde da família, mas existem bairros e localidades que possuem UBS e esta atende tanto as pessoas cadastradas pela estratégia, quanto as que chamamos de demanda. Então, se essa gestante iniciou o seu pré-natal como demanda na UBS, deve estar vinculada a essa unidade básica de saúde, podendo retornar para o acompanhamento nesta UBS mesmo que não esteja cadastrada pelas estratégias de saúde da família.

3) Em que momento vocês começam o processo de alta do recém-nascido?

Na verdade, sobre o processo de alta deve se iniciar desde o início da internação do bebê, porque por melhor que seja o hospital, por mais que tenhamos uma assistência exemplar de saúde, o bebê precisa ir para a casa. A gente trabalha no sentido de melhorar a qualidade de vida do bebê, melhorar a percepção dos pais, orientá-los melhor e, principalmente, melhorar os vínculos da família com esse bebê já o preparando para a alta. Então, desde o momento em que a gente recebe esse bebê nas unidades neonatais, trabalhamos uma assistência humanizada, que acolhe esses pais e famílias, que orienta e esclarece sobre as condições clínicas do bebê, tudo isso vai favorecer o vínculo, favorecer já uma alta hospitalar para que a gente consiga, realmente, que esse bebê seja mais bem acompanhado.

4) Como garantir os cuidados assistenciais específicos pós-alta?

Para esses casos, devemos ter pais bem orientados para garantir esses cuidados. Outra situação é o estabelecimento das redes, garantir que as redes funcionem e que estejam articuladas para que o bebê seja bem assistido após a alta. Quando os pais estão bem seguros de todas as orientações que foram dadas na segunda etapa, eles conseguem prestar todos os cuidados com o bebê em casa (posição canguru, banho, posturação, aleitamento materno), entendendo quando o bebê necessita desses cuidados especializados, buscando a assistência de cada um deles. Em relação a esses cuidados assistenciais, às vezes não temos no hospital, por exemplo, um determinado exame, mas podemos buscar naquela cidade onde esse exame pode ser realizado e de que forma podemos encaminhar esse bebê para a realização do exame. Da mesma forma para os tratamentos especializados, para consultas com especialistas, quando precisamos encaminhar e verificar onde teremos acesso para essa família. Então é importante que a gente busque o que chamamos de rede de referência e contra-referência, pois se não tenho no meu serviço, por exemplo, um serviço de estimulação precoce, que possa atender sistematicamente uma criança, posso encaminhá-la para uma fisioterapia em outro serviço da minha cidade.

5) A alta hospitalar representa uma ruptura com o mundo da internação hospitalar, gerando impactos diversos no contexto domiciliar. Como e quando iniciar o preparo dos pais para esse momento?

Quando temos os pais dentro de uma unidade hospitalar que os acolhe, quando a nossa comunicação com essa família é boa, começamos a deixá-los motivados e mais responsáveis nesse processo da alta. A ideia é que a gente trabalhe o cuidado singular, individualizado, mas que a gente trabalhe o cuidado progressivo dentro das unidades. Aos poucos as equipes de assistência intra-hospitalar, no caso dentro das unidades neonatais – UTIN, UCINCo e UCINCa – progressivamente vão dando lugar para que as famílias, principalmente para a mãe (que está mais presente), permitindo que assumam alguns cuidados com o bebê de forma orientada, aprendendo a forma de dar o banho, o auxílio na estimulação do aleitamento materno, tirando assim todas as dúvidas. Quando a gente orienta bem essa família, a preparando para a alta hospitalar, para o momento em que vai assumir o cuidado desse bebê já sem o apoio da equipe multidisciplinar. Exatamente por isso é que a terceira etapa é importante, porque nessa etapa a família não está abandonada; pelo contrário, a gente continua em contato com as famílias e continua a atender sistematicamente esse bebê. Na terceira etapa, os atendimentos precisam ser mais frequentes exatamente para que a mãe tenha esses momentos e esse espaço para tirar dúvidas, chegar com suas queixas e ser prontamente atendida.

6) Quais os maiores desafios para uma alta segura do recém-nascido pré-termo?

Considero que o nosso maior desafio seria ter os pais, as famílias seguras para cuidar do bebê sozinhos. Este seria o principal, mas existem outros desafios. Contudo, ter uma família preparada e capacitada para a alta, uma família segura, é de extrema importância. Também em relação ao vínculo com os profissionais, a família, estando vinculada tanto com a equipe hospitalar e com a equipe da atenção básica, fará uma diferença muito grande, pois essa família com certeza retorna tanto para as consultas hospitalares quanto para consultas nas unidades básicas de saúde.

7) Como avaliar se as informações dadas pela equipe realmente são suficientes e se os pais se sentem seguros para a alta?

Na unidade de cuidados neonatais com Método Canguru, esses pais passam por um estágio de como cuidar desse bebê. Então, quando a mãe consegue cuidar e estar mais segura para isso, podemos perceber. Da mesma forma, quando eles estão seguros emocionalmente isso também é perceptível.

8) Muitas vezes, as famílias recebem orientações de alta separadas da equipe médica e da equipe de enfermagem; já vi inclusive orientações conflitantes. Como promover a alta multidisciplinar integrada?

Na verdade, todo o trabalho da gente dentro das unidades neonatais deve ser uma abordagem multidisciplinar integrada; trabalhamos muito essa questão da interdisciplinaridade, então é importante que a equipe esteja integrada no processo, tanto da internação como da alta do bebê. Durante toda a internação, não podemos ter falas e orientações conflitantes porque isso gera conflitos com a própria equipe, entre os profissionais, e entre a equipe e as famílias. É importante que a gente trabalhe de maneira integrada, geralmente na alta o ideal é que a gente faça uma reunião da equipe para passar as orientações à família. Durante a internação, podemos gerar meios de trabalhar a alta com a família; por exemplo, aqui no nosso serviço a gente trabalha com reuniões de esclarecimento de dúvidas. Essas reuniões acontecem com uma equipe multiprofissional e com as famílias, não somente com mãe e pai, mas qualquer membro da família que queira participar é convidado. Então, podemos trabalhar de maneira integral essas orientações, porque nessas reuniões as dúvidas podem ser tiradas; dúvidas inclusive sobre o acompanhamento após a alta, sobre como será a vida desse bebê após alta. Muitas vezes essas dúvidas surgem ainda quando o bebê está internado na UTI, então podemos, desde esse momento, já ir preparando essa família de maneira integrada, com a equipe integrada.

9) Como preparar as famílias para a alta de um bebê pré-termo e qual o objetivo desse preparo?

Normalmente, percebemos que as famílias, cujos bebês estão internados na UCINCa, são muito mais seguras e motivadas para a alta, elas se sentem mais competentes para esse momento. É como se essas famílias passassem por um estágio e, principalmente as mães que ficam mais com os bebês (mas também outros membros como os pais) passam por momentos de permanecer um dia ou uma noite inteira com o bebê e assumem progressivamente o cuidado. Assumir esses cuidados gradativamente já é uma forma importante de preparar a família para a alta; é importante que essas famílias saibam lidar com o bebê, saibam cuidar do bebê, saibam reconhecer sinais do choro (que é a forma de comunicação do bebê). Por exemplo, no hospital, eles estão acostumados com berços, incubadoras, e em casa como será a posturação, a organização do bebê? Então, o objetivo de todo esse preparo para a alta é que a gente tenha os bebês mais seguros, com menos intercorrências clínicas, com menos problemas, bebês que consigam ter melhor crescimento, ganho de peso, melhor desenvolvimento, que a gente resgate e aumente vínculos (sabemos que as internações na unidade neonatal costumam romper vínculos). Assim, realmente é importante que a gente consiga orientar essas famílias e preparar toda a alta do bebê de uma maneira bem segura e bem tranquila.

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