Principais Questões sobre COVID-19 no Cuidado Neonatal e no Seguimento do RN de Risco

Sistematizamos as principais questões abordadas durante Encontro com os Especialistas Fernanda Almeida, médica neonatologista da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e Coordenadora do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria (PRN/SBP); Guilherme Sant’Anna, médico neonatologista da Montreal Children’s Hospital (McGill University Health Center) e Coordenador do Grupo Facebook Neonatologia Brasil; Roseli Calil e Sérgio Marba, médicos neonatologistas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp); Rita de Cassia Silveira, médica neonatologista, Chefe da UTI Neonatal e Coordenadora do Ambulatório de Neonatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre/UFRGS e, Zeni Lamy, médica neonatologista da Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Transmissão realizada em 07/05/2020.

As informações em texto, abaixo, foram atualizadas até a data desta Postagem.

É fundamental:

• A realização de uma boa anamnese para um manejo adequado na admissão das gestantes.
• Estabelecer fluxos para atendimento separado a pacientes suspeitos ou confirmados para COVID-19.
• Realizar as precauções de prevenção necessárias para evitar a transmissão da COVID-19 por contato, gotículas e aerossóis entre pacientes, familiares e profissionais de saúde.
• Estabelecer estratégias para garantir o vínculo e incentivar a presença de pais e mães assintomáticos.
• O manejo adequado do recém-nascido e a sua alta hospitalar segura e oportuna.
• O seguimento dos recém-nascidos de alto risco na pandemia

Uma grande preocupação atualmente é em relação à proteção ao Recém-Nascido, evitando a sua contaminação, além dos profissionais de saúde que os atendem. A grande mudança de paradigma é “como atender essas crianças de forma segura e tendo o menor risco possível para os profissionais de saúde?”.

Deve-se estar atento a realizar, previamente ao nascimento, uma simulação da paramentação e desparamentação com muito cuidado, atenção e concentração a fim de prestar o melhor atendimento com as menores chances de contaminação das pessoas.

Outro item importante é a realização de uma boa Anamnese, pois a equipe deve estar informada e preparada no caso de receber uma mãe suspeita ou confirmada para COVID-19.

O local de nascimento, os materiais e os equipamentos necessários devem ser previamente preparados e a sala de atendimento à mãe deve ser diferente da sala de atendimento ao recém-nascido. Além disso, a equipe deve ser reduzida e formada por profissionais preparados para realizar a reanimação neonatal e a ventilação, minimizando o tempo de duração. Em relação à reanimação propriamente dita, não houve muitas alterações.

A transmissão do coronavírus ocorre por contato, gotículas e eventualmente por aerossóis. Para as ações de prevenção intra-hospitalar é necessário o fornecimento de equipamentos de proteção adequados para os profissionais de saúde que atuam em sala de parto, unidade neonatal e alojamento conjunto.

Para um manejo adequado de pacientes é necessário realizar a separação dos pacientes sintomáticos respiratórios dos assintomáticos, a fim de evitar a contaminação entre eles, assim como a contaminação do ambiente e dos profissionais de saúde.

O manejo dos recém-nascidos clinicamente estáveis, a termo ou próximos ao termo, cujas mães sejam suspeitas ou positivas para a COVID-19 mas em condição clínica favorável, pode permanecer sendo realizado em regime de alojamento conjunto em quarto individualizado, desde que essa prática ocorra de forma adequada, pois o ideal é evitar os quartos compartilhados nessa situação. O berço do bebê deve ter um distanciamento ideal de 2 metros, não menos que 1 metro, espaçamento mínimo necessário para evitar a transmissão por gotículas. A mãe deve ser muito bem orientada pois sua aproximação para cuidados com o bebê deve ser realizada com o uso de máscara cirúrgica e higienização prévia das mãos.

Na Unidade Neonatal, o atendimento a recém-nascidos de mãe com COVID-19 ou suspeita deve ser realizado em quarto preferencialmente privativo, com porta fechada, com todas as medidas de precaução pelos profissionais de saúde: contato, gotículas e, nos procedimentos que geram aerossóis (intubação, coleta de “swab” de nasofaringe e orofaringe, aspiração de vias aéreas e cânula e nos pacientes em ventilação não invasiva ou cânula de alto fluxo ou cateter nasal), o profissional deverá usar também a máscara N95/PFF2 e protetor facial. Os recém-nascidos assintomáticos podem ficar em precaução mas, se não desenvolverem a doença e se tiverem acesso a testes negativos, devem ser retirados da precaução para otimizar a rotatividade dos leitos.

No momento da alta hospitalar é necessário orientar os pais quanto a prevenção de infecções respiratórias, incluindo o coronavírus, no ambiente da comunidade. Apenas o pai e a mãe devem cuidar do bebê e evitar situações que possam aumentar o risco de contaminação, como aglomerações e visitas. Caso a mãe ou o pai venham a desenvolver a doença, deve-se realizar os mesmos cuidados do ambiente intra-hospitalar, como por exemplo, a higiene das mãos, o distanciamento entre o berço do bebê e a cama e fazer uso das máscaras de tecido.

Mesmo com o distanciamento social, deve-se pensar estratégias para garantir o vínculo. Deve-se incentivar a presença de pais e mães assintomáticos e, caso a unidade neonatal seja pequena, pedir que os pais entrem de forma alternada para evitar aglomerações.

É recomendado que as equipes possibilitem o uso do celular, devidamente higienizado envolto com filme de pvc, para que os pais possam filmar o bebê e compartilhar com o restante da família que não pode estar presente neste momento, quando foi necessário interromper a visita de avós e irmão. A própria equipe pode filmar o bebê e enviar aos pais impossibilitados de entrar na unidade, além de receber vídeos dos pais, com a voz deles para o bebê.

Antecipar ou prolongar a alta hospitalar do recém-nascido pré-termo e a termo não é seguro. A alta deve acontecer no momento certo e oportuno, com todas as recomendações da portaria do Alojamento Conjunto e Sociedade Brasileira de Pediatria.

Não é o momento de reduzir leitos neonatais para abrir lugares a gestantes com COVID-19, pois a qualidade da assistência neonatal não pode ser comprometida.

Os profissionais de saúde estão trabalhando num momento de muita tensão com receio de se infectar no serviço e contaminar as suas famílias com o coronavírus, sendo necessário mudar as condutas e práticas. É importante que eles tenham momentos para refletir, respirar e se apoiar mutuamente e os serviços devem disponibilizar profissionais da área da saúde mental para fornecer esse suporte para estas equipes.

O seguimento do recém-nascido de risco precisa de acompanhamento especializado multiprofissional. O seguimento é uma extensão do cuidado perinatal, sendo necessário ajustes no planejamento neste momento de pandemia. O fluxo assistencial deve ser reestruturado para permitir a assistência adequada a todas as crianças, evitando o adoecimento e a necessidade de internação por conta da pandemia. O profissional do seguimento a um recém-nascido de risco deve entender todos os aspectos da internação neonatal por meio de uma boa comunicação com os profissionais da equipe de internação neonatal.

A coordenação que gerencia o ambulatório deve entender qual é a prioridade do paciente naquele momento, analisando as suas necessidades específicas, assim como observar os aspectos psico-emocionais em relação ao vínculo, a fim de otimizar a avaliação e acompanhamento multiprofissional necessários e evitando o deslocamento desnecessário daquela família. Os agendamentos devem ser realizados em horários mais espaçados entre as consultas de seguimento, deixar o ambiente arejado com as janelas abertas e evitar que as pessoas permaneçam na sala de espera. Na primeira avaliação pós-alta é importante analisar o entendimento do aleitamento, o vínculo mãe-bebê e a ambiência domiciliar para definir as necessidades daquela família.

A assistência não pode ser comprometida, sendo necessária a organização das instituições para isso, contando com a parceria da Atenção Básica, estimulando a visita domiciliar e o contato por telefone para saber a situação de saúde nos domicílios e buscando os faltantes que são vulneráveis.

Estas e outras recomendações de boas práticas na Atenção à saúde do recém-nascido no contexto da infecção pelo novo coronavírus estão acessíveis na Nota Técnica Nº 10/2020-COCAM/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS.

Perguntas & Respostas

1. Considerando a factibilidade de cumprir o minuto de ouro versus o atendimento do recém-nascido em outro lugar e o tempo que se “perde” nesse transporte, podemos ficar na mesma sala com a distância correta e pelo menor tempo possível?

Em algumas instituições o local de reanimação é separado e o neonatologista irá levar o recém-nascido para essa outra sala. O ideal é ter essa sala para diminuir as chances de contaminação daqueles profissionais que prestam o atendimento ao nascimento de um bebê de mãe COVID-19 positivo ou suspeito. Caso não seja possível ter esse espaço, o preconizado é manter uma distância de 2 metros ou mais da mesa de parto da mãe, pois ela é considerada uma pessoa que pode estar contaminando.

Uma pesquisa realizada em Nova York, mostrou que 15% delas eram assintomáticas e que uma a cada duas mães sem sintomas podem ser portadoras do vírus. Está preconizado o uso completo de EPIs pela equipe de atendimento ao recém-nascido em todos os nascimentos, inclusive para aerossóis – avental descartável e impermeável de mangas longas, luvas, máscara N95 ou PFF2, óculos de proteção, gorro e protetor facial. Caso ocorra a paramentação adequada prévia, se necessário, é possível começar a ventilação com pressão positiva no primeiro minuto de vida.

Os profissionais devem priorizar uma boa anamnese, para realizar uma seleção bem acurada das pacientes COVID-19 confirmadas ou suspeitas para que sejam admitidas na sala específica, com a recepção do recém-nascido em sala diferente, sendo garantido uma boa reanimação. O ideal é que o atendimento a este recém-nascido deva ser realizado em sala separada e, quando temos a toda equipe treinada e a preparação prévia é possível garantir o primeiro minuto de ouro mesmo com este atendimento sendo realizado em outra sala. Mas temos que trabalhar com o real e o possível e, se não for possível realizar o atendimento em outra sala, devemos garantir o distanciamento recomendado. Se não houver preparo do profissional, toda a equipe pode ser exposta e espalhar o vírus

Para evitar a contaminação e reduzir a transmissão é fundamental higienizar as mãos frequentemente com água e sabonete líquido ou preparação alcoólica (70%), manter o distanciamento e fazer o uso EPIs adequados. A reanimação neonatal será realizada de forma normal, apenas com alguns ajustes. Deve-se estar atento na intubação, pois na aproximação da face ao laringoscópio para a realização do procedimento é quando ocorre a maior chance de contaminação. Além disso, é importantíssimo tomar todo cuidado com a desparamentação e realizar o treinamento rigoroso das equipes sobre as medidas de prevenção e controle de infecção. A sequência correta de paramentação e desparamentação de profissionais de saúde você encontra na Postagem: clique aqui para acessar. Recomendações estão presentes na Nota Técnica GVIMS/GGTES/Anvisa nº 04/2020 – Orientações para serviços de saúde: medidas de prevenção e controle que devem ser adotadas durante a assistência aos casos suspeitos ou confirmados de infecção pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2), atualizada em 08/05/2020.

2. Há alguma recomendação diferenciada no momento da intubação?

Algumas publicações internacionais citam uma cânula traqueal para o recém-nascido com cuff, a cânula que existe no mercado internacional é com um mini-cuff. Diferente da disponível no mercado nacional, que tem um cuff comum e não deve ser utilizada pelo perigo de produção de uma futura estenose. Além disso, mesmo o tubo com o mini-cuff não deve ser utilizado porque ele aumenta a resistência e precisa ter um diâmetro menor. Mesmo que um tubo sem o cuff permita um escape de 10 a 20%, o volume corrente utilizado na ventilação é tão pequeno que este escape não irá aumentar a dispersão do vírus. O mais importante, após intubar o paciente, é o usar do filtro HEPA no ressuscitador infantil (tipo Baby-puff), se ele for utilizado na reanimação neonatal, e no sistema expiratório do respirador, se o paciente permanecer intubado. Os filtros bacterianos/virais são de baixo custo e terão efetividade na prevenção da dispersão do vírus.

No início da pandemia, em caso de pacientes positivos, se falava sobre a obrigatoriedade da intubação e evitar o CPAP nasal, isso não é verdade. A intubação é o procedimento mais arriscado para contaminação, e também aumenta a chance de lesionar o paciente com a ventilação mecânica.

Estas recomendações podem ser verificadas em documentos disponibilizados pelo Programa Brasileiro de Reanimação neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria: Recomendações para Assistência ao Recém-Nascido na sala de parto de mãe com COVID-19 suspeita ou confirmada  e Uso de filtros Bacterianos/Virais nos equipamentos para suporte respiratório no Período Neonatal – Orientações Práticas.  Ou ainda em Postagens do Portal de Boas Práticas baseadas nesses documentos:

Atenção ao Recém-nascido em tempos da pandemia de COVID-19: Recomendações para a Sala de Parto

Atenção ao Recém-nascido em tempos da pandemia de COVID-19: Cuidados Respiratórios e Uso de Filtros Bacterianos/Virais

3. Como realizar o banho no recém-nascido neste momento? Quais são as recomendações na pandemia?

Não há evidências da transmissão vertical, portanto não há recomendação para as crianças tomarem o banho neste momento, podendo ser um agravante de hipotermia, entre outros agravos para o recém-nascido. Contudo, não se pode retirar a autonomia do local para realizar modificações e fazerem suas recomendações. A mãe é que necessitará de um cuidado de higiene específico.

4. Mães sintomáticas ou contactantes de pacientes sintomáticos devem ser tratadas como um único grupo em relação às condutas que são definidas para os recém-nascidos?

Ainda em relação a paramentação e desparamentação, deve-se estar atento à sequência sem esquecer da higienização das mãos antes de calçar as luvas de procedimento. Nota Técnica 26/2020 – Recomendações sobre produtos saneantes que possam substituir o álcool 70% durante a pandemia da COVID-19.

É muito importante a higienização das mãos durante o processo de paramentação, quando observamos alguns equívocos. Devemos higienizar as mãos entre as etapas da paramentação pois, durante a colocação de gorro, máscara, óculos e avental, podemos tocar nossa pele e cabelo e a higienização prévia das mãos antes de calçar as luvas, passo seguinte na paramentação, evitará a contaminação dos EPIs com a microbiota do profissional. As orientações adequadas de higienização das mãos nos diversos momentos da paramentação podem ser observadas em postagem do Portal de Boas Práticas “Paramentação e Desparamentação dos Profissionais de Saúde em tempos da pandemia de COVID-19”, síntese do documento “Sequência correta na Paramentação dos Profissionais de Saúde”, do Ministério da Saúde.

Em caso de mãe sintomática, confirmada ou não para COVID-19, no momento do parto e posteriormente devemos seguir as recomendações do uso de equipamento para proteção de gotículas, contato e, eventualmente, de aerossóis.

Já a mãe contactante, não sabemos o momento em que ela vai eliminar esses microrganismos, dependendo da carga microbiana. O recomendado é que a mãe contactante assintomática utilize a máscara ao entrar na unidade neonatal e, para amamentar, deve seguir as precauções adequadas para mães sintomáticas.

A transmissão horizontal pode acontecer logo após o nascimento, sendo possível ocorrer pelos próprios profissionais de saúde ao atender pessoas positivas e negativas, se estiver num ambiente contaminado.

5. Tivemos um paciente com febre, sem foco, que foi a óbito com toda a triagem para infecção normal, PCR baixo), hemograma, raio x e urina normais e sem sintomas gripais. No contexto de uma disseminação da infecção nos meios hospitalares brasileiros, é indicado realizar a coleta de swab viral para pesquisa da SARS-CoV-2 após o óbito do recém-nascido?

Se a criança vem a falecer, e não se sabe a causa do óbito, certamente no meio de uma pandemia, o ideal é coletar o PCR para SARS-CoV-2 para ver se é positivo. Ninguém sabe a real taxa de infecção neonatal para essa pandemia, pois não é testado universalmente pela falta de acesso ao exame.

Os sintomas no período neonatal geralmente são insidiosos e inespecíficos. O sintoma prevalente para COVID-19 em recém-nascidos é a taquipnéia. A única solução para saber a real taxa de infecção nas unidades neonatais seria testar todos os recém-nascidos, pais e profissionais de saúde. Como isso não ocorre, o preconizado é que todos usem a máscara dentro de uma UTI Neonatal. A quantidade de vírus no recém-nascido pode ser muito baixa, principalmente num prematuro, pois é imunocomprometido, tem a fração C3, C5 do complemento diminuídas. Talvez a reação inflamatória nele seja pequena e por isso ele é assintomático, podendo fazer uma enterocolite viral e o PCR para SARS-CoV-2 não irá resultar positivo. Existe uma margem de erro em algumas situações neonatais, mas não tem muita evidência ainda.

Febre de origem indeterminada acaba sendo um diagnóstico diferencial nas unidades neonatais, uma vez que afastada outras causas mais frequentes, incluindo as infecções de corrente sanguínea e bacterianas, precisamos levantar a possibilidade de ser coronavírus e também nos outros vírus que podemos ter dentro da unidade neonatal neste momento. A maioria das unidades neonatais no Brasil tem dificuldade de acesso ao exame painel viral em tempo oportuno para conduzir e fazer um melhor diagnóstico de outras etiologias das infecções virais.

6. Considerando a ocorrência de falsos-negativos e falsos-positivos em pacientes com suspeita de COVID-19, sendo alguns deles com total clínica, porém com o exame negativo. A partir do momento que a mãe se apresenta com exame negativo e sintomática, principalmente sintomas leves, quando a mãe pode entrar na UTI e ter contato direto com o recém-nascido? Como fica o vínculo?

Existem mães que precisam ser afastadas no caso de sintomáticas, pois pode ser COVID-19 ou algum outro vírus sazonal. Antes do COVID-19, já era orientado que em caso de sintomas respiratórios, elas precisam ser afastadas provisoriamente da unidade neonatal.

Se a mãe não é COVID-19, talvez não precise ficar em isolamento, mas só pode retornar à unidade neonatal, quando os sintomas passarem. Ela pode coletar o próprio leite em sua residência de forma adequada e enviar para o seu bebê, passando por um processo de pasteurização.

Para não perder o vínculo, é preciso estimular a mãe a mandar áudios para o bebê, tirar fotos, e mandar vídeos e áudio do bebê para a mãe. Isso melhora a lactância, a produção de mais leite. É importante para que a mãe participe do cuidado, mesmo que a distância, e para reduzir a sua ansiedade.

Lembrar que resultados falso-positivo podem acontecer a uma pessoa portadora, que teve contato com o vírus e não desenvolveu a doença, mas também pode ocorrer por erros na coleta. Já o resultado falso-negativo em um sintomático pode ocorrer por a pessoa ter outra doença, que não o coronavírus, e que também proporciona sintoma respiratório. Outra possibilidade, em adultos ou recém-nascidos, é a questão da qualidade da amostra: inadequação da coleta e problemas na conservação da mesma. A técnica de coleta em recém-nascidos é específica, pois o ideal é o aspirado nasofaríngeo, caso o tamanho da haste utilizada para coleta do “swab” seja inadequado para a narina do RN, ele não irá passar do introito da narina e não será possível coletar o material de forma adequada.

7. Ao internar um recém-nascido numa UTI Neonatal com suspeita de COVID-19, em que o pai e a mãe são assintomáticos, porém houve visita de familiares em casa, como proceder a respeito da presença dos pais na UTI Neonatal?

É importante encontrar estratégias para manter os pais, sempre que possível, ao lado do bebê. Deve ser realizada uma anamnese bem rigorosa com os pais e, caso não estejam doentes e sintomáticos, é muito importante manter a presença dos pais fazendo uso de máscara e higienização rigorosa das mãos. Só serão impedidos nas situações realmente necessárias.

8. Qual é o papel dos prontuários como veículo para aumentar a contaminação?

Não se leva nenhum papel para beira-leito, como ainda levar o mínimo de pertences. Toda a prescrição deve ser realizada fora do local da internação, restrito a um ambiente administrativo. Deve-se sempre lavar as mãos antes e após o manuseio de arquivos, prontuários e equipamentos médicos para reduzir a contaminação.

9. Qual a conduta frente a um recém-nascido prematuro extremo com COVID-19 positivo após os 14 dias de isolamento?

Como os recém-nascidos pré-termo podem ter um tempo maior de eliminação do vírus, para suspender o isolamento, o ideal é ter 2 testes negativos, com intervalo de 24h entre eles, para que o recém-nascido seja retirado das precauções.

10. Qual é a conduta frente a mãe que está com o bebê na UCINCa e desenvolve sintomas respiratórios durante a sua permanência?

O mais importante nesse momento é fazer uma boa anamnese, é preciso saber o tempo de internação, como está a saúde do bebê e se possui sintomas. Caso, a mãe sintomática esteja bem e o bebê clinicamente estável em pré-alta, pode ser sugerido que os dois permaneçam em um quarto individual, para ficar em isolamento no hospital. Se a mãe não está clinicamente bem e o bebê também precisa ficar internado, ele é isolado num local na unidade onde é recebido os bebês sintomáticos ou filhos de mães sintomáticas, e a mãe vai para uma unidade ser atendida. Se esse bebê e a mãe estão bem e é um bebê pré-alta, pode ser avaliado a possibilidade de alta. Mas no caso de mãe sintomática, ela deve sair da UCINCa e o bebê também.

11. Como proceder em casos de escassez de áreas individualizadas para bebês suspeitos de coronavírus dentro das unidades neonatais?

Idealmente a internação deveria ser feita em quarto com pressão negativa ou outro sistema de filtração de ar. Porém, como essa não é a realidade da maioria das unidades neonatais, é muito importante que todos os recursos possíveis sejam utilizados para minimizar a contaminação do ambiente, dos profissionais de saúde e dos demais pacientes. Na ausência de quarto privativo na UTI a assistência poderá ser organizada no modelo de coorte: uma coorte de recém-nascidos sintomáticos respiratórios filhos de mãe com suspeita ou diagnóstico confirmado de COVID-19 e outra coorte de recém-nascidos assintomáticos com suspeita ou diagnóstico confirmado de COVID-19.

Devemos realizar o isolamento da forma que for possível. Os ambientes com pressão negativa devem ser priorizados para as crianças que estão em ventilação mecânica. Se o bebê está clinicamente estável e assintomático, e a mãe está bem, o quarto não precisa ter pressão negativa. Se o local não tem pressão negativa, isolar em um ambiente distante dos outros recém-nascidos, respeitando a distância mínima de 2 metros entre as incubadoras.

12. Quais as orientações na alta do bebê e o tempo adequado para uma primeira avaliação ambulatorial de um recém nascido egresso da unidade neonatal? E quais as orientações para reorganização do fluxo?

O tempo de revisão pós-alta é individualizado para cada situação. O ideal em situações normais é a avaliação ocorrer de 7 a 10 dias após a alta dos prematuros extremos para acompanhar a amamentação, ganho de peso e a ambiência em casa. Neste momento, a estrutura do seguimento foi reprogramada a essa realidade e não ocorre da mesma forma para todos os pacientes. É realizado um contato preliminar telefônico em 1 semana, realizando uma triagem para ver os que realmente precisam ir até uma consulta ambulatorial na instituição.

É necessário reprogramar os fluxos de atendimento para otimizar o acesso de pacientes identificados como prioritários para acesso a rede multiprofissional e para evitar aglomerações.

Nas unidades em que os profissionais atendiam de forma conjunta, como uma roda de discussão, para avaliar aquele bebê e sua família, hoje o atendimento não ocorre da mesma forma. É feito um direcionamento ao profissional específico que a criança necessita com maior prioridade. É recomendado que outros familiares não participem do atendimento, que a criança esteja com apenas um acompanhante. A visita domiciliar é importante, sendo uma alternativa segura, podendo ocorrer em parceria com a Atenção Básica. Dessa forma, a rede fará a visita e levará as informações para serem discutidas em conjunto. Nessa discussão, é analisada a urgência da criança comparecer na instituição para realizar a avaliação.

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