Principais questões sobre Dor em recém-nascidos

Sistematizamos as principais questões sobre avaliação e tratamento da dor em recém-nascidos abordadas durante Encontro com a Especialista Ruth Guinsburg, médica neonatologista da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e Coordenadora do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria (PRN/SBP), em .

A dor é extremamente frequente nas unidades de terapia intensiva neonatal. Vários estudos mostram que a frequência de procedimentos dolorosos aos quais cada recém-nascido é submetido varia de 8 a 15-17/dia. Mesmo recém-nascidos prematuros extremos e criticamente doentes, de qualquer idade gestacional, são capazes de sentir dor. 

A exposição frequente à dor leva a repercussões fisiológicas e comportamentais que podem aumentar a morbidade e a mortalidade em curto e médio prazo, como também gerar consequências no desenvolvimento do sistema nociceptivo e neurológico a longo prazo.

Desta forma, a presença de dor em recém-nascidos internados em UTI e/ou submetidos a procedimentos potencialmente dolorosos deve ser sistematicamente avaliada e, quando presente, tratada de acordo com o estado da arte no que se refere a medidas farmacológicas e não farmacológicas.

Gravação na íntegra do Encontro com o Especialista sobre o tema.

1) Como saber se o recém-nascido está sentindo dor?

A avaliação da dor é crítica para que a gente não use analgesia a mais e nem a menos. A dor leva a problemas e o uso de analgésico sem dor também leva a problemas. Então, temos que entender o que o recém-nascido está tentando nos dizer, e esse entendimento passa por ver os sinais fisiológicos (como a frequência cardíaca, a frequência respiratória, a saturação), os sinais comportamentais (como sono, choro, movimento do corpo, tonus). E para a gente falar a mesma língua, o uso de escalas é fundamental; várias são as escalas disponíveis, e a maior parte do Brasil (por uma vasta influência do nosso serviço) tem usado a NIPS para a enfermagem; a escala da mímica facial de Grunau e Craig – a NFCS – para avaliação pelos médicos. Nós passamos dessa fase e temos usado a N-PASS, que nos dá uma avaliação de sedação e de analgesia de maneira organizada e programada para que não fique só quando acho que o bebê tenha dor; todo bebê criticamente doente necessita ser avaliado de maneira organizada e protocolada para dor.

2) Quando introduzir metadona no desmame de fentanil contínuo por período prolongado? Aguardar sinais de abstinência ou entrar sempre? Quantos dias você considera tempo prolongado de uso? Ou seria dose?

Em relação a metadona, temos orientado o seu uso quando o uso do fentanil é muito prolongado e você deixa de ter o acesso venoso. Consideramos uso prolongado todo uso maior do que sete dias. Em geral, nas crianças criticamente doentes, você tem o acesso venoso que permite ir diminuindo o fentanil gradativamente (10% a 20% da dose a cada dia, ou a cada 2 a 3 dias). Mas chega um momento em que esse acesso venoso por fentanil contínuo só está servindo para isso, e há o risco de infecções associadas ao cateter central, existe o risco de ter que haver outros acessos venosos, e fazer punções repetidas somente para isso é além do que seria o desejável. É nesse momento, quando o acesso venoso não é mais necessário, quando somente está servindo para o desmame do fentanil, que temos entrado com metadona. Em geral, no nosso serviço, são crianças que já usaram fentanil por 10 a 14 dias e que o acesso venoso não é mais necessário; assim temos trocado para a metadona, fazendo uma equivalência de dose. Existem também várias tabelas de equivalência, mas em geral fazemos 1 para 100, em termos de miligramas, e começamos com metade dessa dose porque a metadona tem um efeito sedativo muito forte. Assim, nós dividimos a dose obtida de 12 em 12 horas e, depois, vamos retirando 10% a 20% da dose a cada 2 a 3 dias. Esse é um assunto bastante complicado, controverso, e, na hora de fazer a conta da transformação, ela precisa ser feita e refeita por várias pessoas, porque o erro é muito comum. Outro aspecto que a gente preconiza é que seja feita a diluição da metadona na farmácia, e não se faça a diluição do comprimido nas UTIS porque ele dilui mal e a chance de erro é muito grande.

3) Li recentemente que é recomendada a utilização de pelo menos uma escala unidimensional comportamental para avaliar a dor no recém-nascido, qual você considera a melhor, a mais completa para avaliação desse aspecto?

Nesse sentido, de fato, nós temos um trabalho publicado, mostrando que a avaliação comportamental é fundamental para a avaliação da dor e recomendamos a escala de mímica facial (NFCS) em que é feita a avaliação da presença de fronte saliente, olhos comprimidos, sulco nasolabial aprofundado, boca esticada no sentido horizontal ou vertical, língua tensa e tremor de queixo. Para a presença de cada uma dessas alterações de mímica facial se dá um ponto; quatro ou mais pontos indicam que o bebê está com dor. Essa considero ser uma das escalas comportamentais mais interessantes, mas ela tem um porém em prematuros muito doentes que às vezes não têm condições da expressão plena, da mímica facial. Por isso, por exemplo, a N-PASS, para prematuros menores do que 30 semanas, acrescenta sempre um ponto na escala de dor; e a própria PIPP (que é uma escala muito utilizada para trabalhos científicos) também dá um bônus para prematuros por causa da dificuldade deles exprimirem a dor.

4) Entre as escalas disponíveis para a avaliação da dor em UTI neonatal, qual a que, atualmente, você considera como a mais adequada?

Temos uma vasta experiência com a NIPS e com a NFCS, e, recentemente (uma questão de um ano, um ano e meio), nós transicionamos para a N-PASS, porque é uma escala multidimensional que agrega uma série de aspectos interessantes e que, também, dá uma ideia se estamos deixando a criança excessivamente sedada. Estamos tendo uma boa experiência com essa escala e se você quiser, no próprio portal da Fiocruz, há uma postagem de avaliação da dor em que explicamos detalhadamente cada um dos pontos da N-PASS, como avaliar e como valorizar a pontuação obtida.

5) A longo prazo, quais seriam os principais impactos decorrentes da exposição crônica dos recém-nascidos à dor?

Esse é um tema de muita pesquisa, é um tema fascinante. Vamos, primeiro, colocar no contexto como é difícil você isolar um efeito somente da dor, a longo prazo, numa criança que cresceu. Houve a dor no período neonatal às vezes muito importante, às vezes repetitiva, muito frequente, mas a criança cresceu, foi para o ambiente familiar, teve problemas relacionados à prematuridade ou não, recebe as vacinas, tem as doenças pediátricas; então há uma série de outros fatores que pode interferir e é difícil isolar o que decorreu da dor e o que decorreu de todo o resto da vida dessa criança. Mas os trabalhos tentam isolar o efeito da dor e eles mostram, primeiro, alterações morfológicas no sistema nervoso central, principalmente com alterações de conectividade entre os hemisférios cerebrais quando a criança foi submetida a inúmeros procedimentos dolorosos e houve pouco tratamento dessa dor. Então, em termos de desenvolvimento, do ponto de vista global parece ter alterações de conectividade que podem impactar, especialmente, em habilidades visuo-motoras. Sabemos que o presente e o futuro estão ligados à coordenação visuo-motora; para trabalhar num celular, num computador, em qualquer uma dessas plataformas digitais, a coordenação visuo-motora é crítica. Se você não coordena sua mão com o que você enxerga num jogo de computador, você não está inserido, nem quando criança, socialmente. A dor parece ter um impacto nessa coordenação visuo-motora e o que está em estudo é se haverá um impacto no quanto essas crianças poderão ser inseridas no mercado de trabalho quando crescerem; isso a gente não sabe. Além disso, a dor deixa uma cicatriz nos sistemas de aferência e eferência nociceptivos; então, por exemplo, uma criança que foi operada no período neonatal, com uma analgesia não muito efetiva, se ela tem uma segunda operação no mesmo dermátomo, vai precisar de mais analgesia. Uma criança que foi operada de uma enterocolite e fez uma colostomia e, depois, para fechar essa colostomia, se a analgesia inicial não foi adequada, ela vai precisar de mais analgesia. Então vários estudos estão sendo feitos com relação às cicatrizes que a dor não bem tratada deixa em termos de nocipecção, ou seja, de dor no futuro. Não se sabe se há relação com síndromes de dor crônica. Como falei, é preciso olhar com muito cuidado os trabalhos, porque, no desenvolvimento, uma série de outras coisas acontece além da dor e, às vezes, é muito difícil separar os efeitos de cada uma dessas coisas e o impacto delas em longo prazo. É um tema fascinante e existe muita literatura a esse respeito, acho que com mais perguntas do que respostas.

6) Na prática diária, vemos que dor nos recém-nascidos ainda sendo avaliada e tratada de maneira subjetiva, e não de uma forma sistematizada. Como intervir? Como sensibilizar gestores e equipes para este problema?

Esse é um ponto absolutamente chave da questão do tratamento da dor. A gente sabe que há um lapso enorme e temos várias pesquisas, inclusive no Brasil, mostrando que grande parte dos profissionais de saúde sabe que o bebê tem dor, sabe que ele pode sentir mais dor do que um adulto, Sabe que existem maneiras eficazes de tratar, mas tratam pouco porque avaliam mal essa dor. O estabelecimento de protocolos de avaliação da dor, mesmo sabendo que não existe um padrão ouro de avaliação, é crítico para que a gente trate de maneira adequada a dor nesses recém-nascidos. Sobre como sensibilizar gestores e equipes não há resposta, é um trabalho contínuo (como o da lavagem de mãos), temos que estar o tempo inteiro com gente engajada, lembrando e mostrando. Acho ainda que iniciativas de qualidade como a da Joint Commission International (JCI) e a do Sistema Brasileiro de Qualidade, que valorizam o uso de escalas de dor de maneira sistematizada e regular, podem nos ajudar nesse sentido. Todos que trabalham nas unidades neonatais devem usar como indicador de qualidade a avaliação regular da dor e trazerem em suas reuniões mensais esse indicador (quando ele não está sendo bem usado, como engajá-lo com educação continuada, de maneira lúdica), cobrando a questão da qualidade no nosso dia a dia. Iniciativas bem sucedidas devem ser publicadas para serem um exemplo de replicação nas várias unidades neonatais.

7) A dor, sendo um quinto sinal vital, poderia ser avaliada por um técnico de enfermagem?

Sem dúvidas, a dor pode e deve ser avaliada por um técnico de enfermagem. Mas ela não deve ser só avaliada pelo técnico, ela deve ser avaliada pelo técnico, pelo enfermeiro, pelo médico; a avaliação sistematizada com escalas similares homogeniza a linguagem de dor. O que devemos evitar é o técnico que está ao lado do bebê o tempo inteiro (e no nosso meio, ele é a pessoa que mais percebe o bebê) falar para o enfermeiro ou para o médico que “acha que o bebê está com dor” e, daí, o médico observar e avaliar que não há nada. O técnico deve avaliar de maneira sistematizada, mas não devemos diminuir a responsabilidade da enfermagem, da fisioterapia e dos médicos para uma avaliação conjunta da dor, para todo mundo falar a mesma língua e a gente poder fazer as intervenções adequadas.

8) Em um serviço que está iniciando a avaliação da dor, qual seria a escala mais indicada? Lembrando que em todo início há resistência por parte da equipe.

Nossa experiência mostra que uma escala muito tranquila, gostosa de ser feita e que é incorporada rapidamente pela enfermagem é a NIPS. Ela é muito fácil de ser feita, talvez seja a primeira escala a ser incorporada nos serviços junto com avaliações comportamentais por parte dos médicos, especialmente em NFCS. À medida que isso é incorporado, pode-se passar para escalas mais complexas como a N-PASS, que é a que estamos usando no nosso meio. Acho que um bom início é o uso da NIPS e ela é facilmente incorporada e abraçada principalmente pelos profissionais de enfermagem; é uma boa opção.

9) O contato pele a pele pode ser utilizado como uma intervenção não farmacológica para o controle da dor durante um procedimento invasivo, como uma punção de calcanhar?

Sim, o contato pele a pele parece liberar endorfinas e pode ser usado como uma intervenção não farmacológica. Nossos trabalhos, inclusive um realizado em Belém, mostram que há uma ação sinérgica, ou seja, um efeito aditivo do contato pele a pele com soluções adocicadas. Então, se a gente deixa o bebê em contato pele a pele e, dois minutos antes do procedimento, faz a glicose a 25% na porção anterior da língua, você tem mais analgesia. Isso pode ser feito para pequenos procedimentos como coleta de erro inato de metabolismo de triagem com o teste do pezinho, como para vacinas (por exemplo, contra hepatite B) na unidade neonatal e pequenos procedimentos desse porte. Vale lembrar que, às vezes, no nosso meio a gente tem alguma resistência por parte das mães; algumas acham que, ao puncionar o bebê no colo delas, ele vai lembrar que teve dor enquanto estava no colo e formar uma lembrança negativa. Nesse sentido, a gente deve assegurar às mães que isso não ocorre, não há evidência de lembranças negativas quando fazemos procedimentos com o pele a pele. Essa é uma estratégia recomendada com evidências importantes de que o pele a pele é eficaz para pequenos procedimentos como analgesia e mais eficaz ainda se adicionado com soluções adocicadas.

10) Gostaria que comentasse sobre o uso sedativo do fentanyl. Caso a dor seja refratária a doses altas de fentanyl, o que podemos associar? tramadol e fentanyl são equivalentes, podem ser associados?

Primeiro, acho que valem dois conceitos: a sedação é a diminuição do nível de consciência do recém-nascido, é o quanto ele fica alheio ao ambiente; a analgesia é a diminuição da dor. Então, quando a gente fala em sedativos, estamos falando em rebaixamento de nível de consciência, não necessariamente com alívio de dor. Quando a gente fala em analgésicos, estamos falando em alívio de dor com maior ou menor efeito sedativo. Os opioides são excelentes analgésicos, porém a tolerância ao efeito sedativo deles é rápida; eles são bons analgésicos, mas rapidamente o bebê retorna ao nível de consciência. Essa tolerância ao efeito sedativo é mais rápida com o fentanyl do que com a morfina. Precisamos tomar muito cuidado com o escalonamento das doses de fentanyl; há tolerância do efeito analgésico do fentanyl também e precisamos avaliar com calma para não subir muito rapidamente as doses, a não ser que os bebês mostrem sinais de que estão com dor. O que podemos fazer para tentar diminuir um pouco a necessidade de escalonamento das doses do fentanyl é associá-lo a dexmedetomidina (Precedex). Lembrando que a dexmedetomidina é um medicamento bastante caro e de uso mais específico para pós-operatórios, especialmente pós-operatórios de cirurgia cardíaca, mas ele parece diminuir um pouco a necessidade de escalonamento muito rápido das doses do opioide. Em relação ao fentanyl e ao tramadol, alerto vocês: eles agem nos mesmos receptores, não há indicação do uso conjunto de tramadol e de fentanyl; isso, na realidade, é uma iatrogenia, não deve ser feito. O fentanyl e o tramadol tem uma ação equivalente; no adulto e na criança mais velha, o tramadol causa menos depressão respiratória e menos constipação intestinal. O que faz haver menos efeitos colaterais são ativações de vias adrenérgicas descendentes, que são totalmente imaturas no período neonatal. Então, neste período, o tramadol tem o mesmo pacote de efeitos colaterais do fentanyl; não adianta dar tramadol, pensando que ele é mais seguro do que o fentanyl. Ele não é mais seguro e o fentanyl possui mais vantagens em termos de titulação de doses. O tramadol deve ter uso bastante restrito no período neonatal, ele dá depressão respiratória, leva à tolerância, pode levar à abstinência da mesma maneira que o fentanyl, e não há indicação do uso conjunto dessas medicações, pois eles agem nos mesmos receptores.

11) No seu serviço, como vocês sinalizam os recém-nascidos mais propensos à dor?

No nosso serviço, apesar da gente trabalhar com a dor desde 1993, ou seja, há muitos anos, nós temos as mesmas dificuldades que todos vocês têm em termos de incorporação por parte de toda a equipe da avaliação sistematizada de dor, apesar da nossa insistência. O que temos feito neste último ano é colar a escala N-PASS toda colorida em todos os bebês com alto risco de terem dor e que precisam da avaliação continuada da dor. Então, a gente cola em todos os pós-operatórios e prematuros que estão sendo submetidos a múltiplos procedimentos dolorosos. Isso para lembrar a equipe da obrigatoriedade da avaliação da dor de maneira continuada, conforme o nosso protocolo.

12) Ainda vejo muitas dificuldades na adesão de protocolos de controle da dor em unidades neonatais. Em sua experiência, quais estratégias poderiam ser utilizadas para aumentar essa adesão pelas equipes multiprofissionais, especialmente pelas equipes de enfermagem?

Entendo que a educação continuada é o melhor modo de adesão. A gente trabalha com equipes de enfermagem que são ótimas no sentido do carinho em relação aos recém-nascidos, mas elas vêm de uma educação de nível médio, as nossas técnicas de enfermagem não têm a educação universitária e possuem uma compreensão, se a gente não ajudar, limitada das possíveis repercussões da dor. Com uma linguagem fácil e direcionada a elas, precisamos proporcionar um treinamento continuado dessas equipes e mostrar que a dor não tratada tem impacto além da questão humanitária. Muitas das nossas enfermeiras são mulheres, mães, e sentem esses bebês como se fossem seus filhos, mas além de apelar para esse lado afetivo, devemos mostrar para elas que a dor tem repercussões importantes que podem ter impacto em sentir dor mais para frente, impacto no desenvolvimento da criança e que pode aumentar a morbidade e a mortalidade. Educando os nossos profissionais de saúde de uma maneira fácil, não com uma linguagem difícil, voltada para os períodos em que eles estão trabalhando, com materiais coloridos que chamem a atenção e passem a mensagem principal, acho que podemos melhorar a adesão das nossas equipes à avaliação e tratamento da dor.

13) Quais as evidências atuais sobre a eficácia e segurança da utilização de anestésicos tópicos em recém-nascidos?

Esse é um ponto complicado; na realidade, nossos bebês são órfãos terapêuticos. Há pouca pesquisa de segurança e eficácia de drogas, de maneira geral, de medicamentos nos recém-nascidos; os analgésicos tópicos são bons exemplos disso. Nós sabemos que analgésicos tópicos são muito pouco eficazes no período neonatal. Eles precisam de um tempo para uso e, por causa do tipo de absorção, os locais onde os utilizamos, especialmente o calcâneo, são rapidamente depurados e não contêm uma eficácia boa. Então, eles não têm sido indicados no período neonatal. Em relação a outras substâncias tópicas, o que mais temos utilizado são os botões de lidocaína, que são pré-históricos em termos de medicina, mas é o que nos resta quando vamos fazer analgesia tópica. Lembrar que todos os anestésicos tópicos podem levar à vasoconstrição e se a questão for o acesso venoso ou arterial, eles podem dificultar o acesso venoso arterial. De maneira geral, temos indicado os botões de lidocaína para punção liquorica, para drenagem torácica, para passagem de cateteres específicos, mas falta um anestésico tópico mais eficaz e mais seguro, amplamente pesquisado nessa faixa etária.

14) Em casos em que é necessária a sedação, hipertensão pulmonar grave, por exemplo, melhor fentanyl em dose mais alta ou midazolam isolado?

Essa é uma questão de difícil resposta. Recém-nascidos criticamente doentes, com hipertensão pulmonar, em geral precisam da infusão de uma dose baixa de analgésicos devido aos múltiplos procedimentos a que são submetidos. Se possível, maximizar as medidas para não estimulação sensorial da criança (diminuição de luzes, ruídos e manipulação muito racionalizada). Se possível, não usar sedativo, pois a sua associação com fentanyl aumenta a hipotensão sistêmica e pode piorar o shunt direita-esquerda. Algumas vezes, o recém-nascido é muito agitado e mesmo a adequação da ventilação, a minimização da hipóxia e da manipulação não diminuem a agitação. Nesses casos, associar baixas doses de midazolam à analgesia com fentanyl.

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